Осложнения гестоза

Наряду с такими классическими осложнениями гестоза, как острая почечная недостаточность, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, отслойка нормально расположенной плаценты, в настоящее время все большее значение приобретает HELLP – синдром и острый жировой гепатоз беременных.

HELLP – синдром : H – гемолиз (Haemolysis), повышение ферментов печени – El (Elevated liver ensimes), низкое число тромбоцитов – LP (Low plateled count). При тяжелых гестозах и эклампсии от развивается в 4-12% еаблюдений и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной смертностью. HELLP – синдром воникает в 111 триместре беременности, чаще в сроке 35 недель.

Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще- в правом подреберье, или диффузную. Затем появляется рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая желтуха и печеночная недостаточность, судороги, кома. В послеродовом периоде из=за нарушений в свертывающей системе наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP – синдром может проявляться клиникой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP – синдрома являются повышение уровня трансаминаз (АСТ более 200 ед/л, АЛТ более 70 ед/л, ЛДГ более 600 ед/л), тромбоцитопенией (менее 100 х 10 /л), снижение уровня антитромбина 111 менее 70%, внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течение заболевания различают 2 периода. Первый – безжелтушный, может длиться от 2 до 4 недель. Для него характерны снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастрии, кожный зуд снижение массы тела. Второй – желтушный, заключительный период болезни, характеризующийся бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода.

При биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия, гипофибриногенемия (менее 2 г/л), не выраженная тромбоцитопения, незначительный прирост трансаминаз.

Лечение гестоза

Лечение гестозов должно проводится только в условиях акушерского стационара. Комплексное патогенетическое лечение должно быть направлено на

• Создание лечебно-охранительного режима (нормализация функции ЦНС).

• Восстановление функции жизненно важных органов (гипотензивная, инфузионно-трансфузионная, дезинтоксикационная терапия нормализация вводно-солевого обмена, реологиеских и коагуляционных свойств крови, улучшение маточно-плацентарного кровообращения).

• Быстрое и бережное родоразрешение.

1. Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и психотропной терапии. При легкой и средней степени тяжести предпочтительно использовать средства растительного происхождения (валериана, пустырник) в сочетании с транквилизаторами (реланиум, седуксен, нозепам).при тяжелом гестозе и преэклампсии все манипуляции проводят на фоге ингаляционной или нейролептанальгезии.

2. Гипотензивная терапия осуществляется на уровне систолического АД, превышающем исходное на 30 мм рт.ст., а диастолиеского на 15 мм рт.ст.

При гестозе легкой степени используется монотерапия (антагонисты кальция, спазмолитики), средней степени – комплексная терапия. Наибольшей эффективностью обладают сочетания антагонистов кальция и гипотензивные препараты центрального действия (допегит, клофелин), вазодилятаторы и гипотензивные препараты центрального действия.

При тяжелой степени гестоза, преэклампсии и эклампсии проводится комплексная гипотензивная терапия, которой должна предшествовать инфузионная терапия. Препаратом выбора является магния сульфат при внутривенном введении.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия применяется с целью нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики. Для этой цели применяют свежезамороженную плазму, альбумин, реополиглюкин, 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), кристаллоиды. Соотношение коллоидов и кристаллоидов определяется значением гематокрита, диуреза, ЦВД, содержанием белка в крови и показателей гемостаза.

4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется назначением лиуретиков, применение крторых при гестозе остается спорным. При гестозе легкой степени используют мочегонные фитосборы. Салуретики (лазикс) вводят только при тяжелых формах гестоза, при нормальных показателях ЦВД, общего белка в крови, при диурезе 30 мл в час.

5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать дезагреганты (трентал, курантил, аспирин).

6. Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембрани клеточного метаболизма осуществляется антиоксидантами (рибоксин, актовегин, пирацетам), мемраностабилизаторы (эссенциале, липостабил).

7. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения осуществляется за счет описанной выше комплексной терапии гестоза. Дополнительно с этой целью могут использоваться бета-миметики (гинипрал, партусистен) в индивидуальной дозировке.

8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации - плазмоферез применется при тяжелых формах позднего гестоза. Показанием к плазмоферезу являются гестоз тяжелой степени при отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии и необходимости пролонгирования беременности, HELP – синдром, острый жировой гепатоз беременных.

Степень тяжести гестоза необходимо оценивать на фоне лечения каждые 2-3 дня при легкой степени, каждый день – при средней и каждые 2 часа – при тяжелой. Необходимость этого обусловливается возможным быстрым нарастанием клинической симптоматики гестоза, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

В настоящее время считается общепринятым, что сроки лечения гестоза должны быть ограничены. При гестозе легкой степени максимально допустимым является лечение в течение 2 недель, при средней степени 7 дней, при тяжелой степени – 24-36 часов. При неэффективности проводимой терапии в течение указанных сроков, а также нарастании симптоматики гестоза необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешении.

Акушерская тактика. При наличие эффекта от проводимой терапии гестоза беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов

В настоящее время при тяжелых формах гестоза осуществляется активная тактика ведения беременности. Показанием к досрочному родоразрешению является не только эклампсия и ее осложнения ,но и тяжелые формы (при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-6 часов) и средние ( при отсутствии эффекта от терапии в течение 5-6 суток) формы гестозов.

Показания к кесареву сечению при гестозах:

1. Эклампсия и ее осложнения.

2. Осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, ОПН, HELP – синдром, острый жировой гепатоз беременных, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, фетоплацентарная недостаточность.

3. Гестоз тяжелой степени, преэклампсия при неподготовленной шейке матки.

4. Сочетание гестоза с другой акушерской патологией.

При родоразрешении через естественные родовые пути проводится длительная эпидуральная анестезия.