3.2. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений при травмах проксимального отдела бедра

Основными составляющими инфекционных осложнений в хирургии суставов, особенно в неотложной практике являются проблемы связанные с ограниченной подвижность пациента и развитие локального гнойного процесса. Во многом успех операции определяется качеством заживления послеоперационной раны. Исключить саму возможность нагноения означает повысить эффективность вмешательства. Если вопросы профилактики застойных пневмоний, пролежней и т.п. в первую очередь зависят от ранней активизации пострадавшего и соблюдения элементарных правил ухода, то развитие осложнений со стороны области вмешательства стало предметом особого внимания.

Одним из наиболее частых осложнений в стационаре является ранняя инфекция области послеоперационной раны. Мы не могли обойти эту проблему стороной, поскольку по данным литературы число подобных осложнений в хирургии крупных суставов достигает 2-5%. Проблемы раневой инфекции решаются на современном этапе двумя путями – системной и локальной антибиотикопрофилактикой. В данном фрагменте исследования особое внимание было обращено на первый из них.

Современные позиции снижения риска развития инфекционных осложнений в хирургии в целом, и травматологии в частности, заключаются в кратковременном введении антибиотиков. Соответственно, при планировании вмешательства соблюдались следующие принципиальные позиции:

• Микробная контаминация области вмешательства неизбежна, даже при полном соблюдении правил асептики и антисептики. Известно, что к концу операции в 80-90% ран обсеменены, причем в основном стафилококками.

• Полная эрадикация бактерий – не является конечной целью профилактики. Достаточно значительно снизить их число, что предотвращает развитие гнойной инфекции.

• Эффективная концентрация антибиотика в крови должна быть достигнута к началу операции и сохраниться, как минимум, до её завершения.

• В соответствии с международными рекомендациями внутривенный путь введения является оптимальным.

• Пожилой возраст пострадавших является отягощающим фактором развития инфекционных осложнений в связи с ослабленной иммунной системой и наличием комплекса сопутствующей соматической патологии.

Исходя из этого в своей практике каждому пациенту с травмой проксимального отдела бедра назначался курс антибиотикопрофилактики, заключавшийся в следующем.

Выбор антибиотика и время его введения являются наиболее важными элементами профилактики инфекционных осложнений. Поскольку спектр его активности должен включать круг наиболее частых возбудителей, в первую очередь как было сказано выше, стафилококков, нами наиболее часто использованы цефалоспорины I-II поколения. В 89% случаев они были представлены Цефазолином или Цефуроксимом. По рекомендации клинических фармакологов доза препарата при антибиотикопрофилактике должна соответствовать терапевтической, что определило в подавляющем большинстве случаев применение 2,0 граммов препарата. Тщательный сбор анамнеза в предоперационном периоде позволил нам избежать аллергических реакций на указанную группу препаратов. При наличии индивидуальной непереносимости к цефалоспоринам, были использованы ингибиторозащищенные аминопенициллины: ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат в дозировках 1,5 и 1,2 грамма соответственно.

С учетом того, что эффективная концентрация препарата в тканях сопоставима с таковой в сыворотке крови и достигается через 30 минут после внутривенного введения, антибиотик применялся до начала операции на стадии вводного наркоза. Кратность введения определяется его фармакодинамикой, в т.ч. периодом полувыведения. Нам лишь в шести случаях пришлось повторять инъекцию в ходе вмешательства, что связано с низкой средней его продолжительностью (не превышавшей 70 минут) как при остеосинтезе, так и эндопротезировании.

Инфекционные осложнения по годам фиксировались как ретро- так и проспективно по данным медицинской документации. Поскольку приведенная выше профилактика была специфична для хирургической практики, то мы прицельно анализировали осложнения лишь у оперированной части пострадавших (рис.16).

Рис. 16. Число инфицированных ран у пациентов, прооперированных по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости в РКБ им. Н.А. Семашко.

В своей практике мы оценивали два наиболее показательных вида инфекционных осложнений: местные проявления со стороны послеоперационной раны, т.е. поверхностное и глубокое нагноение, а так же развитие пневмонии и пролежней, которые в ряде публикаций относят к гиподинамическим или «застойным». Можно согласиться с подобной трактовкой, однако это не умаляет тяжести осложнения и ничуть не снижает требований к их профилактике.

Правильность выбора метода профилактики, тщательное соблюдение методов асептики и антисептики позволяют достоверно снизить частоту местных компликаций у столь сложной категории пациентов. Следует подчеркнуть, что вариант системной профилактики инфекционных осложнений формировался в клинике в течение всего рецензируемого периода. Многократное снижение (с 16,6% до 2,5%) инфекционных осложнений в эти годы на фоне постоянного роста числа оперированных пациентов, однозначно характеризует как правильность выбора метода и системы профилактики, так и несомненное накопление опыта и качества в проведении хирургического пособия.

Немаловажную роль в статистически достоверном (р<0,005) снижении числа осложнений в период с 2006 на 2013 год сыграло активное использование метода эндопротезирования и современных фиксаторов. Их применение позволило максимально быстро перевести пациента с постельного на активный режим, с возможностью самостоятельного передвижения. Именно эти факторы, по нашему мнению, сыграли основную роль и профилактике развития пневмоний, а так же пролежней у пострадавших в послеоперационном периоде.

Сложно проводить параллели между системой профилактики инфекции области сустава при плановом и ургентным вмешательствах. Если при артропластике пациентов с артрозами купных суставов обоснованно возобладала тенденция оптимума предоперационной антибиотикотерапии, то у пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости не все так однозначно.

Зная о нецелесообразности длительной профилактики инфекционных осложнений области послеоперационной раны, мы в 53% случаев ограничивали использование антибиотиков периодом проведения операции. Однако, следовало учитывать низкую мобильность этой группы пациентов (особенно пожилого возраста) и возможность развития застойных осложнений. По классификации Американского общества анестезиологов 80% пострадавших по степени анестезиологического риска отнесены к III-IV классам физического состояния. В 47% случаев на фоне патологического соматического статуса пациентов, невозможности их активизации в первые несколько суток, в индивидуальном порядке принималось решение о возможном продлении профилактики до трёх суток после вмешательства. Этого срока, как правило, было достаточно для их активизации, вертикализации и начала ходьбы с использованием дополнительных средств опоры.

Рис. 17. Число гипостатических осложнений на стационарном этапе лечения у пациентов, прооперированных по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости в РКБ им. Н.А. Семашко

Таким образом нам удалось многократно снизить частоту развития местных и общих инфекционных осложнений у столь сложной группы пострадавших (рис. 17). Сочетание системной профилактики антибиотиками, использование современных методов лечения и соблюдение ортопедического режима позволило свести количество инфекционных осложнений у рецензируемой группы в области послеоперационной раны с 16,6% до 2,5%, пневмоний и декубитальных язв с 33,3% в 2006 году до 5,2% в 2013 году (рис. 18).

Рис. 18. График изменений количества оперированных пострадавших и уровней инфекционных осложнений у пациентов в период стационарного лечения за годы исследования.

Эти данные согласуются с публикациями коллег в отечественной и зарубежной литературе, но не являются достижимым пределом, что предопределяет дальнейшее совершенствование хирургического лечения пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости.