Акт обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)

от ___ ______________ 20__ г.

Обследование проведено комиссией в составе: _______________________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя,

_______________________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется), должность, место работы лиц, проводивших обследование)

_______________________________________________________________________________________

Цель обследования (нужное подчеркнуть): установление факта совместного, раздельного ведения хозяйства; наличия трудной жизненной ситуации; другая

_______________________________________________________________________________________

(указать иную цель обследования)

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата, месяц, год рождения заявителя:

_______________________________________________________________________________________

Обследование проведено по адресу: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Заявитель по данному адресу (нужное подчеркнуть): зарегистрирован (постоянно, временно), не имеет регистрации.

Установлено, что совместно с заявителем по данному адресу проживают:

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина	Дата, месяц, год рождения гражданина*	Родственные отношения с заявителем*	Место работы (учебы)*	По данному адресу указанное лицо зарегистрировано (постоянно, временно), не имеет регистрации (нужное указать)*

*В обязательном порядке заполняется в случае расхождения со сведениями, указанными заявителем в заявлении на предоставление государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий.

Численность совместно проживающих на дату проведения обследования по данному адресу, человек _______________________________________________________________

Со слов заявителя, он (она) ведет совместное хозяйство с:

_______________________________________________________________________________________

(указать фамилии, собственные имена, отчества (если таковые имеются) граждан)

_______________________________________________________________________________________

В ходе обследования выявлены следующие факты, свидетельствующие о совместном, раздельном ведении хозяйства заявителя и

_______________________________________________________________________________________

(указать фамилии,

_______________________________________________________________________________________

собственные имена, отчества (если таковые имеются) граждан)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(перечислить факты)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

В ходе обследования выявлены следующие факты, свидетельствующие о наличии, отсутствии трудной жизненной ситуации:

_______________________________________________________________________________________

(перечислить факты)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Другие выявленные в ходе обследования факты: _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Имеется ли у семьи (заявителя) задолженность по оплате жилищно-коммунальных услуг

_______________________________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) родственников (иных лиц), обязанных по закону заботиться и оказывать помощь заявителю (членам его семьи), в том числе проживающих отдельно:

_______________________________________________________________________________________

(указать фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

_______________________________________________________________________________________

родственные отношения, место проживания)

Получает (уплачивает) заявитель (член его семьи) алименты ___________________________________

(на детей, на содержание

_______________________________________________________________________________________

нетрудоспособных родителей и других лиц)

Жилищные условия (нужное подчеркнуть): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие.

Проживает в (нужное подчеркнуть или указать): жилом помещении частного жилищного фонда, государственного жилищного фонда, специального служебного жилищного фонда, доме (деревянном, кирпичном, блочном), квартире, общежитии, другое ___________________ общая площадь _________ кв. метров, жилая площадь ______ кв. метров, количество жилых комнат _______ отопление (печное, паровое, центральное); водоснабжение (водопровод, холодная (горячая) вода) _____________ коммунальные удобства __________

Условия для детей (нужное подчеркнуть или указать): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие (отдельная комната, детский уголок, отдельная постель, письменный стол, шкаф для одежды, библиотека), иные

_______________________________________________________________________________________

Сдают ли члены семьи (заявитель) по договору найма жилое помещение частного жилищного фонда или договору поднайма жилое помещение государственного жилищного фонда

_______________________________________________________________________________________

Сведения об имуществе (нужное подчеркнуть или указать): гараж, иные строения ________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке (нужное подчеркнуть или указать): не обрабатывается, обрабатывается, иные сведения ______________________________

Наличие подсобного хозяйства (нужное подчеркнуть или указать): крупный рогатый скот, лошадь, свинья, овца, коза, кролик, птица

_______________________________________________________________________________________

(количество)

_______________________________________________________________________________________

иное ___________________________________________________________________________________

Сведения о транспортных средствах (нужное указать): ________________________________________

(марка автомобиля

_______________________________________________________________________________________

или иного транспортного средства, год выпуска, год приобретения, иные сведения)

Дополнительные сведения: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Заключение лиц, проводивших обследование: _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших обследование (не менее трех):

________________________			_________________________
(подпись)			(инициалы, фамилия)
________________________			_________________________
________________________			_________________________
Заявитель __________________				_________________________
(подпись)				(инициалы, фамилия)

Дата составления акта __ ____________ 20__ г.

Форма 8

Утверждаю

Директор ГУО

_________ (ФИО

«___» ____________ 20 __

АКТ Дата Место составления Об обследовании условий жизни и воспитания несовершеннолетнего (об изучении условий проживания и воспитания несовершеннолетнего об изучении ситуации в семье, о выяснении причины пропусков занятий в школе и т.п.)

Комиссией в составе (не менее 3человек) классного руководителя_____, педагога социального______ , ________ ______ посещена семья ______ проживающая по адресу:

Цель обследования:

В ходе обследования жилищно-бытовых условий установлено следующее.

В квартире зарегистрированы и проживают:

Мать - ФИО , дата рождения______, место работы______, должность________. (не работает - находится в МЛС, на лечении в ЛТП, инвалид гр., состоит на учете в центре занятости, если находится в декретном отпуске, указать последнее место работы)

Отец - ФИО ________ , дата рождения________, место работы _____, должность______.Если семья неполная (один из родителей отсутствует), указать причину ( в разводе, вдова, справка ф-2)

Дочь - ФИО , дата рождения______, ученица ___ класса ГУО «СШ № __

Сын - ФИО______, дата рождения_____, воспитанник ГУДО «Ясли-сад № ___

- Указать других членов семьи, проживающих совместно (бабушка, дедушка, тетя и др., членов семьи, имеющих серьезные заболевания (инвалидность и т.п.)

Другие лица, зарегистрированные, но не проживающие в данном жилом помещении.

ФИО ________, дата рождения________, степень родства по отношению к ребенку, место работы _____, адрес проживания.

Другие лица, проживающие в данном жилом помещении, но не зарегистрированные:

ФИО ________, дата рождения________, родственные отношения по отношению к ребенку (если имеются), место работы _____, адрес проживания.

На момент посещения находились дома ______. В ходе беседы с ________ установлено … (В случае присутствия в доме посторонних лиц следует писать «из беседы с Ф.И.О установлено….»)

Сведения о занимаемом жилом помещении (общая, жилая площадь, количество комнат); принадлежность жилья (государственное, ведомственное, кооперативное, частное); собственник (наниматель) жилья; степень благоустройства (без удобств, с частичными удобствами, имеется водопровод, отсутствует канализация, печное отопление и т.п.)

Оценка санитарно-гигиенического состояния жилого помещения (наличие существенных проблем (трещины в стенах, разбитые окна, плесень на стенах), степень порядка/беспорядка (захламленные помещении, остатки, пищи, грязная посуда, пыль, грязь, тараканы и другие насекомые, паразиты, неприятные запахи, и пр.) Указать: требуется ли ремонт в жилом помещении, расширение жилплощади.

Наличие условий, необходимых для воспитания ребенка (оборудованное место для сна, для приготовления уроков, для игр); наличие школьных принадлежностей, детских книг, игр, соответствующих возрасту и др.; запас продуктов питания, наличие приготовленных блюд (попросить хозяев самим открыть холодильник и показать наличие продуктов); обеспеченность ребёнка предметами первой необходимости (одежда, обувь по сезону, гигиенические средства по уходу)

Способность родителей обеспечить основные жизненные потребности ребенка, обеспечить надзор за ним, защитить его права и законные интересы (кто осуществляет уход за несовершеннолетним, семейная атмосфера, характер взаимоотношений между членами семьи)

Доход семьи (заработной плата, пособия, пенсии и др.) Испытывает ли семья финансовые трудности (носят ли они систематический характер, есть ли сопутствующие факторы - безработица, задолженности по счетам, отсутствие света, газа за неуплату и др.) Обращалась ли семья за материальной помощью. Ведение хозяйства совместно/раздельное

Примечание: Не рекомендуется интересоваться суммой доходов. (Следует писать: доход семьи состоит из заработной платы обоих родителей и т.п.)

Заключение комиссии:

Обстановка в семье (стабильная/ нестабильная); взаимоотношения между членами семьи (доброжелательные/ напряженные/агрессивные/ дружеские и др.); санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения удовлетворительное/неудовлетворительное);условия проживания и воспитания ребёнка (благоприятные/ неблагоприятные), наличие у ребёнка условий для полноценного воспитания, развития, обучения (для несовершеннолетнего созданы/не созданы, минимальные условия для проживания и организации учебной деятельности), родители / не уделяют внимания детям, выполняют/ не выполняют обязанности по воспитанию, содержанию и развитию несовершеннолетнего; семья несовершеннолетнего ­относится к категории «малообеспеченная», нуждается в оказании материальной помощи; необходим систематический контроль за условиями проживания и воспитания учащегося со стороны учреждения образования; необходимо проведение социального расследования ситуации, сложившейся в семье

Рекомендовано:

Указать меры по устранению проблем: рекомендовать трудоустроиться, приобрести все необходимое, чего нет у ребёнка, обратиться к специалистам учреждения образования за помощью при наличии трудностей в воспитании ребенка и др.).

Члены комиссии:

Должность Подпись И.О.Фамилия

Примечание:

В соответствии со ст.29 Конституции Республики Беларусь «Неприкосновенность жилища и иных владений граждан гарантируется. Никто не имеет права без законного основания войти в жилище и иное законное владение против его воли») Не рекомендуется проводить обследование жилищно-бытовых условий в отсутствие родителей (в случаях, когда несовершеннолетние находятся по месту жительства одни).