Акт обследования условий жизни и воспитания усыновленного ребенка

1. Фамилия ________________________ собственное имя ______________________________________

отчество (если таковое имеется) ___________________________________________________________

дата рождения ____________ школа ______________________ класс ____________________________

детский сад ______________________________ группа ________________________________________

дата усыновления (удочерения) ____________________________________________________________

2. Обследование проводил ________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

_______________________________________________________________________________________

и должность лица, составившего акт)

дата проведения обследования ____________________________________________________________

3. Сведения об усыновителях.

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ___________________________________

_______________________________________________________________________________________

возраст __ (количество полных лет) образование _____________________________________________

профессия ____________________ место работы ____________________________________________

______________________________________________________________________________________

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) __________________________________

_______________________________________________________________________________________

возраст __ (количество полных лет) образование _____________________________________________

профессия ____________________ место работы _____________________________________________

4. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи.

Место жительства _______________________________________________________________________

общая площадь ____________ (кв. м) жилая площадь ___________________ (кв. м)

количество жилых комнат _________

Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) _________________________________________

Проживают на правах: собственника, нанимателя, поднанимателя (нужное подчеркнуть)

Принадлежность дома, квартиры: государственный, частный (нужное подчеркнуть)

Благоустроенность жилья: благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами (нужное подчеркнуть)

Санитарно-гигиеническое состояние: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения о жилье: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Какие другие члены семьи проживают вместе:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Дата рождения	Родственные отношения

5. Условия проживания ребенка и использование денежного пособия.

Наличие у ребенка:

отдельной комнаты	да	нет
отдельной кровати	да	нет
отдельного места для игр	да	нет
отдельного места для выполнения учебных заданий	да	нет
игрушек	да	нет
книг	да	нет
режима дня	да	нет
режима питания	да	нет

Приобретение для ребенка за последний год:

одежды	да	нет
обуви	да	нет
мягкого инвентаря	да	нет
игрушек	да	нет
школьно-письменных принадлежностей	да	нет
оплата специализированных школ, кружков	да	нет
лекарства	да	нет

другие расходы _________________________________________________________________________

6. Микроклимат семьи (заполняется по результатам диагностики)

_______________________________________________________________________________________

(доверие, доброжелательность, демократизм, удовлетворенность отношениями)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

7. Характеристика семейного воспитания (представление родителей о ребенке, отношение к ребенку, тип воспитания (авторитарный, либеральный, демократический)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8. Психофизическое развитие ребенка (психическое, эмоциональное состояние, физическое развитие, соответствие развития возрастным нормам, состояние здоровья)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

9. Социальное развитие ребенка (адаптация ребенка в семье, освоение ролевой позиции члена семьи, посещение детского сада (школы), участие в работе кружков, секций и т.п., общение с ровесниками)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Трудности, с которыми усыновители столкнулись при воспитании ребенка

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

11. Оценка усыновления:

	Очень удовлетворен(а)	Удовлетворен(а)	Немного удовлетворен(а)	Затрудняюсь ответить	Немного неудовлетворен(а)	Не удовлетворен(а)	Очень не удовлетворен(а)
Мать
Отец
Ребенок

Заключение: ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(подпись лица (лиц), проводившего(их) обследование)

Форма 5

		Приложение 11 к постановлению Министерства образования Республики Беларусь 12.03.2007 № 20
	УТВЕРЖДАЮ Начальник отдела образования ___________ ___________________
	(подпись) (инициалы, фамилия)
	М.П.
	____________________
	(дата)

АКТ

обследования условий жизни родителей (единственного родителя)

Даты проведения обследования ____________________________________________________________

Обследование произведено _______________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность, место работы лиц,

_______________________________________________________________________________________

производивших обследование)

Адрес и телефон (отдела) образования _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Цель обследования ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

1. Сведения о родителях.

Мать:

фамилия ____________________________________ собственное имя ____________________________

отчество (если таковое имеется) ______________ дата рождения ________________________________

образование ________________________________ гражданство ________________________________

место работы ___________________________________________________________________________

должность _____________________________________________________________________________

доход за предшествующий календарный год составил ___________ рублей

(заполняется на основании справки о доходах).

Последнее известное место жительства _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий отсутствие матери ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Отец:

фамилия ___________________________________ собственное имя _____________________________

отчество (если таковое имеется) ____________ дата рождения __________________________________

образование _______________________________ гражданство _________________________________

место работы ___________________________________________________________________________

должность _____________________________________________________________________________

доход за предшествующий календарный год составил ___________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).

Последнее известное место жительства _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий отсутствие отца ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Родители _______________________ в браке с _________________ по ___________________________

(состоят (состояли)

Родители проживают с: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Число детей: у матери __________________________ у отца ___________________________________

совместных детей _______________________________________________________________________

Сведения о несовершеннолетних детях.

1) Фамилия ______________________________ собственное имя________________________________

отчество (если таковое имеется) _______________ дата рождения _______________________________

место жительства (нахождения) ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2) Фамилия ______________________________ собственное имя _______________________________

отчество (если таковое имеется) ____________ дата рождения __________________________________

место жительства (нахождения) ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

3) Фамилия ______________________________ собственное имя _______________________________

отчество (если таковое имеется) ___________________ дата рождения ___________________________

место жительства (нахождения) ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

4) Фамилия ______________________________ собственное имя _______________________________

отчество (если таковое имеется) ___________ дата рождения __________________________________

место жительства (нахождения) __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5) Фамилия ______________________________ собственное имя _______________________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется) _____________ дата рождения _______________________________________________________________________________________

место жительства (нахождения) ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Характеристика жилищных условий родителей (единственного родителя).

Общая площадь ________________ (кв. м), жилая площадь _____________ (кв. м)

_________________________________________ количество жилых комнат _______________________

(дом, квартира)

Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) ________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Родители проживают на правах ____________________________________________________________

(собственника, нанимателя, поднанимателя)

Принадлежность дома, квартиры __________________________________________________________

(государственный, частный)

Благоустроенность жилья _________________________________________________________________

(благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами)

Санитарно-гигиеническое состояние _______________________________________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

Дополнительные сведения о жилье и его состоянии __________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Другие члены семьи, проживающие совместно:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Дата рождения	Родственные отношения

3. Причины, по которым ребенок (дети) находится (находятся) в социально

опасном положении _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

4. Оценка семьи (характеристика семьи в настоящее время, личностные

качества супругов, интересы, занятия в свободное время, взаимоотношения

между членами семьи, стиль общения в семье, уровень заботы о детях) __________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Способность и готовность родителей (единственного родителя) обеспечить

основные жизненные потребности ребенка (детей) и уход за ним (ними)

(безопасность, интеллектуальное развитие, образование и воспитание, а также

обеспечение пищей, жильем, одеждой, получение ребенком необходимой

медицинской помощи, создание безопасных санитарно-гигиенических условий

жизни)_________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

6. Исполняют ли родители (единственный родитель) обязанности по содержанию ребенка (детей) в полном объеме:

мать ___________________________________________________________________________________

отец ___________________________________________________________________________________

7. Характеристика и стабильность связей между родителями (единственным родителем) и детьми:

мать ___________________________________________________________________________________

отец ____________________________________________________________________________________

8. Наличие рисков для ребенка (детей) при совместном проживании с

родителями __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9. Основания для ______________________________________________________________________

(утраты, сохранения, предоставления)

статуса детей, оставшихся без попечения родителей, и государственного

обеспечения ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Заключение: _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________		________________________
(подпись)		(инициалы, фамилия)
_______________________		________________________

"__" _______________ 20__ г.

Форма 6

С учетом изменений, внесенных постановлением Министерства образования Республики Беларусь от 25.07.20011№ 117

Приложение 2 к Инструкции о порядке выявления несовершеннолетних, нуждающихся в государственной защите

	УТВЕРЖДАЮ Директор _________________________
	(инициалы, фамилия)
	__________________________________
	(дата)

АКТ

обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

1. Дата обследования _______________________________________________________________________________________

2. Фамилия, собственное имя, отчество(если таковое имеется) несовершеннолетнего _______________________________________________________________________________________

3. Возраст, год рождения, место рождения___________________________________________________

4. Адрес, телефон:_______________________________________________________________________

(указать постоянное место жительства)

5. Сведения о родителях (имеет одного (обоих) из родителей, место жительства родителей, возраст, занимаемая должность или занятие, место работы, стаж работы, доходы, состоят ли в браке) _______________________________________________________________________________________

(доходы указываются в рублях за предшествующий месяц

_______________________________________________________________________________________

на основании справки с места работы)

6. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании

несовершеннолетнего _______________________________________________________________________________________

7. Состав семьи (фамилия, имя, отчество, родственные отношения, возраст,

занятость и др.) _________________________________________________________________________

8. Сведения о несовершеннолетнем:

а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее

базовое образование) ____________________________________________________________________

б) успеваемость _________________________________________________________________________

в) занятость в свободное время _______________________________________________________________________________________

г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего ____________________________________

_______________________________________________________________________________________

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья,

имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.)

_______________________________________________________________________________________

ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее) _________________________________________

_______________________________________________________________________________________

9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи

_______________________________________________________________________________________

10. На несовершеннолетнего выплачивается пенсия __________________________________________

пособие __________________________ алименты ____________________________________________

получает заработную плату _______________________________________________________________

(указываются в рублях за предшествующий месяц на основании

информации, полученной

_______________________________________________________________________________________

из комитета (управления, отдела) по труду, занятости и

социальной защите и других организаций)

11. Кто является нанимателем данного жилого помещения (собственником либо

членом организации граждан застройщиков) ________________________________________________

(указывается на основании информации

_______________________________________________________________________________________

жилищно-эксплуатационной службы (товарищества собственников)

12. Проживают в данном жилом помещении _________________________________________________

13. Общая площадь жилого помещения и вид благоустройства (водопровод,

канализация, газ и др.) ___________________________________________________________________

14. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (материальной,

педагогической, психологической, правовой и др.) ___________________________________________

________________________________________________________________________________________

15. Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи

несовершеннолетнему ___________________________________________________________________

________________________

________________________

Должность, подпись И.О.Фамилия

Форма 7

Приложение 5 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 13.03.2012 № 38