Классификация по формам

1. Типичные:

• гидропс (водянка беременных)

• гестоз легкий, средний, тяжёлый

• преэклампсия

• эклампсия

2. Атипичные:

• моносимптомный

• дисимптомный

• бессудорожная форма эклампсии

• HELLP-синдром

• холестатический гепатоз

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

Лёгкий:

• Повышение АД до 25-30% от исходного уровня

• Наличие явных (I-II ст.), либо скрытых отёков

• Протеинурия до 1,0 г.

Средний:

• Повышение АД до 40% от исходного уровня

• Наличие отёков (II-III ст.)

• Протеинурия от 1,0 до 3,0 г.

Тяжёлый:

• Повышение АД выше 40% от исходного уровня

• Наличие отёков (III -IV ст.)

• Протеинурия выше 3,0 г.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОЗДНЕГО ГЕСТОЗА

Основные клинические проявления гестоза хорошо известны: отеки, протеинурия и артериальная гипертензия - триада, впервые описанная Цангемейстером. Однако, необходимо учитывать, что ни одно осложнение беременности не отличает такой клинический полиморфизм, неопределенность и сомнительность прогноза для матери и плода. Можно сказать, что существует столько клинических вариантов гестоза, сколько беременных женщин с этим осложнением.

В практическом отношении при наблюдении за беременной наиболее важно своевременно диагностировать ранние признаки гестоза.

Задачи женкой консультации в ранней диагностике гестозов

1. Выявление женщин вне и при беременности, имеющих следующие факторы повышенного риска развития гестоза:

1. Возраст моложе 18 лет и старше 35 лет.

2. Первая беременность.

3. Наследственные факторы – дочери женщин с гестозом заболевают в 8 раз чаще.

4. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по АВО и резус-системам.

5. Частые аборты или самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

6. Непопноценное, несбалансированное, недостаточное питание.

7. Рецидивы гестоза при беременностях в анамнезе.

8. Стрессы, психо-эмоциональный дискомфорт, "тревоги, страхи беременной".

9. Анемии.

10. Нарушения регуляции сосудистого тонуса: гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии (наследственная отягощенность по артериальной гипертонии), сосудистая гипотензия.

11. Заболевания сердца.

12. Заболевания почек.

13. Эндокринная патология: сахарный диабет, ожирение, диэнцефальный гипоталамический синдром, гипотиреоз, синдром Киари-Фроммеля, микроаденома гипофиза.

14. Заболевания печени и желчных путей.

15. Хронические и острые заболевания бронхов и легких.

16. Энцефалопатии с нарушением процессов микроциркуляции мозга.

17. Многоплодие и многоводие.

18. Пузырный занос.

19. Снижение васкуляризации матки, уменьшение кровоснабжения миометрия, постепенное прогрессирование недостаточности маточно- плацентарного кровотока при гипоплазии, инфантилизме, миоматозном изменении матки, пороках и аномалиях ее развития, а также атрофических и дистрофических изменениях миометрия после абортов, выскабливаний, воспалительных процессов.

2. Проведение у женщин групп повышенного риска комплексного обследования, консультаций смежных специалистов до и в динамике беременности для решения вопросов оздоровления, контрацепции, возможности планирования беременности, рациональной и полноценной подготовки к ней и возможности ее пролонгирования.

3. Интенсивное динамическое наблюдение за беременными при наличии риска развития гестоза. Посещение женской консультации один раз в 7-10 дней с первых месяцев беременности.

4. При наличии в анамнезе гестоза необходимо проведение реабилитационных мероприятий после родов и оздоровление перед наступлением следующей беременности. Интервал между родами не менее 3 лет.

5. Комплексная профилактика гестоза и терапия прегестоза в группах беременных высокого риска

6. Ликвидация устраняемых факторов риска (очагов инфекции, анемии, стрессов и т. д.);

• лечение экстрагенитальной и генитальной патологии;

• соблюдение режима отдыха. При прегестозе полноценный дневной отдых улучшает системный, маточный и почечный кровоток и гломерулярную фильтрацию, стимулирует диурез, уменьшает продукцию эндогенных аминов, способствует, в конечном итоге, нормализации сосудистого тонуса;

• диета (стол №7) белково-растительная с оптимальным содержанием витаминов и минеральных веществ с общим калоражем не более 3500 ккал. ограничением потребления жидкости до 1100-1500 мл и соли до 6- 3 г в сутки;

• физиотерапия;

• физиотерапия (электротранквилизация, электросон, электрофорез воротниковой зоны сернокислой магнезией, ультразвук или дециметровая волновая терапия на область почек);

• в комплекс медикаментозной терапии включать препараты, оптимизирующие метаболизм (панангин, рибоксин, поливитамины),антиоксиданты(витамины Е,С,глютаминовую кислоту), мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил, руптин), дезагреганты(курантил, трентал).

Схема обследования беременных с поздним гестозом

Тщательный сбор анамнеза с целью диагностики длительно текущих форм (время проявления патологической прибавки веса, нестабильности артериального давления, эффект от проводимой амбулаторной терапии).

1. Измерение АД на обеих руках, подсчет пульсового (ПД) и среднего артериального давления (САД = (АД сист. + 2АД диаст.)/3; выявление явных и скрытых отеков (проведение пробы Мак Клюра - Олдрича, выявление синдрома кольца измерение окружности голеностопного сустава контроль суточной прибавки веса, измерение суточного диуреза).

2. Исследование периферической крови:

• общий анализ крови (Нв, Эр, ЦП, тромбоциты);

• определение сапониновой стойкости эритроцитов;

• определение фетального гемоглобина;

• расчет коэффициента деформируемости эритроцитов (КГЭ)

3. Исследование венозной крови:

• гематокрит, ОЦК, ОЦП;

• общий белок и белковые фракции крови (альбумины, глобулины);

• электролиты крови (К⁺, натрий);

• мочевина и остаточный азот;

• билирубин (общий, прямой, непрямой);

• свободный гемоглобин плазмы;

• АПТВ, ПТВ, фибриноген протромбиновый индекс, этаноловый протаминсульфатный тест;

• сахар крови, сывороточное железо, трансферрин.

4. Общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, проба Зимницкого; при патологии почек - проба Реберга бак. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

5. Диагностика состояния фето-плацентарной системы:

• кардиотокография;

• ультразвуковое исследование;

• доплерометрия;

Диагностика гестоза на доклинической стадии проводится в течение 2-го триместра беременности на основании следующий изменений лабораторных показателей:

• Тест с поворачиванием (трехкратное измерение АД с интервалом 5 минут в положении женщины на боку, на спине и опять на боку).Тест считается положительным при изменении диастолического давления более, чем на 20 мм рт. ст.

• Нарушение маточно-плацентарного кровотока в сроке 14-16 недель.

• Прогрессирующее по мере развития беременности снижение числа тромбоцитов (менее 160х10 9 / л).

• Гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза : повышения агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемия, снижение уровня антикоагулянтов

• Лимфопения

• Снижение уровня антиоксидантной активности крови.

Диагностика ранних признаков гестоза:

• Избыточная прибавка массы тела является одним из наиболее ранних симптомов гестоза. Общая прибавка массы тела в течение всей беременности не должна превышать 11-12 кг. Для более точного определения оптимальной прибавки массы тела для каждой женщины можно использовать шкалу средней физиологической прибавки массы тела: еженедельная прибавка не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста или 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной.

• Артериальная гипертензия – наиболее часто встречающийся симптом гестоза и является проявлением системного сосудистого спазма. Для гестоза характерна лабильность артериального давления (ассиметрия АД на левой и правой плечевых артериях превышает 10 мм рт. ст. Поэтому измерение АД у беременных женщин необходимо производить на обеих руках. Повышение сосудистого тонуса при гестозе происходит в первую очередь в микроциркуляторном звене, на уровне капилляров и артериол, в резкльтате чего в первую очередь происходит повышение диастолического давления. Потому возникает необходимость в подсчете среднего артериального давления, учитывающее как систолическое, так и диастолическое давление.

АД ср = АД д + (АД с – АД д) / 3

• Отеки беременных являются следствием нарушений вводно-солевого и белкового обмена. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и более. Принято различать 3 степени тяжести отечного синдрома:

1 степень - локализация отеков только на нижних конечностях

11 степень – распространение их на переднюю брюшную стенку

111 степень – генерализованные.

Диагностика явных отеков не представляет трудности. При диагностики скрытых отеков необходимо учитывать никтурию, снижение диуреза менее 1000 мл при водной нагрузке 1500 мл, патологическую или неравномерную прибавку веса, положительный симптом «кольца». Для раннего выявления скрытых отеков применяют пробу на гидрофильность тканей по Мак-Клюру- Олдричу: после внутрикожного введения 1 мл изотонического раствора хлорида натрия волдырь рассасывается меньше, чем за 35 минут.

• Исследование мочи позволяет выявить протеинурию, которая является следствием спазма сосудов почек, вызывающим нарушение газообмена и питания почечных клубочков.

• Большое значение в диагностике гестоза и оценке тяжести его течения придается определению белкового состава сыворотки крови. Для гестоза характерна гипопротеинемия и диспротеинемия (снижение отношения уровня альбуминов к глобулинам), что является свидетельством нарушения белковообразовательной функции печени. Снижение концентрации общего белка до 50 г/л и выраженная диспротеинемия являются критериями тяжелого течения гестоза.

Самыми тяжелыми формами позднего гестоза являются преэклампсия и эклампсия. При данных формах гестоза кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга.