2.1 Генные болезни

Всего к настоящему времени известно более 4 500 генных мутаций, получивших статус заболеваний. Поражает разнообразие фенотипических проявлений генных заболеваний: пигментная ксеродерма, слепота, глухота, немота, синдром Марфана, полидактилия, синдактилия, хорея Гентингтона, подагра, атаксия Фрейдриха, мигрень у женщин, шерстистость волос, белая прядь волос, белопегость, фенилкетонурия, фруктозурия, инволюционная меланхолия, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера, эпилепсия, циклопизм, некоторые виды шизофрений, маниакально-депрессивных психозов и многие другие.

В настоящее время известно несколько сот наследственных болезней, сопровождающихся интеллектуальным дефектом. Кроме того, ежегодно описывается более десяти новых форм генетических заболеваний, сочетающихся с умственной отсталостью.

В частности к заболеваниям, сопровождающимся нарушением интеллекта, относят группа наследственных гемоглобинопатий.

Нарушения функции гемоглобина, возникающие в результате разнообразных мутаций, ведут к появлению большого количества наследственных заболеваний (гемоглобинопатий), которые можно условно разделить на 4 группы:

1. Гемолитические анемии. Проявляются в распаде эритроцитов, зависящем от неустойчивости гемоглобина (описано около 100 вариантов).

2. Метгемоглобинемии; обусловлены ускоренным окислением двухвалентного железа до трёхвалентного (5 вариантов).

3. Эритроцитоз. Заключается в образовании большого количества эритроцитов (таких мутаций известно около 30).

4. Серповидно-клеточная анемия. Заключается в замене гемоглобина HbA на HbS, который отличается растворимостью и кристаллизацией в условиях гипоксии, что приводит к изменению формы эритроцитов и проявляется фенотипическим многообразием симптомов (слабость, чувство усталости, плохое физическое развитие, «башенный череп», нарушение умственной деятельности, сердечная недостаточность, склонность к пневмониям, ревматизму, почечной недостаточности.

Все заболевания, связанные с наследственными дефектами по гемоглобину, в той или иной степени сопровождаются нарушениями умственной деятельности, связанной с нарушениями развития голвоного мозга вследствие его гипоксии.

Также известно более 80 заболеваний обмена веществ, которые передаются при помощи генов. Среди них различают 7 групп наследственных энзимопатий (ферментопатий). В основе этих заболеваний лежат либо изменения активности фермента, либо снижение интенсивности его синтеза. В зависимости от характера нарушения обмена веществ в клетках среди энзимопатий различают следующие формы:

1. Наследственные дефекты обмена углеводов (галактоземия – нарушение метаболизма молочного сахара – лактозы; мукополисахаридозы – нарушения расщепления полисахаридов).

2. наследственные дефекты обмена липидов и липопротеинов (сфинголипидозы – нарушение расщепления структурных липидов; нарушения обмена липидов плазмы крови, сопровождающиеся увеличением или снижением в крови холестерина, лецитина).

3. Наследственные дефекты обмена аминокислот (фенилкетонурия – нарушение обмена фенилаланина; тирозиноз – нарушение обмена тирозина; альбинизм – нарушение синтеза пигмента меланина из тирозина и др.).

4. Наследственные дефекты обмена витаминов (гомоцистонурия – развивается как результат генетического дефекта кофермента витаминов В₆ и В₁₂ , наследуется по аутосомно-рецессивному типу).

5. Наследственные дефекты обмена пуриновых и пиримидиновых оснований (синдром Леша-Найяна, связанный с недостаточностью фермента, который катализирует превращение свободных пуриновых оснований в нуклеотиды, наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу).

6. Наследственные дефекты биосинтеза гормонов (адреногенитальный синдром, связанный с мутациями генов, которые контролируют синтез андрогенов; тестикулярная феминизация, при которой не образуются рецепторы андрогенов).

7. Наследственные дефекты ферментов эритроцитов или гемоглобинопатии (эритроцитозы, серповидно-клеточная анемия, гемолитические анемии и метгемоглобинемии, талассемии).

Практически все энзимопатии приводят к серьёзному нарушению умственного развития человека.

Существует большая группа наследственных заболеваний с невыясненным первичным биохимическим дефектом. К этой группе относится большинство моногенных наследственных болезней. Наиболее распространёнными из них являются муковисцидозы, ахондроплазии и мышечные дистрофии. Интеллектуальное развитие таких детей не страдает .

Ахондроплазия, брадидактилия, мышечные дистрофии, миопатии, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, спинальная мышечная атрофия и другие заболевания опорно-двигательного аппарата, как правило, нарушениями интеллекта не сопровождаются. Снижение интеллекта таких больных может носить только вторичный характер, связанный с тем, что умственным развитием больного ребёнка никто не занимается.

Истинная (первичная), наследственно обусловленная, микроцефалия встречается довольно редко. Помимо малых размеров черепа, существуют диспропорция между небольшим черепом и нормальным ростом, резкое недоразвитие мозговой части черепа по сравнению с лицевой, низкий покатый лоб, чрезмерное развитие надбровных дуг, вытянутая форма головы. Интелектуальная недостаточность обычно соответствует идиотии или глубокой имбецльности. Несмотря на значительное слабоумие, отмечаются эмоциональная живость, повышенная подражательность и внушаемость. Микроцефалы эмоционально неустойчивы и подвержены аффекту гнева.

Синдром Рада – редкая аномалия, сочетание ихтиоза с олигофренией. Наследуется по рецессивному типу. Кожа покрыта легко отходящими сухими чешуйками, напоминающими рыбью чешую. При тяжёлых формах ихтиоза дети быстро умирают. Психическое недоразвитие часто сопровождается судорожными припадками. Существуют формы ихтиоза без слабоумия и других психических расстройств.

Многие наследственные заболевания обмена аминокислот проявляются на первом-втором году жизни в виде отставания психомоторного развития в сочетании с кожными нарушениями и часто судорожным синдромом. Эти нарушения прогрессируют. Темп течения заболевания зависит от вида биохимического дефекта и времени начала лечения. В настоящее время разработаны эффективные методы лечения многих из этих заболеваний. К Этим заболеваниям относится прежде всего фенилкетонурия – ФКУ.

Фенилкетонурия или болезнь Феллинга (ФКУ) — генная болезнь, обусловленная нарушением обмена фенилаланина; проявляется отставанием в физическом развитии и прогрессирующим слабоумием (92 % случаев), расстройствами движений и мышечного тонуса. Средняя частота встречаемости патологии по результатам массовых обследований новорожденных составляет 1:10000; мальчики и девочки болеют одинаково часто, однако мальчики чаще погибают на 1-м году жизни. ФКУ встречается у 1 % умственно отсталых лиц.

Фенилкетонурия впервые описана A. Folling в 1934г. Позднее был установлен генетически детерминированный дефект фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, который катализирует реакцию гидроксилирования L-фенилаланина в тирозин. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Фенилаланин является незаменимой аминокислотой для построения белковой молекулы и, кроме того, служит предшественником гормонов щитовидной железы (в частности, тироксина), адреналина и меланина. Метаболический блок при отсутствии фенилаланин-4-гидроксилазы приводит к накоплению поступающего с пищей фенилаланина во всех жидких средах организма; в сыворотке крови его концентрация достигает 0,15 – 0,2 г/л (при норме 0,01 – 0,02 г/л).

Последствиями энзиматического дефекта являются также активация вспомогательных путей распада фенилаланина и накопление в тканях токсических продуктов его обмена (фенилпировиноградной, фенилмолочной и других кетоновых кислот), повышение экскреции последних с мочой: вторичные нарушения обмена тирозина и триптофана: пониженное образование нейромедиаторов головного мозга (сератонина и дофамина), обусловливающее запуск патогенетического механизма задержки умственного развития и прогрессирующего слабоумия; нарушения аминокислотного равновесия организма как в жидкостных его средах, так и клетках.

Клиническая картина ФКУ вариабельна, однако в первые месяцы жизни дети в большинстве случаев выглядят совершенно здоровыми, хорошо прибавляют в весе. Лишь некоторые из них с первых дней после рождения вялы, сонливы, реже беспокойны, не фиксируют взгляд на предметах, не поворачиваются к источнику звука, поздно начинают гулить. Обычно ранними симптомами болезни являются запах плесени, исходящий от мочи и кожи ребенка, рвота, трудности вскармливания (часто в сочетании с пилоростенозом), а также повышенная возбудимость и двигательная гиперактивность, отставание в физическом развитии, отчетливо проявляющееся во втором полугодии жизни. В это время отмечается прогрессирование основного признака фенилкетонурии – задержка психического развития (фенилпировиноградная олигофрения); позднее присоединяются пирамидные знаки, атаксии, гиперкинезы. Значительно задерживается формирование моторных функций, примерно у четверти больных ФКУ развиваются судороги.

Дети, как правило, белокурые с голубыми глазами, светлой кожей, которая чувствительна к травматизации, у них часты проявления экземы, дерматита; имеются папулезные высыпания. Телосложение диспластическое, нередко выявляются пороки сердца, уменьшение размеров черепа, гипогенитализм и нанизм, вегетативные дисфункции, расстройства координации движений, нарушения походки, поведения.

Диагноз основывается на обнаружении в сыворотке крови новорожденного повышенной концентрации фенилаланина с помощью микробиологического теста Гатри и его аналогов. Для выявления в моче фенилпировиноградной кислоты и других кетоновых кислот, появляющихся к концу 1-й недели жизни, используют пробу Феллинга с 5 – 10 % раствором FeCI₃ или применяют индикаторные бумажки «Фенистикс», «Биофан» и другие.

Проба считается положительной при появлении сине-зеленого окрашивания. Нарушения обмена биоптерина диагностируют по обнаружению повышенного содержания фенилаланина в крови в сочетании с низким количеством продуктов обмена нейротрансмиттеров (гомованилиновой, ванилилминальной, оксииндолилуксусной и других кислот) в моче.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами нарушений аминокислотного обмена, последствиями родовой травмы новорожденных, а также внутриутробными и перинатальными инфекциями.

Основа лечения — диета с резким ограничением содержания фенилаланина, который в больших количествах содержится в продуктах животного происхождения, в том числе в молоке. Больным детям назначают белковые гидролизаты типа лофеналака, цимограна и др., широко используют овощные и фруктовые соки и пюре. Своевременное назначение патогенетически обоснованной терапии служит мерой профилактики тяжелых церебральных повреждений, предупреждает также нарушения структуры и функции печени, создавая тем самым благоприятные условия для развития детей с этой патологией.

Прогноз ФКУ при ранней диагностике и своевременной диетической коррекции в основном благоприятный, однако, в ряде случаев из-за возможных дефектов в физическом развитии, замедленном становлении речи наблюдаются трудности в обучении даже при достаточно высоком интеллекте.

Профилактика заключается в массовом скринирующем обследовании всех новорожденных и детей грудного возраста с целью выявления повышенного содержания в крови фенилаланина. Женщины с ФКУ, успешно леченные с помощью диеты, должны вновь вернуться к ней перед зачатием и во время беременности в связи с опасностью, угрожающей даже генетически нормальному плоду в случае повышения уровня фенилаланина и его метаболитов.

Гистидинемия – наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена аминокислоты гистидина. Харктерным признаком является наличие сложного дефекта: сочетание умственной отсталости с тяжёлым недоразвитием речи – моторной алалией, нарушениями поведения, двигательными расстройствами в виде недостаточности равновесия и координации движений. При ятжёлых формах заболевания наблюдаются также судорожные припадки, частыми являются и дефекты слуха. Эти дети обычно светловолосые, голубоглазые. Практика показывает, что ранняя задержка психомоторного развития у этих детей в сочетании с двигательными нарушениями часто приводит к ошибочному диагнозу ДЦП.

Гомоцистенурия связана с нарушением обмена метионина, наследуется по рецессивному типу, сопровождается задержкой психомоторного развития, судорогами, мышечной слабостью или спастичностью. Типичны глазные симптомы (эктопия хрусталика, катаракта, дегенерация сетчатки и др.), покраснение кожи в области скуловых дуг.

Галактоземия, фруктозурия и сукрозурия относятся к энзимопатиям углеводного обмена, наследуются по рецессивному типу. Клиническая картина: с младенчества – поносы, гипотрофия и другие тяжёлые соматические расстройства, приводящие в большинстве случаев к смерти. Психическое недоразвитие выражено сильно, сопровождается значительной вялостью, иногда судорожными припадками.

Так, галактоземия, описанная в 1908 г., встречается с частотой 1 : 20000 – 1 : 120000 новорождённых. По частоте наследственных нарушений обмена веществ галактоземия занимает второе место после ФКУ. Заболевание проявляется вскоре после рождения ребёнка отказом от пищи, поносом, рвотой, падением массы тела, желтухой, затем увеличением печени и селезёнки, поражением почек, водянкой живота. Возрастает внутричерепное давление и повышается риск сепсиса. С течением времени развивается катаракта. Выживший ребёнок – умственно отсталый, с нарушением зрительно-пространственных представлений, недоразвитием речи, расстройством поведения, тревогой, робостью и трудностями в общении.

Причина галактоземии – дефицит фермента галактозо-1-фосфат-уридил-трансферазы. В результате галактоза (молочный сахар) не усваивается, а промежуточный продукт обмена галактозо-1-фосфат, являющийся токсическим веществом, накапливается и повреждает ЦНС и другие органы и системы.

При наследственных нарушениях жирового обмена умственная отсталость часто сочетается с двигательными и сенсорными дефектами, судорожными припадками, нарушениями поведения. Одним из тяжёлых заболеваний из этой группы является амавротическая идиотия, или болезнь Тея-Сакса. Заболевания проявляется впервые в возрасте 4 – 6 месяцев и характеризуется нарастающим слабоумием, прогрессирующим снижением зрения, судорогами, парезами и параличами.

Синдром Барде – Биля был впервые описан в 1866г. Для синдрома характерны следующие признаки: ожирение, недоразвитость половой системы, умственная отсталость, различные аномалии черепа, полидактилия, нарушение зрения, тугоухость или полная глухота, низкий рост. Однако все эти признаки одновременно встречаются не так часто – менее чем в половине случаев, чаще как неполные формы синдрома.

Во внешнем облике больных характерно обильное отложение жира на лице (вид «полной луны»), на груди, на животе, ягодицах и бёдрах. Ожирение может достигать большой степени. Обязательным признаком является проявления гипогенитализма: половые органы и вторичные половые признаки развиваются со значительным отставанием.

Умственная отсталость различной степени выраженности с возраста 8 – 10 лет медленно прогрессирует. В структуре интеллектуального дефекта постоянно отмечается расстройство настроения, слабость побуждения, нарушение влечения. В первые годы жизни отставание психического развития проявляется не резко: преобладает значительная задержка в развитии речи. На последующих возрастных этапах интеллектуальный дефект становится всё более очевидным. Могут наблюдаться параличи нижних конечностей. В ряде случаев наблюдаются нарушения со стороны почек. Характерны аномалии со стороны ССС: не заращение межпредсердной перегородки, не заращение артериального протока.

Синдром Барде-Бидля рассматривается в структуре наследственных болезней обмена липидов. Этот синдром – менделирующее заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Существует много и других форм умственной отсталости, связанной с наследственными нарушениями обмена. Так, при нарушениях обмена внутриклеточных ферментов в клетках накапливаются токсические продукты, которые и являются причиной особой группы заболеваний – болезней накопления. Клинические проявления этих заболеваний включают сочетание прогрессирующей умственной отсталости с дефектами зрения, опорно-двигательного аппарата и с различными нарушениями со стороны внутренних органов. К этим заболеваниям относятся различные формы мукополисахаридозов.

Синдром Гурлера (мукополисахаридоз 1-го типа, гаргоилизм, множественный дизостоз) – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание обмена углеводов; встречается с частотой 1 : 40 000. При этом заболевании больные имеют лицо, напоминающее гаргол, отпугивающих нечистую силу в готических храмах.

Заболевание проявляется уже на первом году жизни. Характерен внешний вид больных – увеличенная голова, выдающиеся лобные бугры, почти отсутствующая шея и маленький рост. Типична форма лица с запавшей переносицей, густыми бровями, вывернутыми ноздрями, толстыми губами, большим языком, не помещающимся во рту, и низко посаженными ушами. Грудная клетка укорочена, часто отмечается кифоз в грудном нижнем или верхнем поясничном отделе позвоночника. Ограничена или невозможна подвижность в суставах. Живот большой, увеличена печень и селезёнка. Часто имеется пупочная грыжа. Помутнение роговицы может привести к слепоте. У части больных снижен слух. Нарушено строение и функции сердца. Нередко развивается лёгочно-сердечная недостаточность. Больные, будучи чувствительны к инфекциям, болеют пневмонией, воспалением мочевыводящих путей.

Умственная отсталость заметна уже в раннем возрасте. В последующем интеллектуальный дефект усугубляется, затем происходит потеря приобретённых навыков, речи. Смерть обычно наступает в возрасте 10 – 12 лет. Симптоматика гаргоилизма связана с отложениеми мукополисахаридов в соединительной ткани печени, селезёнке и других тканях. Накопление мукополисахаридов в хрящах нарушает рост костей и деформирует их. В головном мозге откладываются ганглиозиды, разрушающие его, что приводит в конечном итоге к распаду психических функций.

Синдром Вильямса (синдром «лицо эльфа») – аутосомно-доминантное заболевание; описано в 1952г. у детей с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови. Частота синдрома 1 : 25000. Поражаются оба пола. Наиболее типично – своеобразное «лицо эльфа»: опущенные щёки, большой рот с полными губами, уменьшенный подбородок, широким и сдавленным в висках лбом, нос с закруглённым тупым концом, косоглазие, голубые глаза, звёздчатые радужки, синеватые склеры.

Особенности строения тела: длинная шея, узкая грудная клетка, низкая талия, Х-образные ноги. Часто имеются пороки сердца, сосудов, почек, паховые и пупочные грыжи. Выявляются нарушения кальциевого обмена, расстройство функции щитовидной железы.

Умственная отсталость обнаруживается во всех случаях. В первую очередь страдает целенаправленная деятельность. Вербально-логическое, абстрактное мышление практически отсутствует. Словоохотливость, сочетающаяся с неплохим лексиконом, представляет собой лишь набор готовых штампов. Тонкая моторика развита плохо. У 50 % детей наблюдаются разнообразные неврозоподобные расстройства: энурез, рвота, головная боль. У части детей – гиперактивность, тревога, страх. Отмечаются следующие особенности личности: доверчивость, эмоциональность, стремление к общению, доброжелательность, послушание. В раннем возрасте отмечается выраженное отставание темпа речевого развития. Первые слова появляются к 2.5 – 3 годам, а фразовая речь – к 4 – 5 годам.

Синдром Рубинштейна-Терби – описан в 1963г., встречается с частотой 1 : 30000. К характерным особенностям внешнего вида больного относятся: маленький рост, микроцефалия, короткие и широкие большие пальцы кисти и стопы, своеобразное лицо с длинным загнутым носом, широкая переносица, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, недоразвитие верхней челюсти, высокое нёбо, низкая линия роста волос на лбу. Часто на стопах и реже на кистях появляются дополнительные пальцы и их сращение. Возможны косолапость, врождённый вывих бедра. Нередки изменения на коже: сосудистые опухоли на лбу, спине, затылке, необычно развитая волосистость, особенно на спине и конечностях, тёмные пигментные пятна. У 25 % больных имеются пороки внутренних органов (сердца, мочеполовой системы), а также появляются припадки.

Для этого синдрома характерна тяжёлая умственная отсталость. Невербальный интеллект выше вербального, концентрация внимания плохая, чрезмерна отвлекаемость. Дети с трудом овладевают речью, у них преобладает эйфорическое настроение. Они общительны, любят слушать музыку. Иногда появляется агрессивность и аффективные вспышки.

Синдром Корнелии де Ланге описан в 1933г., его популяционная частота – 1 : 10 000 – 1 : 30 000. Для синдрома характерны микроцефалия, маленькие кисти и стопы, аномалии конечностей и суставов, низкий рост, малая масса тела, своеобразное лицо со сросшимися бровями, длинными ресницами, короткий нос с развёрнутыми вперёд ноздрями и вдавленной переносицей, большое расстояние между носом и верхней губой, тонкие губы. Часты пороки внутренних органов. Отмечается выраженная волосистость, особенно на спине.

Тяжёлая степень умственной отсталости наблюдается у 80 % больных. Резкое отставание речевого развития отмечается у всех. Нарушения поведения в виде аффективной возбудимости, двигательной расторможенности, склонности к истероформным реакциям.

Шизофрения (в переводе с греч. – «раскол рассудка», термин введён в 1908г. швейцарским психиатром Э. Блейлером) – аутосомно-доминантное заболевание. Риск рождения больного ребёнка в обычной семье колеблется от 0.5 до 1 %, в семье с одним больным родителем – 15 – 24 %, когда оба родителя больны – 40 – 70 %, у однояйцовых близнецов – 85 %. В развитии шизофрении, кроме наследственности, существенную роль играет и среда. Однако, до сих пор не ясна передача этого заболевания. Существует 2 гипотезы: полигенная теория и гипотеза единственного доминантного гена с неполной пенетрантностью.

Из 4 гетерозигот Аа только один имеет психоз (пенетрантность – 25 %). У шизофреников снижена плодовитость, что способствует постоянной элиминации этого гена. Такая гетерозигота имеет селективные преимущества перед аа (норма) и АА (болезнь): резистентность к инфекциям, ряду лекарств, хирургическому и раневому шоку, к высоким дозам гистамина, инсулина, тироксина, атропина, к боли, аллергическим артритам. Считается, что скрытые носители (Аа) также обладают сходными селективными преимуществами и повышенной (до 140 %) репродуктивностью.

Согласно полигенной гипотезе различные гены в разной степени вносят вклад, суммируются в системе; заболевание не относится ни к доминантным, ни к рецессивным. Если генов больше, чем 2 – 3, то фенотипический эффект может быть. Также большое число различных генных комбинаций может привести к одному общему результату.

Ввиду отсутствия биологического маркёра диагноз шизофрении основывается на обследовании психического состояния и наблюдениях за поведением больного. Нет ни одного признака или симптома, который был бы специфичен именно для шизофрении. Схожие симптомы могут наблюдаться при многих неврологических и психических расстройствах таких, как эпилепсия (особенно височная), опухоли (особенно лобных и лимбических отделов) и травмы головного мозга, инфекции, поражающие ЦНС (малярия, нейросифилис, герпетический энцефалит) инсульт, другие заболевания ЦНС (лейкодистрофия, болезнь Гентингтона, болезнь вильсона, системная красная волчанка и т. п.), психозы, обусловленные приёмом лекартсвенных или наркотических препаратов (амфетамины, ЛСД, фенциклидин), острые транзиторные психотические расстройства, аффективные расстройства и бредовые расстройства.

Клиническая картина шизофрении варьирует в широких пределах, однако практически во всех случаях могут наблюдаться некоторые из следующих симптомов:

– расстройство мышления; обычно распознаётся в устной и письменной речи больного, проявляясь, например, в форме разрыхления ассоциаций, соскальзывания, в бедности речи, употреблении непонятных выражений.

– бредовые идеи или ложные убеждения, основанные на неверных выводах о действительности и не согласующиеся с представлениями, приемлемыми для социокультурного окружения пациента. Во многих случаях могут наблюдаться идеи отношения, воздействия, преследования.

– галлюцинации или сенсорные нарушения при отсутствии внешнего раздражителя. Наиболее типичны слуховые галлюцинации и причудливые соматические ощущения.

– нарушения аффекта – снижение интенсивности эмоций или лабильность аффекта, а также неадекватность эмоциональных реакций, или их неконгруэнтность – несоответствие контексту разговора, обстоятельствам.

– психомотрные расстройства в виде причудливых поз, сохраняемых в течение длительного времени, повторяющихся нецеленаправленных движений, интенсивной неконтролируемой двигательной активности или редукции спонтанных движений при явно недостаточном осознании окружающей действительности.

Общепринято различать четыре формы шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую. Эти формы часто смешиваются и переходят одна в другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из них доминирует. При простой шизофрении отмечается нарастающее безразличие к своей судьбе и судьбе близких людей, апатия по отношению к радостным и печальным событиям, понижение настроения, вплоть до угрюмости и раздражительности.

Гебефреническая (греч. Hebes – пренебрежительное определение молодого человека) форма шизофрении является противоположностью простой формы, при которой отмечаются сверхинициативность и сверхподвижность, напоминающие дурашливость маленьких детей, монотонно повторяющиеся одни и те же выходки, гримасы, жесты. Этот персеверационный ритм не связан с тем, что делается вокруг. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, «заговаривается», темп его мышления настолько высок, что возникает ощущение хаоса. Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника абстрактны и оторваны от жизни.

При кататонической шизофрении наблюдаются две крайние формы двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений, которые сопровождаются сильным чувством страха, персеверацией в речи.

При бредовой форме шизофрении существенной особенностью является изменение структуры как собственного, так и окружающего мира. Бредовая форма обычно появляется в позднем возрасте, сопровождается бредом и галлюцинациями, часто встречаются конфликты в правовом отношении

Эпилепсия – наследственное, врождённое и приобретённое заболевание головного мозга, протекающее в виде судорожных припадков с потерей сознания, приступами сумеречного сознания, олигофренией лёгкой степени. Пенетрантность при эпилепсии составляет 55 % для мужчин и 45 % для женщин. До 15 лет заболевает до 68 % от общего числа больных. Заболевание начинается, как правило, в возрасте 9 – 14 лет. Частота эпилепсии в популяции составляет 0.3 – 0.6 %.

В настоящее время эпилепсию клинически подразделяют на фокальную и центрэнцефалическую (кортикальную и субкортикальную). Высок риск этого заболевания: для детей больных – 8 – 10 %, для сибсов – 14 %, для родителей – 12 %, для дяди и тёти – 4 – 5 %.

При этом заболевании крайне демонстративны энцефалографические исследования. У близких родственников (родители, сибсы, дети) в 52 % случаев наблюдается типичная для эпилепсии «дизритмия» на ЭЭГ. В общей популяции такие «находки» не превышают 10 %. Исследование эпилепсии близнецовым методом показало наличие высокой конкордантности в случае однояйцовых близнецов (84.0 %) и двуяйцовых близнецов (17 %).

До сих пор окончательно не выяснен тип наследования этого заболевания. В ряде случаев процесс начинается рано (до 20 лет) и течёт довольно злокачественно: большие судорожные припадки перемежаются с эпилептическим статусом и эпизодическими сумеречными состояниями сознания. По-видимому, в этих случаях речь идёт о рецессивном типе наследования. В других случаях болезнь начинается позже (30 – 50 лет) и протекает более спокойно. Видимо, здесь доминантный тип наследования патологического признака.

Для рассмотренных выше аффектных психозов вклад наследственных факторов составляет порядка 68 – 70 %, средовых факторов – 30 – 32 %.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) имеет широкие и нечёткие границы, поэтому риск заболевания колеблется по данным разных авторов от 0.4 до 1 % в мире, в Исландии для женщин – до 3.2 %. МДП существует среди всех народов мира; найдено отчётливое увеличение частоты МДП среди родственников больных: риск для братьев-сестёр достигает 26 %, для детей – до 24 %; конкордантность для однояйцовых близнецов составляет 95 %, для двуяйцовых – 16 – 38 %.

Риск для братьев и сестёр составляет:

а) если больны оба родителя – 17.6 – 40.2 %;

б) если болен один из родителей – 16 – 23.8 %;

в) если оба родителя фенотипически здоровы – 6 – 10 %.

Характер наследования МДП также не ясен. Одни учёные считают, что имеет место аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью. Другие учёные, учитывая, что женщины болеют чаще, чем мужчины, предполагают сцепленную с полом доминантную наследственность.

Брачный статус у МДП не отличается от нормы до проявления заболевания и падает до 50 % после начала проявления заболевания. Плодовитость вследствие позднего развития заболевания практически не снижена.

МДП обладает значительной гетерогенностью признаков, поэтому были сделаны попытки дифференциации МДП. Так, Леонгард в 1959г. разделил все случаи МДП на биполярные (все классические случаи МДП) и монополярные (депрессивные и маниакальные психозы, характеризующиеся психотическими эпизодами или без соответствующей маниакальной и депрессивной фазы).

Позже, Angst в1966г. уточнил, что формы с монополярным течением (в виде чистых депрессий) передаются по наследству доминантно, сцеплено с полом (чаще болеют женщины).

Рассматривая МДП под углом возраста выяснилось, что «Раннее» заболевание (до 50 лет) значительно больше отягощены по сравнению с поздно манифестировавшими. Обычно между сибсами и пробандом наблюдается чёткая корреляция в отношении возраста начала заболевания.

К моногенным формам умственной отсталости относится особое заболеваний, привлекающее в настоящее время внимание специалистов, -синдром Мартина-Белла или синдром ломкой Х-хромосомы, который следует рассмотреть отдельно, поскольку это заболевание не укладывается полностью в критерии Х – сцепленного рецессивного наследования. Лишь у 80 % мужчин наблюдаются клинические признаки, остальные 20 % — практически нормальные люди, однако они могут передавать болезнь потомству.

На длинном плече Х-хромосомы, где располагается ген синдрома Мартина-Белла, присутствуют небольшие (2 – 5 пар нуклеотидов) повторяющиеся последовательности ДНК. В случае мутации происходит не смена одного основания другим или выпа­дение нуклеотида, а увеличение числа копии таких повторяющихся последовательностей. В норме число их колеблется от 2 до 54. Когда число копий превышает 54, клиническая картина еще не возникает, но это состояние можно охарактеризовать как премутацию. Заболевание проявляется, когда число копий превышает 200. Установлена чёткая корреляция между числом повторов, временем начала заболевания и тяжестью его симптомов.

Частота синдрома Мартина-Белла среди мальчиков составляет 1 : 1 350 и 1 : 2033 среди девочек, или 1 : 1634 детей обоего пола.

Характерную внешность больных описать сложно, однако, в качестве особенностей можно назвать несколько увеличенная масса и длина тела, окуржность головы, крупные кисти и стопы, оттопыренные уши, удлиненное лицо с высо­ким выступающим лбом, уплощенной средней частью и тол­стыми губами (нижняя губа часто вывернута), увеличенной нижней челюстью. Обычно это блондины со светлыми радужками глаз. Характерна повышенная частота подслизистых расщелин нёба или язычка. Часто имеется повышенная подвижность суставов и растяжимость кожи.

Неврологическая симптоматика является малоспецифичной и включает мышечную гипотонию, нарушение координации движений, равномерное оживление сухожильных рефлексов, отдельные насильственные стереотипные движения в виде гримас, нахмуривания бровей, зажмуривания глаз и др.

Тяжесть интеллектуального дефекта широко варьирует. Типичная для этого синдрома умственная отсталость оценивается как умерен­ная; у 10 – 15 % проявляется глубокая олигофрения, и у такого же количества – «мягкая» умственная отсталость. Больные, как правило, социально адаптированы. Нарушения речи проявляются в виде её системного недоразвития, различных форм дизартрии, сочетающихся со своеобразными речевыми персеверациями, нарушениями темпа (обычно темп речи ускорен), запинками, трудностями подбора нужного слова, может наблюдаться своеобразная оральная апраксия, а также алалия. По этой причине такие дети часто находятся в логопедических учреждениях.

Одним из характерных признаков синдрома ломкой Х-хромосомы является макроорхизм (увеличение размера яичек), которое может проявляться уже с рождения.

К характерным признакам данного синдрома относятся типичные изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ), на которой отмечаются вспышки медленной активности на фоне несформированного альфа-ритма. Умственная отсталость при синдроме ломкой Х-хромосомы проявляется не только в различной степени выраженности и сочетается с речевыми расстройствами, но часто имеет атипичный характер. Атипичность проявляется в неравномерности интеллектуального дефекта с преобладающей недостаточностью ряда высших психических функций. Дефектность этих функций обуславливает и усиливает специфические затруднения в усвоении детьми счёта, чтения, письма, а также навыков конструирования, рисования и др. Осложнённый характер интеллектуального дефекта обусловлен выраженными нарушениями внимания, умственной работоспособности, памяти, эмоциональной сферы и поведения.

Дети, как правило, отличаются двигательной расторможенностью, импульсивностью, склонностью к возникновению невротических и неврозоподобных расстройств, особенно в виде страхов. Кроме того, у некоторых из них могут наблюдаться особенности поведения, напоминающие аутическое. Такие дети избегают общения с окружающими, долго привыкают к новым людям, предпочитают избегать глазного контакта, для них характерны стереотипные движения рук в виде потряхиваний, похлопываний. Однако в отличие от детей с аутизмом они эмоционально адекватны, привязаны к близким, особенности их поведения обычно ситуационно обусловлены.

Синдром Нунана – наследственное заболевание, характеризующееся низкорослостью и аномалиями соматического развития. Наиболее полно описан Ж. Нунен в 1963г. Может быть спорадическим или семейным, наследуемым по аутосомно-рецессивному типу. Патологически измененные гены, обусловливающие Нунана синдром, локализуются в аутосомах. Половой хроматин и кариотип соответствуют полу больного (46,ХХ или 46,XY). Заболевание выявляется как у мужчин, так и женщин с задержкой умственного развития.

У больных наблюдается задержка роста, характерные черты лица – широкая переносица, антимонголоидный разрез глаз, короткая и широкая шея с крыловидными складками, низкая линия роста волос на затылке, гипертелоризм, птоз, деформация или низкая посадка ушных раковин, ассиметрия лица, широкая переносица, что делает больных похожими друг на друга.

Отмечается также врождённая деформация локтевого сустава (cubitus valgus), брахидактилия, высокое нёбо, плоскостопие, изменение формы и структуры позвонков, мочеполовой системы и органа зрения, гиперхолестеринемия и гиперлипидеимия. Часто встречается лимфостаз нижних конечностей, неправильный прикус, стеноз легочного ствола, дефект межжелудочковой перегородки.

Половое развитие при синдроме Нунана чаще нормальное, однако, может варьировать от нормального до полной дисгенезии гонад. У девочек часто наблюдается позднее начало менструаций, у мальчиков – уменьшение или полное отсутствие герминативных клеток и гиперплазию клеток Лейдига.

В отличие от синдрома 45,Хо у них не было лимфатического отёка лица и конечностей при рождении, явления деменции выражены больше и наблюдалось удовлетворительное развитие половых органов. Девочки могли стать матерями, а мальчики были фертильны и могли стать отцами.

Наследственный гипотиреоз – одна из наиболее распространённых форм наследственной патологии эндокринной системы, которая поддастся полному излечению, если лечение начато в первые месяцы жизни ребенка. Различают первичный (1 : 3 500 новорожденных), вторичный (1 : 25 000) и третичный (1 : 250 000) гипотиреоз. Первичный гипотиреоз развивается в результате генетических дефектов непосредственно в щитовидной железе новорожден­ных; вторичный и третичный развиваются после патологических процессов в щитовидной железе или в результате повреждения гипоталамуса. Существует фенокопия врожденного гипотиреоза – эндемический зоб, связанный с дефицитом йода в некоторых регионах нашей страны (например, Западная Сибирь).

За развитие врожденного гипотиреоза отвечают несколько генов, часть из которых в настоящее время картирована. Так, за одну из форм первичного врожденного гипотиреоза отвечает ген, расположен­ный в длинном плече 8-й хромосомы. Гены, ответственные за другую форму, локализованы в коротком плече 1-й хро­мосомы, длинном плече 14-й хромосомы, коротком плече 2-й, коротком плече 3-й хромосомы.

При врожденном гипотиреозе у детей наблюдаются нарушение формирования скелета, способности концентрировать внимание, ухудшение памяти, вялость, сонливость, апатичность, реже – нарушение сна, повышенная возбудимость, беспокойство.

Отставание в психическом развитии вудет к идиотии. С возрастом проявляется задержка развития половых желез. Внешне можно заметить одутловатость, отеки лица и конечностей, грубый и хриплый голос, сухость кожи, ломкость и выпадение волос.

Генетическая природа ряда заболеваний, помимо МДП, врождённого гипотиреоза и эпилепсии, сопровождающихся нарушениями психических функций, изучена недостаточно полно. К таким заболеваниям относятся хорея Гентингтона, инволюционная меланхолия, старческое слабоумие, болезни Альцгеймера и Пика.

Хорея Гентингтона – аутосомно-доминантное заболевание; описана в 1887г. Гентингтоном. Хорея Гентингтона встречается с частотой от 2 – 3 до 6 – 7 (по разным данным) случаев на 100 000 человек. Впервые заболевание описано в 1872г. Считают, что в основе его лежат грубые нарушения окислительного метаболизма. Отмечено, что мужчины болеют несколько чаше. Ген, ответственный за возникновение хореи Гентингтона, картирован в коротком плече 4-й хромосомы. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. При хорее Гентингтона поражаются базальные ганглии головного мозга, клинически начинает проявляться виде непроизвольных движений в раннем возрасте (30 лет).

Чаще начало заболевания проявляется в возрасте 40 – 45 лет и старше. Развивается слабоумие, иногда возникают галлюцинации, депрессии, бред. Наблюдается нарастание неустойчивости внимания, непоследовательность мышления, оскудение речи; впоследствии обнаруживается атрофия мозга. Характерны непроизвольные движения конечностей.

К моменту проявления заболевания у больных, как правило, уже имеются дети. Сообщить больному или супружеской паре, что их дети имеют 50 % - ный риск развития заболевания – задача простая с арифметической точки зрения, но крайне тягостная для врача-генетика.

Инволюционная меланхолия не менее гетерогенна, чем МДП. Генетические исследования противоречивы. У больных высок риск (до 6 %) заболевания шизофренией. Данные близнецового метода немногочисленны. Лишь Kallman в 1950г. изучал 96 пар и дал высокие цифры конкордантности для однояйцовых близнецов – 60.9 % и для двуяйцовых близнецов – 6 %.

Частота меланхолии в семьях пробандов для братьев и сестёр составляет 2.1 – 7.5 %, родителей – 1.5 – 9.5 %. точных данных о распространённости этого заболевания в общей популяции вообще не существует.

Старческое слабоумие – плохо изученное наследственное заболевание с нарушением психики в старческом возрасте. При исследовании 108 пар близнецов Kallman в 1950г. обнаружил конкордантность 42.8 % для однояйцовых близнецов и 8 % для двуяйцовых близнецов.

Larsson в 1963г. предположил, что болезнь вызывается аутосомно-доминантным геном с пенетрантностью, увеличивающейся линейно с возрастом от 3 % (70 лет) до 41 % (90 лет). Подтверждением этой гипотезы являются следующие факты:

1. Отсутствие биологической связи между сенильной деменцией и нормальным старением;

2. Смертность и плодовитость в пределах нормы;

3. Отсутствие указания факторов внешней среды в возникновении заболевания.

Болезнь Альцгеймера изучена плохо. Известно лишь, что женщины болеют чаще, чем мужчины. Риск заболевания среди родственников больного составляет 0.1 – 0.5 %, для родителей – 1.4 – 10 %, для сибсов – 3.3 – 3.8 %. Описаны всего 4 близнецовые пары с этой болезнью, 3 из них конкордантны. Для этого заболевания предполагается аутосомно-доминантный характер передачи. При болезни Альцгеймера обнаружено сходство структуры интеллектуального дефекта с синдромом Дауна. Молекулярно-биологические исследования этой болезни обнаружили наличие дегенеративных сосудистых нарушений, сахарного диабета, формирующейся катаракты, склонности к злокачественным новообразованиям, специфическое нарушение слуха, памяти, поведения.

Болезнь Пика. Описано всего 7 семей, где в двух и более поколениях подряд наблюдалось это заболевание и 14 семей, где пробанд был анатомически верифицирован, а секундарные случаи диагностированы только клинически. Риск заболевания составляет 0.1 %. всего найдено заболевших 94 женщины и 77 мужчин. Риск для родственников пробанда составляет 19 % для родителей, 6.8 % – для сибсов. Предполагается доминантный тип наследования. Болезнь изучена крайне плохо.

Нейрофибромитоз или болезнь Реклингаузена была описана в 1882г.; встречается с частотой 1 : 3 300 – это одно из наиболее часто встречающихся моногенных заболеваний. Известно семь форм этого заболевания, вызываемого мутациями в гене, расположенном в длинном плече 17-й хромосомы.

Нейрофиброматоз проявляется с рождения или в первые годы жизни ребенка. На коже (как правило, на закрытых участках) образуются пигмен­тные пятна цвета «кофе с молоком» до 0,5 см в диаметре у детей. С возрас­том на коже появляются мелкие опухоли (нейрофибромы); число их может достигать нескольких сотен и даже тысяч.

Нейрофибромы представляют собой мягкие узелки, при надавливании на которые они проваливаются в кожу – сим­птом «кнопки звонка». При этом заболевании нередки наруше­ния скелета, черепно-лицевые аномалии. Часто отмечается умственная отсталость.

Туберозный склероз является наследственным заболеванием, при котором интеллектуальные нарушения (чаще умственная отсталость) сочетаются со своеобразными кожными изменениями – депигментированными пятнами на лице в виде «бабочки» и на подбоордке. Поражения нервной системы проявляются в виде судорожного синдрома и умственной отсталости. На фоне текущего органического поражения ЦНС у детей нередко заметны аутистические формы поведения.

Синдром Леша-Нихана – наследственное заболевание, включающее умственную отсталость и нарушения моторики в виде насильственных движений – хореоатетоз, а также аутоагрессию, спастические церебральные параличи. Характерным признаком заболевания являются выраженные недостатки поведения: аутоагрессия, когда ребёнок сам может наносить себе серьёзные повреждения, и нарушения в общении с окружающими

При многих наследственных заболеваниях наблюдается нарушение речи. Таким детям необходима квалифицированная логопедическая помощь.

Речь является важным механизмом интеллектуальной деятельности, формой общения людей и способом существования сознания. Для нормальной речи необходимо согласованное функционирование всего головного мозга, и прежде всего корковых речевых зон, расположенных в доминантном полушарии (у правшей – в левом).

Различают два вида речи: экспрессивная (моторная) устная речь может выражаться в форме диалога (наиболее часто) и монолога. Устная речь, в отличие от точной и развернутой письменной речь, характеризуется сокращениями, большая роль в ней принадлежит интонации, мимике, жестам. Импрессивная (сенсорная) речь несёт функцию понимания смысла слов и предложений. В осуществлении экспрессивной речи значение имеет нормальное функционирование нижних лобных отделов доминантного полушария, где формируется двигательная программа речевого высказывания.

Нормальный речевой процесс происходит при тесном взаимодействии височных и лобных отделов доминантного полушария, а также при взаимосвязи их через мозолистое тело с корковыми структурами субдоминантного полушария (у правшей – правого) и нижележащими мозговыми образованиями.

Нарушения речи встречаются при многих наследственных и врождённых патологиях (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, кататония, болезнь Пика, олигофрении, эпилепсия, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера, эволюционная меланхолия, синдром Дауна и другие). Расстройства речи отличаются значительным разнообразием. С помощью речевых расстройств можно диагностировать большинство наследственных заболеваний с нарушением интеллекта.

При недоразвитии или поражении коры головного мозга в раннем периоде развития возникает системное недоразвитие речи – алалия. У детей с алалией наблюдается специфическая трудность формирования письменной речи – дисграфия.

Наряду с корковыми речевыми расстройствами (афазия, алалия, аграфия и алексия) выделяют виды патологии речи, связанные с нарушением артикуляции – движений мышц, обеспечивающих произношение звуков. Это расстройство – дизартрия – возникает в результате нарушений иннервации речевой мускулатуры. Косноязычие – неправильное произношение отдельных фонем (звуков речи) – может наблюдаться не только при дизартрии, но и зависеть от дефектов строения речевого аппарата, тугоухости, неправильного воспитания.

Нарушения речи при психических заболеваниях обусловливаются различными причинами и встречаются достаточно часто.

Нарушения скорости речи проявляются в её ускорении или замедлении. При легкой степени ускорения речи остаётся достаточно плавной и последовательной. Вместе с тем значительно увеличивается количество слов – так называемая логорея. При этом слова часто перемежаются созвучиями последних слогов (рифмами), поговорками, отрывками стихотворений, афоризмами. Дальнейшее ускорение речи ведёт к появлению неоконченных фраз, лёгкости перехода от одной темы к другой и как следствие – нарушению последовательности высказывания. Мышление таких больных определяют как скачку идей. Речь становится отрывочной, может прерываться смехом, свистом, пением, вопросами, не имеющими отношения к данной ситуации, на которые больные не ждут ответа. При крайних степенях ускорения речи возникает так называемая словесная окрошка. Чаще всего ускоренная речь встречается при гипоманиакальных, маниакальных и кататонических состояниях.

При замедлении речи количество спонтанных высказываний уменьшается вплоть до полного исчезновения. Больные начинают отвечать только на вопросы. Активный запас слов беднеет, грамматический строй фраз упрощается. Часто больные отвечают лишь односложно («да», «нет») и при этом жалуются на отсутствие мыслей или же на то, что одна какая-нибудь мысль преследует неотвязно – моноидеизм.

Замедленная речь может смениться полным молчанием (мутизм). В зависимости от фона, на котором развивается мутизм, его определяют как депрессивный, истерический, кататонический, реактивный, органический. В тех случаях, когда замедление речи и других психических процессов (мышление, сообразительность и др.) возникает на фоне органических поражений мозга – эпидемический энцефалит, болезнь Паркинсона, поражение лобных долей головного мозга (черепно-мозговая травма, опухоли, болезнь Пика и т. д.) – говорят о брадифрении (брадипсихизме).

Нарушения дикции разнообразны. В одних случаях возрастает сила звука – речь ёмкая, с выразительными или однообразными интонациями (гипоманиакальные и маниакальные состояния) или, напротив, ослабевает – речь тихая, шёпотная, временами чуть слышная, лишенная модуляций (депрессивные, бредовые состояния, состояния слабоумия), когда речь сопровождается выраженным эффективным компонентом театральная, декламирующая, высокопарная, патетическая (кататонические, истерические, психопатические состояния, состояния речевого возбуждения при прогрессивном параличе и т. д.) или же, напротив, стонущая, с плачем и причитаниями (тревожно-депрессивное состояние). Изменения дикции могут быть связаны с акцентированием на отдельных словах или фразах, скандированием, появлением детских интонаций (гебефреническое состояние, пуэрилизм, псевдодеменция, состояние слабоумия).

Сама речь может становиться медленной, тягучей, обедненной словами (различные органические поражения мозга). У некоторых больных в интонациях звучит заинтересованность, удивление, любопытство, перемежаемые нередко тревогой и страхом, напряженностью и гневом (галлюцинаторные состояния, состояния помрачения знания); у других — могут доминировать интонации уверенности и безапелляционности (паранойяльные, психопатические состояния), уклончивости, недомолвки и подозрительности (бредовые состояния), слащавости, умилённости и приниженности (эпилепсия, психопатии).

Нарушения грамматического строя в своих крайних степенях представлены набором отдельных, не связанных по смыслу слов. В других случаях употребляют неоконченные фразы или их обрывки, фразы, лишенные глаголов, или, напротив, фразы, в которых глаголы употребляются в неопределенном наклонении. Заменяют личное местоимение «я» другими – в единственном и множественном числе («он», «мы», «они»). Могут говорить о себе в другом роде. Встречается употребление перифраз – вместо обозначения предмета проводится его описание. Эта форма расстройства речи свидетельствует либо об остроте психических расстройств, либо о том, что налицо глубокие личностные изменения, обусловленные каким-то психическим хроническим заболеванием.

Разорванная речь сопровождается различными степенями нарушений грамматического строя и смысла высказываемого или же при сохранности грамматического строя утрачивается её смысл (состояние помрачения сознания, слабоумие, шизофрения).

Нарушения смыслового содержания речи в наиболее отчетливой форме проявляются в неологизмах – новых, создаваемых самими больными словах. Неологизмы представляют собой слова, имеющие смысл и являющиеся средством активного речевого общения с окружающими. Они создаются больным как бы с целью более точно выразить свои переживания. Например, организация лиц, якобы преследующих больного, называется им сварнопами («меня преследуют сварнопы»). Встречаются как в последовательной, грамматически правильно построенной речи, так и в речи с резко нарушенным грамматическим строем. Неологизмы, являющиеся привычными речевыми оборотами, свидетельствуют о наличии хронического психического заболевания с выраженными изменениями личности.

Мимоговорение (миморечь) выражается в том, что ответы больных находятся вне всякой связи с задаваемыми вопросами: иногда совершенно некстати ответы включают отдельные слова вопроса (при реактивных психозах, кататоническом синдроме и т. д.).

Монолог – это непрерывная речь, хотя и обращенная к собеседнику, но обусловленная, в первую очередь, внутренним состоянием больного, а не необходимостью словесного общения. При этом больной не обращает внимания на задаваемые вопросы, а продолжает говорить свое. Если монолог является привычной формой речь – это достоверный признак хронического, сопровождаемого изменениями личности психического заболевания (например, при шизофрении).

Речевой напор выражается в повышенной речевой активности с ускоренной речь, многословностью. Больному трудно остановиться или переключить свои высказывания на другую тему, ответить на задаваемые вопросы. Речевой напор встречается у больных маниакально-депрессивным психозом, при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях мозга, психопатиях.

Зеркальная речь – это произнесение слов (читаемых, слышимых, возникающих спонтанно) с конца; наблюдается при шизофрении.

Пуэрильная речь наблюдается у взрослого человека, использующего слова и речевые обороты, свойственные детям: употребление уменьшительных слов, сюсюканье, картавость, упрощенный или искаженный грамматический строй фраз, упоминание о себе в третьем лице и т. д. (реактивные психозы, шизофрения, старческое слабоумие).

Резонерская речь построена с преобладанием пространных, отвлеченных, обычно малосодержательных рассуждений; больные склонны к поверхностным аналогиям, софизмам. Такая речь обычно не основана на конкретных фактах и бездоказательна (шизофрения, психопатии).

Слащавая речь выражается в употреблении уменьшительно-ласкательных и хвалебных слов, произносимых с преувеличенным почтением, вкрадчиво, подобострастно или же с умилением и восторгом (эпилепсия, психопатии, органические заболевания мозга).

Соскальзывающая речь проявляется в высказываниях, основное содержание которых внезапно прерывается побочными, не имеющими к основным никакого отношения, что затрудняет их понимание (шизофрения).

Стереотипная речь (вербигерация) состоит из одних и тех же многократно повторяемых монотонным голосом отдельных фраз, слов, выкриков (кататонический синдром, состояние слабоумия).

Эхолалическая речь (эхолалия) выражается в автоматическом непроизвольном, однократном или многократном повторении больным отдельных слов, словосочетаний или фраз (эхофразия), услышанных им от окружающих (шизофрения, болезнь Альцгеймера, органические заболевания мозга).

Словесная окрошка (словесный салат) – эта форма разорванной речи, при которой высказывания состоят из отдельных слов, лишенных грамматического строя и не связанных между собой по смыслу (шизофрения, состояние помрачения сознания, органическое заболевание мозга).

Тревожная вербигерация – однообразное повторение отдельных фраз, слов, выкриков на фоне тревожно-депрессивного аффекта: отражает имеющиеся аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз, инволюционная меланхолия, шизофрения, старческое слабоумие).

Шизофазия – форма разорванной речи, при которой высказываемые фразы при сохранном грамматическом строе лишены всякого смысла, а содержание речи отражает бредовые расстройства (шизофрения).

Обычно та или иная форма нарушения речи сочетается с другими неврологическими симптомами, со специфической мимикой, движениями, манерой поведения. По совокупности этих расстройств, особенно речевых, во многих случаях можно не только правильно квалифицировать психический статус больного, но и поставить клинический и топический диагноз.

Ранний детский аутизм (РДА), описанный Л. Каннером в 1943г., представляет собой вариант аномального психического развития, который проявляется у детей с первых лет жизни. Основным его признаком является нарушение контакта ребёнка с окружающим миром, и прежде всего с людьми. Ребёнок с аутизмом погружён в мир собственных переживаний, отгорожен от внешнего мира. Он замкнут и будто бы не замечает других людей, отстраняется от телесного контакта и ласки близких. При психопатологическом обследовании выявляются нарушения функции активного внимания, эмоционального поведения и речи.

Для детей с аутизмом характерна однообразная, как бы нецелесообразная двигательная активность, которая проявляется в прыжках, хлопках, беге на цыпочках, «бег по кругу», своеобразных потряхиваниях руками и движениях пальцев около наружных углов глаза и нашёптывании, выкрикивании отдельных слов и звукосочетаний. Двигательное беспокойство ребёнка чередуется с периодами заторможенности, застывания в одной позе. У ребёнка первого года жизни могут отсутствовать улыбка и глазной контакт при общении со взрослым.

Для этих детей свойственно раннее возникновение страхов: ребёнок боится всего нового, болезненно реагирует даже на незначительные перемены в своём окружении (синдром «тождества»), пугается новых вещей, игрушек. Синдром «тождества» проявляется и в реакциях ребёнка на введение новых видов пищи в рацион питания.

В настоящее время выделяют два основных варианта аутизма: аутизм Каннера и синдром аутизма (парааутизм) при различных нервно-психических заболеваниях. Признаки аутизма встречаются при детской шизофрении, при синдроме Ретта, синдроме Ландау-Клефнера и др.

Частота аутизма составляет 1 : 2000 детей. При учёте с синдромальными формами умственной отсталости, осложнённой аутизмом, его частота увеличивается и составляет 1 : 500.

Наиболее отчётливо РДА проявляется к третьему году жизни. В первые годы жизни диагностика РДА может представлять определённые сложности.

Одним из первых признаков РДА является отсутствие зрительного контакта, «толчкообразный» взгляд, преобладание периферического зрения над центральным при сохранности зрительной функции как таковой. Отмечаются также особенности и слухового восприятия: малыш не реагирует на речевое обращение с ним, хотя слух его является нормальным.

Умственные способности детей, страдающих аутизмом, могут быть различными. В одних случаях интеллект сохранён, но развивается негармонично: например, некоторые более абстрактные понятия ребёнок может усваивать раньше конкретных бытовых навыков. В других случаях аутизм может сочетаться с умственной отсталостью и одарённостью.

Речевые расстройства при РДА достаточно выражены и специфичны уже в первые два года жизни. Первые слова могут быть необычными для данного речевого этапа и относительно малоупотребительными в быту, например, «трактор», «буква», «листок» и т.п. Для первых фраз, также как и для слов, характерно неиспользование их для коммуникации с окружающими.

Часто страдает выразительность речи. Она может быть либо монотонной, либо, наоборот, акцентуированной, со скандированием отдельных слов и звуков. Характерны высокий голос и повышение тембра к концу фразы. Речь может быть бедной, содержащей набор коротких штампов, отдельных слов и эхолалий, либо состоять из одних глаголов в безличной форме.

В некоторых случаях благодаря очень хорошей механической памяти речь может быть точным воспроизведением слышанного («попугайная»), а может быть и литературной, богатой неологизмами. Характерно длительное отсутствие в речи местоимения «я»: о себе речь идёт во втором или третьем лице. Возможны мутизм и регресс уже сложившейся речи. Однако в состоянии аффекта аутичный ребёнок неожиданно может произнести целую фразу, адекватную взволновавшей его ситуации.

Таким образом, для речи детей с РДА характерны её автономность и неиспользование для общения и познания окружающего мира. Это эгоцентрическая речь – ни к кому не обращённый монолог, сутью которого является манипулирование словом или отражение собственных переживаний. Речь таких детей стереотипна и состоит из многочисленных однообразных повторений.

Длительное время господствовало мнение B. Bettelheim (1967г.) о психогенной природе РДА – патологическом формировании личности ребёнка в условиях подавления его психической активности и аффективной сферы авторитарной матерью. Однако дальнейшие исследования показали, что РДА встречается во всех социальных классах и у всех народов мира с одинаковой частотой. Везде одинаковое соотношение между мальчиками и девочками – составляет 4 : 1. Среди братьев и сестёр частота аутизма – 1 : 36 – 37, что в 50 раз выше, чем в общей популяции. Конкордантность по РДА у дизиготных близнецов составляет 30 – 40 %, у монозиготных – 83 – 85 %. Такая статистика свидетельствует о наследственном характере передачи этого заболевания. Высокая, но не 100 %, конкордантность по РДА монозиготных близнецов объясняется неполной проявляемостью патологического гена. Сопоставление различных данных позволяет предположить, что РДА – столь же гетерогенная патология, что и умственная отсталость.

РДА необходимо отделять от особой формы умственной отсталости – синдрома «счастливой куклы», описанного Ангельманом в 1965г. Характерным признаком этого синдрома являются интеллектуальная недостаточность с выраженным недоразвитием речи, частыми продолжительными приступами смеха и характерной подпрыгивающей походкой, напоминающей движения механической куклы. Заболевание становится заметным в том же возрасте, что и детский аутизм (16 – 18 месяцев) в виде немотивированных приступов смеха и характерной походки. Часто эти признаки сочетаются с судорожными припадками, импульсивно-агрессивными формами поведения, характерными внешними особенностями (микроцефалия, плоский затылок, редкие зубы, слюнотечение) и неврологическими нарушениями (изменение мышечного тонуса по типу гипотонии и усиление сухожильных рефлексов, проявления мозжечковой атаксии).

В отличие от детей с РДА, дети с синдромом «счастливой куклы» более легко вступают в контакт со взрослыми, у них наблюдаются различные эхолалии, иногда начинает формироваться «попугайная речь», во всех случаях наблюдаются специфические нарушения в голосе с преобладанием высокой тональности в конце фразы или слова с недостаточной ритмико-интонационной выразительностью.

В настоящее время имеется целая группа генетических синдромов, включающих умственную отсталость в сочетании с сенсорными, двигательными и другими множественными пороками развития, тип наследования которых до сих пор не ясен. Одним из примеров подобных осложнённых форм умственной отсталости может быть синдром Ретта.

Впервые заболевание описано как самостоятельная нозологическая форма около двадцати пяти лет назад австрийским психиатром А. Реттом. Это психоневрологическое наследственное заболевание встречается исключительно у девочек с частотой 1 : 12500. Признаки заболевания становятся очевидными с пяти месяцев до полутора лет, когда девочка, до тех пор нормально развивавшаяся, начинает терять едва сформировавшиеся предречевые и речевые навыки, а также начальные локомоторные – статические и предметно-манипулятивные.

Потеря навыков и отставание в приобретении новых сочетается со стереотипными ритмическими движениями рук (похлопывание, потирание, заламывание рук, «мытья», своеобразные движения рук перед грудью или подбородком), чередующимися с приступами крика.

По мере течения заболевания меняется внешний облик девочки: лицо становится всё менее выразительным (своеобразное «неживое», «несчастное» лицо), взгляд тоже часто неподвижен – ребёнок может подолгу смотреть в одну точку перед собой.

На фоне отсутствия мимики и общей заторможенности наблюдаются приступы насильственного смеха, иногда возникающего по ночам, часто заканчивается судорожным припадком или импульсивным поведением.

Девочки с синдромом Ретта отличаются соматической ослабленностью, характерны периоды резко сниженного апатита, у многих имеются трудности жевания и глотания, они долго не умеют пользоваться ложкой, тем более вилкой, за счёт апраксии. Для больных характерны также нарушения осанки, постепенное прогрессирующее развитие сколиоза. Позы и движения больных девочек однообразны, они с трудом манипулируют любым предметом, у них практически не развита игровая деятельность.

Через несколько недель или месяцев состояние стабилизируется и становится очевидной глубокая умственная отсталость ребёнка.

Наследственные формы глухоты и тугоухости. Результаты эпидемиологических исследований, проводимых в России в последние годы свидетельствует о том, что около 1 миллиона детей и подростков в нашей стране имеют патологию слуха, а Всесоюзное общество глухонемых насчитывает более 1.5 миллиона инвалидов по слуху. Расчёты показывают, что на каждую 1000 физиологических родов приходится рождение одного глухого ребёнка. Кроме того, в течение первых 2 – 3 лет жизни теряют слух ещё 2 – 3 ребёнка. У 14 % лиц в возрасте от 45 до 64 лет и у 30 % лиц старше 65 лет имеются нарушения слуха. По подсчётам специалистов к 2020 году более 30 % всей популяции земного шара будут иметь нарушения слуха.

Хороший слух – обязательное условие нормального психо-речевого развития малыша. Слабослышащий ребёнок часто отстаёт от сверстников в умственном развитии, ему трудно учиться в школе, неминуемы сложности в общении, выборе будущей профессии. Потеря слуха в раннем детском возрасте, до сформирования у ребенка речи, приводит к немоте и инвалидности.

Нарушения слуха в большинстве случаев в виде снижения его остроты могут быть обусловлены различными причинами (врождёнными и приобретёнными), среди которых большое значение имеют наследственность, недоношенность, желтуха новорождённых, церебральный паралич, побочное действие некоторых лекарственных веществ (талидомид), в первую очередь антибиотиков (стрептомицин, канамицин, мономицин, особенно в первые 3 месяца беременности) и мочегонных средств, отравление хинином, употребление алкоголя во время беременности, пороки развития, инфекционные (сифилис), в том числе вирусные (краснуха, ветрянка, корь, грипп) болезни, травмы головы, воздействие шума, возрастные изменения.

Снижение остроты слуха в таких случаях может достигать значительной выраженности, вплоть до глухоты. Тяжесть нарушений и трудность (часто невозможность) восстановления слуховой функции при этом связаны главным образом с поражением звуковоспринимающих (сенсорных) образований внутреннего уха и слухового нерва (нейросенсорная тугоухость).

Абсолютная глухота наблюдается редко. Обычно имеются остатки слуха, позволяющие воспринимать очень интенсивные звуки, в том числе и некоторые звуки речи, произнесенные громким голосом над ухом. Разборчивого восприятия речи при глухоте не достигается; этим глухота отличается от тугоухости, при которой достаточное усиление звука обеспечивает возможность речевого общения. Строгое разграничение глухоты и тугоухости представляет известную трудность, зависит от методики исследования слуха и в некоторой мере носит условный характер.

Обычно глухотой называют выраженное стойкое понижение слуха, которое препятствует речевому общению в любых условиях, даже с применением звукоусиливающей аппаратуры. Однако отдельные очень громкие звуки такие больные могут слышать. Абсолютная невозможность восприятия любых звуков встречается крайне редко.

Тугоухостью называют понижение остроты слуха разной степени выраженности, при котором восприятие речи затруднено, но всё же возможно при создании определённых условий (приближение говорящего к тугоухому, применение слухового аппарата).

Нарушение слуха в зависимости от патогенеза может иметь нейросенсорный или кондуктивный характер. При нейросенсорном нарушении отмечается патология звуковоспринимающего аппарата (чувствительных клеток улитки слухового нерва и мозговых структур). При кондуктивной глухоте (тугоухости) нарушение охватывает звукопроводящую систему (наружное и среднее ухо, жидкость среднего уха).

Для ориентировочной оценки состояния слуха можно пользоваться шепотной и разговорной речью (речевая аудиометрия). При легкой степени тугоухости шепотная речь воспринимается больным с расстояния 1 - 3м, разговорная - с расстояния 4м и более. При средней степени Т. шепотная речь воспринимается с расстояния меньше 1м, разговорная речь - с расстояния 2 - 4м. При тяжелой степени тугоухости шепотная речь, как правило, вовсе не воспринимается, разговорная воспринимается с расстояния менее 1м. Более точное определение степени понижения слуха осуществляется с помощью тональной аудиометрии. К легкой степени тугоухости относят потерю слуха на тоны речевого диапазона в пределах 40дБ, к средней степени — около 60дБ, к тяжелой — около 80дБ. Большую потерю слуха относят к глухоте.

В диагностике тугоухости не утратили своего значения камертоны. Их используют преимущественно в условиях поликлиники, и особенно при необходимости обследования больного на дому. Для определения слухового порога (минимальная интенсивность звука, еще воспринимаемая ухом испытуемого при воздушном проведении), характеризующего остроту слуха, камертон помещают у входа в наружный слуховой проход таким образом, чтобы ось камертона (поперечная линия между его браншами) находилась на одной линии с осью слухового прохода в непосредственной близости от него; при этом камертон не должен касаться козелка и волос.

Выявление тугоухости у детей раннего возраста представляет значительные трудности, так как ребёнок не может дать ответа о наличии или отсутствии слухового ощущения. В последнее время исследование слуха у детей проводят с использованием вычислительной техники путем регистрации слуховых вызванных потенциалов, представляющих собой электрический ответ на звуковую стимуляцию, различный в зависимости от места отведения потенциала и его параметров (компьютерная аудиометрия).

По слуховым вызванным потенциалам можно судить о наличии слуховой реакции у ребенка любого возраста, а при необходимости — и у плода. Кроме того, это исследование позволяет сделать объективное заключение о степени тугоухости, месте поражения слухового пути, а также оценить перспективы реабилитационных мероприятий. Более широкое распространение в аудиологической практике получил метод объективной оценки слуха у детей по данным измерения акустического сопротивления (импеданса) среднего уха.

Тугоухость может быть генетически обусловленной. За наследственную глухоту отвечает как доминантный, так и рецессивный гены. Генетические нарушения являются едва ли не основной причиной нейросенсорной потери слуха у детей. Ими объясняются примерно половина случаев глубокой глухоты у детей.

Наиболее частые генетические нарушения: синдром Ашера, встречающийся у 3 – 10% больных с врождённой глухотой, 1 человек из 70 является носителем рецессивного гена синдрома Ашера; синдром Ваарденбурга, фиксируемый в 1 – 2% случаев; синдром Элпорта – 1%. Всего известно более 400 разных синдромов с различными типами наследования.

При синдроме Ашера отмечается глухота, вестибулярные расстройства и пигментная дегенерация сетчатки, приводящая к слепоте. Большинство людей, страдающих синдромом Ашера, рождаются с тяжёлой степенью потери слуха. Одним из первых заметных симптомов поражения зрения является плохое зрение ночью или в недостаточно совещённых местах – нарушение темновой адаптации (ночная слепота).

Ночная («куриная») слепота в большинстве случаев проявляется в подростковом возрасте. Позже наблюдается постепенная потеря бокового (периферического) зрения до, так называемого, «тоннельного», хотя центральное зрение долгое время может быть достаточно высоким, практически не страдая.

Симптомы синдрома Ашера обычно прогрессируют с годами. У многих людей, страдающих синдромом Ашера, наблюдаются также некоторые нарушения равновесия. Синдром Ашера наследуется по классическому рецессивному типу. При вступлении в брак двух гетерозиготных носителей гена существует вероятность 1 : 4, что родившийся ребёнок будет страдать синдромом Ашера. В настоящее время способа распознать носителей гена не существует.

Синдром Ваарденбурга описан Ваарденбургом в 1951г. Среди детей с врождённой глухотой больные с синдромом Ваанренбурга составляют около 3 %. Варьирующаяся экспрессивность гена – важная причина широкого клинического полиморфизма этого синдрома. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. При синдроме Ваарденбурга наблюдается:

1) смещение кнаружи внутренних углов глаз и слёзных точек при нормальном расстоянии между зрачками и наружными углами глаз (99 %);

2) высокое широкое переносье (75 %), гипоплазия ноздрей и сросшиеся брови (50 %); «профиль римского легионера»;

3) нарушение пигментации, проявляющееся в виде седой или пегой пряди волос на голове, обычно надо лбом (17 – 45 %), гетерохромия радужной оболочки глаз (50 %), депигментированные участки на коже и глазном дне;

4) врождённая двусторонняя нейросенсорная глухота (20 %) или тугоухость вследствие гипоплазии кортиева органа.

Кроме этих признаков часто встречаются умственная отсталость, высокое нёбо, иногда с расщелиной, небольшие скелетные аномалии и пороки сердца. Наиболее тяжёлыми из всех проявлений синдрома Ваарденбурга являются нарушения слуха, встречающиеся в 20 % случаев.

Степень поражения слуха может варьироваться от субклинической до глубокой полной глухоты. Нарушения звуковосприятия чаще двусторонние, симметричные. Характерной чертой болезни является гипотрофия вестибулярного аппарата. При помощи калорической и вращательной проб вестибулярные расстройства выявляют почти у 75 % больных, то есть даже чаще, чем нарушения слуха.

Данные патоморфологического исследования свидетельствуют о том, что у больных с синдромом Ваарденбурга могут наблюдаться тяжёлые морфологические изменения во внутреннем ухе, например, аплазия типа Шейбе или даже полное отсутствие спирального органа и нейронов в спиральном узле. Эти изменения возникают в результате наследственного дегенеративного процесса, начинающего во внутриутробном периоде развития и разрушающего нормально сформированное ухо. По-видимому, доминантный ген, обуславливающий данный синдром, вызывает дефектное развитие зачатка, из которого впоследствии образуются клетки, имеющие разные функции, а именно – клетки сенсорного эпителия спирального органа, нейронов спирального узла, пигментные клетки, определённые группы мезенхимных клеток. Дефектное формирование зачатка ведёт к нарушению процессов миграции и дифференциации образующихся из него клеток, а в дальнейшем – к неполноценности соответствующих систем.

При синдроме Альпорта глухота сочетается с гломерулонефритом, приводящим к почечной недостаточности. Одним из симптомов нейрофиброматоза типа II также является глухота, обусловленная образованием двусторонней шванномы преддверно-улиткового нерва.

Синдром Пендреда описан в 1896г. Пендредом. Болезнь характеризуется сочетанием врождённой или выявляющейся в раннем детстве нейросенсорной глухоте с зобом, развивающимся в связи с нарушением биосинтеза гормонов щитовидной железы. Генетическое поражение внутреннего уха возникает при синдроме Пендреда внутриутробно, после рождения дегенеративные изменения в улитке только продолжают прогрессировать. У них отмечают прогрессирующую потрею слуха на первом году жизни. Примерно в половине случаев у детей с синдромом Пендреда наблюдается полная глухота, у остальных – тугоухость II – III степени. Резче нарушается восприятие высоких частот. Дефект слуха обычно двусторонний и симметричный. Почти у всех больных выражены вестибулярные нарушения.

Для диагностики синдрома Пендреда используется перхлоратная проба, подтверждающая нарушения функции щитовидной железы. У детей с синдромом Пендреда радиоактивность щитовидной железы понижена. Гормональная терапия, хотя и не воздействует на дефект слуха, приостанавливает развитие зоба и нормализует функцию щитовидной железы.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, поэтому родители больных детей обычно здоровы. Частота синдрома Пендреда, например, среди населения Англии достигает 1 : 13000.

Кроме синдромных форм наследственной глухоты выделяют несиндромные (изолированные) формы, которых на сегодняшний день открыто несколько. Первый ген изолированной наследственной глухоты был картирован на длинном плече 5-ой хромосомы у членов одной из семей из Коста-Рики. При этом тип наследования был аутосомно-доминантный. К картированныму гену изолированной глухоты, передающейся аутосомно-рецессивно, относится ген GJB2/коннексина26, передающий несиндромальную сенсориневральную DFNB1-глухоту, встречающуюся в европеоидной популяции.

Частота врождённой тяжёлой тугоухости или глухоты составляет 1:1000 новорождённых. Не менее половины из этих случаев генетически обусловлены. Чаще наследственные нарушения слуха не являются врождёнными, а развиваются в детстве или даже позже. В 80% случаев эти нарушения наследуются аутосомно-рецессивно, в 15 – 20% – аутосомно-доминантно и мене чем в 1% – рецессивно Х-сцепленно. Аутосомно-доминантная глухота бывает двусторонней и делится на 2 типа: детская, возникающая до 15 лет и взрослая, развивающаяся в более позднем возрасте. Х-сцепленную глухоту обнаружил в 1965г. Fraser Y.R. мальчики имели резкое нарушение восприятия на высоких частотах с порогом от 80дБ до 100 дБ.

Наследственные формы слепоты и слабовидения. В 75 % случаев слепоты в детском возрасте считаются наследственно обусловленными. Наиболее частыми клиническими формами детской слепоты в настоящее время являются атрофия зрительного нерва, тапеторетинальные дегенерации, поражения хрусталика, врождённый микрофтальм, аниридия и глаукома. Генетическое происхождение имеют 43 % всех случаев врождённой злокачественной близорукости. При наследственных облезнях соединительной ткани у большинства больных имеется подвывих хрусталика. Почти при всех типах мукаполисахаридозов отмечается помутнение роговицы. При наследственных болезнях обмена веществ (галактоземии, алкаптонурии, альбинизме и др.) могут наблюдаться ранние катаракты. В 70 – 80 % случаев сложный дефект зрения и интеллекта обусловлен генетическими факторами. В качествепримера можно привести нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена). У большинства детей с этой патологией имеется глазная патология: атрофия зрительных нервов, помутнение роговицы, отслойка сетчатки, врождённая глаукома.

Частота отмечаемых нарушений зрения при генных заболеваниях объясняется общностью формирования головного мозга и глаза на ранних этапах эмбриональной жизни. Нервная система и глаз формируются из общего зачатка эктодермы, ранние критические периоды их развития совпадают и приходятся на первый триместр беременности.

К наиболее часто встречающимся аномалиям глазного яблока относятся микрофтальмия и анофтальмия. Микрофтальмия всегда сопровождается уменьшением размеров глазной щели и роговицы. Микрофтальмия может быть единственным проявлением наследственной патологии, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Аналогично наследуется изолированное помутнение роговицы и катаракта. Родители таких детей обычно здоровы.

Тяжёлым наследственным дефектом глазного яблока является анофтальмия – отсутствие глаза. Возможны как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный типы наследования анофтальмии.

Наследственную природу имеет и криптофтальмия (скрытый глаз) или отсутствие глазной щели. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. При этом кожа лба прямо переходит в кожу век и щёк. Дефект сочетается с недоразвитием глазного яблока, отсутствием век и конъюнктивы и другими пороками развития.

К наследственным болезням роговицы относится склеророговица, при которой на роговице имеется матовая, васкуляризированная, как склера, оболочка. Склеророговица наблюдается при синдроме Смита – Лемли – Опица с аутосомно-рецессивным типом наследования. Основными признаками синдрома являются: отставание в росте (нанизм), микроцефалия, аномалии конечностей, почек, врождённые пороки сердца, умственная отсталость.

К дефектам роговицы относят также изменение её величины: микрокорнеа – уменьшение роговицы и мегалокорнеа – увеличение роговицы. Оба дефекта наследственно обусловлены и могут передаваться по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивному типу.

При семейной эпителиальной дистрофии роговицы Меесмана наблюдаются дистрфические изменения роговицы, что связано с нарушением обмена полисахаридов и наследуется по аутомоно-рецессивному типу. Заболевание обычно выявляется после 6 месяцев жизни. Поражение всегда двустороннее и сопровождается прогрессирующим снижением зрения.

Среди дегенеративных изменений роговицы описана решётчатая дегенерация Диммера. Заболевание редкое, начинается в детском или юношеском возрасте, течёт медленно с постепенным ухудшением зрения. Проявляется в виде мелких серых точечных или линейных помутнений, похожих на хлопчатобумажные нити. Прогноз неблагоприятный. Тпи наследования – аутосомно-доминантный.

Кератоконус (коническая роговица) – наследственное заболевание, которое чаще наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Носители заболевания имеют выраженный астигматизм. Заболевание медленно прогрессирует, проявляется чаще к 15 годам и приводит к снижению зрения и появлению астигматизма.

Многообразны наследственные формы аномалий хрусталика. Наиболее часто они проявляются в следующих формах патологии: отсутствии хрусталика, аномалиях его расположения, колобоме, изменении его формы и размера, а также катарактах.

Аномалия расположения хрусталика – эктопия. Тип наследования – аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный. Подвывихи и вывихи хрусталика могут возникать в связи с аплазией цинновой связки и ресничных отростков. Эта патология может иметь место при нарушениях обмена в соединительной ткани, например, при синдроме Марфана,гомоцистонурии.

Патология глаз характерна для синдрома Марфана и встречается у 75 – 85% больных. Наиболее характерным считается подвывих хрусталика вверх, на который приходится около 65% случаев этой патологии. При гомоцистонурии чаще встечатеся подвывих хрусталика вниз. Этот признак также встречается при синдромах Марчезане, болезни Элерса – Данло, альбинизме.

Катаракта (помутнение роговицы) может встречаться при многих генных и хромосомных заболеваниях, в частности, при синдроме Маринеску – Съегрена, описанном румынским и шведским невропатологами. Это –редкое генное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, харктеризующееся сложной структурой дефекта, сочетанием зрительной патологии с интеллектуальными, двигательными, речевыми, костными и другими нарушениями. При этом двусторонняя катаракта является основным признаком этого синдрома.

Катаракта – один из признаков синдрома Халлермана, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу. При этом синдроме, наряду с разнообразной черепно-лицевой патологией, отмечается двусторонний микрофтальм, двусторонняя врождённая катаракта, полная или частичная, иногда наблюдается косоглазие, нистагм, голубые склеры. Все описанные признаки обычно сочетаются с умтсвенной отсталостью.

К дефектам радужки относится аниридия, которая характеризуется рудиментом радужки с отсутствием сфинктера и дилятатора зрения. Этот порок развития сосудистого тракта сопровождается фотофобией, глаукомой, нистагмом, снижением зрения до слепоты. Как изолированный признак наследуется аутосомно-доминантно.Аниридия обычно сочетается с катарактой, глаукомой, аномалиями рефракции, дегенерацией роговицы, микрокорнеа, страбизмом, нистагмом и амблиопией.

К наследственным аномалиям развития сосудистого русла, не приводящим к снижению зрения, относятся также гетерохромия радужной оболочки – неоднородность окраски радужки в разных глазах. Гетрохромия зависит от количества пигмента в эпителии. В одном глазу может быть сектор другого цвета или же глаза могут быть разного цвета. Как изолированный признак гетерохромия радужки может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, также может быть проявлением генетического синдрома Варденбурга.

Пигментный ретинит (тепеторетинальная дегерация) характеризуется скоплением гранул пигмента на периферии сетчатки и может быть обусловлен генными мутациями с аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным и Х-сцепленным типом наследования. Встречается с частотой 1 : 2000 – 1 : 7000. Характеризуется прогрессирующим снижением зрения вплоть до слепоты. Первыми симптомами пигментного ретинита являются снижение ночного зрения и сужение полей зрения.

Наиболее часто (в 80% случаев) встречается аутосомно-рецессивная форма этого заболевания. Она начинается на 2-м десятилетии жизни и обуславливает значительное снижение зрения к 50 годам.

Пигментный ретинит может сочетаться с миопией, глаукомой, отслойкой сетчатки, кератоконусом, микрофтальмией, ахроматопсией, офтальмоплегией. Пигментный ретинит как признак наблюдается при В-липопротеинемии, синдроме Рефсума, липофусцинозе, мукополисахаридозах, синдроме Барде – Бидля, наследственной атаксии, миотонической дистрофии, синдроме Ушера.

При многих заболеваниях встречается нистагм – непроизвольные движения глаз слева направо и обратно (реже – круговые или вверх – вниз). Выделяют наследственный идиопатический нистагм. Наиболее частым типом наследования идиопатического нистагма является доминантный Х-сцепленный с неполной пенетрантностью, а формой – вертикальный нистагм, который встречается с частотой 1 : 1000 мужчин и 1 : 2800 женщин. Частота вертикального нистагма составляет до 50 % при частичных катарактах, до 30 % при односторонних катарактах у большинства больных с альбинизмом и более 65 % среди больных с ахроматопсией.