Основные принципы лечения метаболического синдрома

Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно, потому что ожирение относится к хроническим заболеваниям.

Таблица 25 Методы терапии МС

Нарушение	Цель лечения	Методы терапии
Абдоминальное ожирение	снижение массы тела	Немедикаментозные – диета и физические упражнения Медикаментозные ингибиторы обратного захвата серотонина Хирургические (еюноилеошунтирование),
Дислипидемия	достижение хорошего метаболического контроля	Немедикаментозные –гипохолестеринемическая диета Медикаментозные – статины, фибраты
АГ	достижение оптимального уровня АД	Немедикаментозные – режим , бессолевая диета Медикаментозные- 6 классов антригипертензивных препаратов
Инсулинрезистентность	Профилактика СД, НТГ предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.	Медикаментозное - бигуаниды
Гиперинсулинемия	Профилактика и лечение СД, НТГ	Препараты сульфонилмочевины, инсулина

Основными звеньями патогенеза МС и его осложнений являются ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и АГ. При этом данный симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления его терапии в том или ином случае.

Лечение ожирения.

Таблица 26 Методы лечения ожирения в зависимости от ИМТ, факторов риска

Риск развития сопутствующих патологий			Метод лечения
ИМТ	Окружность талии в норме	Окружность талии увеличена		Диета и физическая активность	Медикаментозное лечение	Хирургическая коррекция
25-29,9 Иэбыточная масса тела	Повышен	высокий			25-26,9 нет 27-29,9 да, для больных с коморбидными состояниями	нет
30-39,9 ожирение	30-34,9 высокий	Очень высокий		Да	Да	30-34,9 нет 35-39,9 да, для больных с коморбидными состояниями
≥ 40 (тяжелое ожирение	35-39,9 очень высокий	Крайне высокий		Да	Да	Да

Снижение массы тела

Снижение массы тела и, особенно, массы висцерального жира способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД, значительно уменьшая и отдаляя риск осложнений. Для улучшения клинического статуса пациентов с АГ и ожирением необязательно снижать вес до «идеальных» показателей. Достаточно уменьшить его на 5-10% от исходного. Быстрая же потеря веса, наоборот, может явиться определенным стрессом для организма и иметь печальные последствия.

Немедикаментозные мероприятия по снижению веса включают в себя:

• умеренно гипокалорийную диету, 

• обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек, 

• ведение дневника питания, 

• физические упражнения. 

Основным и наиболее физиологичным методом лечения является рациональное питание. Понятие «рациональное питание» включает в себя не только употребление «полезных» и исключение «вредных» продуктов, рациональный режим приемов пищи, правильное сочетание продуктов, способы приготовления пищи без жиров, но и определенное поведение в процессе каждого приачема пищи.

Рис.5. Алгоритм лечения МС

Особое внимание рациональному питанию должны уделять не только лица, уже страдающие ожирением, но и те, у кого имеется наследственная предрасположенность к ожирению, сахарному диабету, артериальной гипертонии и атеросклерозу. В этом случае правильное питание будет служить средством профилактики развития этих заболеваний.

Ни в коем случае нельзя допускать голодания. Это неприемлемый способ лечения ожирения. При голодании клетки тканей человека не получают глюкозу — основной источник энергии и переходят на альтернативный источник питания — жиры. В результате распада собственных жировых депо происходит накопление свободных жирных кислот, а их избыток распадается с образованием кетоновых тел.

Необходимо рекомендовать такое ограничение суточной калорийности, которое пациент сможет соблюдать пожизненно без постоянного чувства голода, снижения настроения и ухудшения самочувствия.

Краткосрочные медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение веса, не оправдали себя. Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий срок, т. к. это не помогает изменить стереотип питания, а способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрой прибавке веса после прекращения данного диетического режима, что ведет к низкой комплаентности больных. Чтобы повысить приверженность пациентов к лечению, нужно ставить реально достижимые цели.

Для составления сбалансированной диеты нужно рассчитать количество калорий, которое допустимо употребить за сутки с учетом индивидуальных энергозатрат. И из расчета суточной нормы калорий можно составить меню на весь день. При этом можно употреблять продукты с учетом привычных пристрастий, но менять соотношение «вредных» и «полезных» продуктов согласно имеющимся рекомендациям.

Для вычисления суточной потребности в калориях сначала нужно рассчитать скорость основного обмена в зависимости от пола, возраста и массы тела: Таблица 27. Расчет скорости основного обмена: 

Возраст	18-30 лет	31-60 лет	> 60 лет
Пол	Женщины
Расчет основного обмена	0,0621 х реальная масса тела в кг + 2,0357	0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377	0,0377 х реальная масса тела в кг + 2,7545
Пол	Мужчины
Расчет основного обмена	0,0630 х реальная масса тела в кг + 2,8957	0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534	0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587
	Полученный результат умножают на 240.

Скорость основного обмена, полученную в предыдущей формуле, следует умножить на коэффициент, отражающий физическую активность:

Таблицаи 28 Коэффициент физической активности

Активность	коэффициент
Низкая	1,1
Умеренная активность	1,3
Высокая активность	1,5

Полученный результат будет отражать суточную потребность килокалорий с учетом физической активности, рассчитанную индивидуально.

Для того, чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес, нужно уменьшить калорийность пищи на 500-600 ккал в сутки, т. е. из числа, полученного из формулы, вычесть 500-600 ккал.

Пример 1 : Женщина, 65 лет, вес — 90 кг, не работает, живет в одокомнатной квартире, легкий физический труд. 0,0377 х 90 + 2,7545= 6,140. 6,140х 240=1475,4 1475,4-500= 975 ккал 975х1,1= 1072 ккал Для того чтобы женщине в приведенном примере постепенно снизить вес, суточная калорийность ее рациона не должна превышать 1072 ккал . Пример 2 : Мужчина 42 года, вес — 180 кг, работает руководителем крестьянского хозяйства, умеренный физический труд. 0,0484 х 180 + 3,6534= 7,525 7,525х240=1806 1806 – 500=1306 1306 х1,3=1697 Для того чтобы мужчине в приведенном примере постепенно снизить вес, суточная калорийность его рациона не должна превышать 1697 ккал .

Основной источник калорий — жиры, причем, растительные жиры не менее калорийны, чем животные, хотя и менее «вредные». На долю жиров должно приходиться не более 30% от общего числа калорий в суточном рационе, животных жиров — до 10% и растительных — до 20%.

Углеводы — основной источник энергии для организма. Подсчитывать количество углеводов особенно тщательно нужно больным сахарным диабетом. Доля углеводов в суточном рационе должна составлять 50%.

Белки — это главный «строительный материал» для всех тканей и клеток организма. Суточная норма потребления белка составляет 15-20% суточного рациона.

Для тех пациентов, которые не хотят считать калории, можно предложить более легкий способ снизить потребление жиров. Следует произвести замену продуктов с высоким содержанием жиров и калорий на обезжиренные и низкокалорийные.

Таблица 29 Калорийность некоторых продуктов.

Продукт	Объём	Масса, г	Ккал	Жиры, г
Хлеб пшеничный	1 кусок	30	79	1
Хлеб ржаной	1 кусок	30	54	1
Булочка сдобная	1 шт	100	339	10
Плюшка	1 шт	80	270	1
Сушки	1 шт	15	51	0
Баранки сдобные	1 шт	30	104	2
Гречневая (рассыпчатая)	2 ст.л.	50	40	1
Рис (рассыпчатый)	2 ст.л.	50	60	1
Макароны	1 ст.л.	25	25	1
Картофель отварной	1 шт.	100	75	0
Картофель жареный	1 ст.л.	25	48	3
Колбаса вареная «Диетическая»	1 ломтик	30	51	4
Колбаса вареная «Докторская»	1 ломтик	30	78	7
Сервелат	1 ломтик	10	36	3
Окорочок куриный без кожи	1 шт.	200	360	22
Яйцо куриное среднее	1 шт.	60	94	5
Баранина	1 порция	60	125	10
Говядина	1 порция	60	131	10
Шпроты в масле	1 банка	240	871	78
Бульон из говядины	1 половник	250	75	8
Бульон рыбный	1 половник	250	34	2
Бульон куриный	1 половник	250	35	3
Пирожок печеный с капустой	1 шт.	100	251	8
Пирожок жареный с капустой	1 шт.	100	230	11
Сыр российский	1 ломтик	30	105	9
Тесто дрожжевое		100	244	2
Печенье сдобное	1 шт.	8	36	1,3

Поскольку неправильное пищевое поведение и привычки у пациентов с ожирением формируются десятками лет, менять их нужно постепенно, в течение длительного времени. Безвредным для здоровья принято считать потерю веса на 2-4 кг в месяц.

Самостоятельно больные ожирением не в состоянии справиться с такими задачами. Большая роль в помощи пациенту отводится лечащему врачу, однако и сам пациент должен занимать активную позицию, стремиться изменить образ жизни. Необходимо обучение больных, при этом очень важно установление партнерских отношений между врачом и пациентом. Для того чтобы заинтересовать пациента, врач должен помочь понять ему природу его заболевания и объяснить, какую опасность для здоровья и жизни оно представляет. Кроме того, пациент должен осознать, что качество и эффективность самоконтроля могут значительно снизить материальные затраты на лечение. Для достижения успеха в работе с пациентами необходимо войти к ним в доверительные отношения и ни в коем случае не осуждать, так как больные очень часто страдают от чувства стыда, связанного с перееданием. Пациенты должны быть уверены, что врач разделяет их веру в способность справиться с поставленной задачей.

До начала работы над изменением своего питания и в процессе приобретения навыков рационального питания пациент должен по крайней мере 1 раз в неделю описать каждый свой прием пищи за весь день — время приема, количество порций и наименование продуктов. Затем самому, а лучше с помощью врача проанализировать свои записи. Ведение дневника питания помогает понять больному ошибки в выборе продуктов и их количестве.Изменить пищевое поведение пациенту помогает ведение дневника питания. Это дисциплинирует пациента, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания. Кроме того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пищи, что позволяет корректировать диету.

Таблица 30 Пример пищевого дневника

Дата 23.09.14		Вес тела 98кг
Время	Продукты	Обьем	Вес	Калорий
8.00	Яйца вкрутую	2 шт	100 г	100 ккал
8.00	Хлеб пшеничный	1 кусок	30 г	54 ккал
8.00	Гречневая каша	2 ст.л.	50 г	40 ккал
11.00	Печенье сдобное	2 шт.	16 г	72 ккал
Вода	400 мл

Очень важно повышение физической активности, которое следует расценивать как важную часть программы по снижению массы тела. Было показано, что повышение физической активности не только способствует большей потере веса, но и позволяет сохранить достигнутый результат.

Перед тем как начать занятия и выбрать вид физических упражнений, пациенту необходимо посоветоваться с врачом. Физические нагрузки и упражнения должны приносить удовольствие больному и хорошо переноситься. Если по состоянию здоровья врач запрещает пациенту заниматься аэробикой и шейпингом, это не значит, что нельзя увеличить физическую активность. Самый простой, но достаточно эффективный способ повысить физическую активность — это ходьба, причем важен не темп ходьбы, а пройденное расстояние. Например, один час ходьбы сжигает столько же как и бег трусцой 20-30 минут. Физическая активность может заключаться в играх, прогулках, работе в саду или занятиях спортом, например, плаванием. Врачу необходимо выяснить предпочтения пациента и, исходя из этого, рекомендовать ему тот или иной вид физической нагрузки

Таблица 31. Расход калорий на различные виды деятельности

Вид деятельности	Калорий в час
Вес	50 кг	60 кг	70 кг	на килограмм веса
Цикл упражнений	220	264	308	4,4
Езда на велосипеде, 16 км/ч	270	324	378	5,4
Медленные танцы	180	216	252	3,6
Вскапывание земли	200	240	280	4
Футбол	220	264	308	4,4
Работа по дому	160	192	224	3,2
Бег трусцой, 8,8 км/ч	320	384	448	6,4
Бег, 10,4 км/ч	420	504	588	8,4
Бег, 12 км/ч	570	684	798	11,4
Бег, 16 км/ч	720	864	1008	14,4
Положение сидя	40	48	56	0,8
Прыжки	280	336	392	5,6
Подъем по лестнице	370	444	518	7,4
Положение стоя	85	102	119	1,7
Плавание	350	420	490	7
Ходьба, 3,8 км/ч	210	252	294	4,2
Ходьба, 5,6 км/ч	240	288	336	4,8

 При кратковременной физической нагрузке для покрытия энергетических потребностей организм использует гликоген, и лишь при длительной физической активности происходит сгорание запасов жира. Большое значение имеет регулярность физических нагрузок (не менее 3 раз в неделю). Учитывая детренированность большинства пациентов, необходимо рекомендовать им постепенное увеличение как длительности, так и интенсивности нагрузок (с 10 мин в день до 30-40 мин 4-5 раз в неделю). В результате уменьшается количество наиболее опасного в плане развития сопутствующих заболеваний абдоминально-висцерального жира и повышается чувствительность тканей к инсулину. При любых неприятных явлениях (боль в сердце, ногах и т.д.) физическая нагрузка должна быть прекращена.

 Медикаментозное лечение ожирения

Гипокалорийная диета и повышение физической активности являются основой программы по снижению веса, однако часто только при их применении трудно достичь желаемого результата. Еще труднее, снизив вес, поддержать его на достигнутом уровне. Поэтому в ряде случаев необходимо к немедикаментозным методам лечения ожирения добавлять лекарственные препараты, снижающие вес. Медикаментозная терапия показана при ИМТ>30 кг/м², если эффективность изменения образа жизни на протяжении 3 мес недостаточная, а также при ИМТ >27 кг/м² в сочетании с факторами риска (СД, АГ, ДЛП), если в течение 3 мес отсутствует положительное влияние изменения стиля жизни на массу тела пациентов. Фармакотерапия позволяет повысить приверженность к немедикаментозному лечению, достигать более эффективного снижения МТ и удержать сниженную МТ в течение длительного периода. Похудание решает целый ряд проблем, имеющихся у тучного больного, в том числе уменьшает потребность в применении лекарственных средств, в том числе антигипертензивных, гиполипидемических и противодиабетических.     Основные требования к лекарственным препаратам, используемым для лечения ожирения: препарат должен быть ранее изучен в эксперименте, иметь “открытую” формулу, известный состав и механизм действия, быть эффективным при пероральном приеме и безопасным при длительном применении без эффекта привыкания. Необходимо знать как позитивные, так и негативные свойства препаратов, назначаемых для снижения МТ, а многоцентровые рандомизированные исследования.     Лечение ожирения является сложной и еще окончательно не решенной проблемой. Оно базируется на следующих стратегиях: воздействие на центры голода и насыщения; блокирование всасывания в ЖКТ нутриентов, в частности пищевого жира как источника наибольшего количества калорий; уменьшение объема принимаемой пищи (усиление периферических сигналов) и повышение термогенеза.

В настоящее время разрешено к применению два лекарственных препарата для лечения ожирения. Это препарат периферического действия — орлистат и центрального действия – сибутрамин.

Таблица 32. Описание препарата орлистат

МНН	Орлистат
Синонимы	Ксеникал (Хоффман ля Рощ)
	Орлип (GM Pharmaceutical Ltd)
	Алай (Глаксо СмитКляйн Экспорт Лтд) Симметра (Д-р Редди’сЛабораторис Лимитед)
Показания к применению	В сочетании с умеренно гипокалорийной диетой: — лечение больных с ожирением (ИМТ 30 кг/м2 и более); — лечение больных с избыточной массой тела (ИМТ 27 кг/м2 и более) при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия, артериальная гипертензия).
Механизм действия	специфический ингибитор желудочно-кишечных липаз, обладающий продолжительным действием. Он оказывает терапевтическое действие в просвете желудка и тонкого кишечника, образуя ковалентную связь с активным сериновым участком желудочной и кишечной липаз. Инактивированный таким образом фермент теряет способность расщеплять пищевые жиры, имеющие форму триглицеридов, на всасывающиеся свободные жирные кислоты и моноглицериды. Поскольку нерасщепленные триглицериды не всасываются, поступление калорий  в организм уменьшается, что приводит к снижению массы тела. Терапевтическое действие препарата осуществляется без всасывания в системный кровоток. Действие орлистата приводит к повышению содержания жира в каловых массах уже через  24 – 48 часов после приема препарата. После отмены препарата содержание жира в  каловых массах  обычно возвращается к исходному уровню через 48 – 72 часа.
Побочные эффекты	Маслянистые выделения из прямой кишки, недержание кала, стеаторея, императивные позывы на дефекацию.
Схема назначения	Препарат назначают в дозе 120 мг (1 капсула) с каждым основным приемом пищи (во время еды или не позже чем через час после еды).

Cибутрамин является мощным ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина на уровне центральной нервной системы. Таким образом, он оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса — поступление и расход энергии. С одной стороны, это приводит к быстрому наступлению чувства насыщения, продлению чувства сытости и, таким образом, к снижению аппетита. С другой стороны, сибутрамин увеличивает расход энергии на термогенез, что также способствует снижению веса. Сибутрамин имеет дозозависимое действие. Значительный вклад в подтверждение того, что сибутрамин не только можно, но и нужно использовать у больных АГ с ожирением, внесло исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial). Опубликованные результаты 6-недельного вводного периода убедительно показали, что на терапии сибутрамином происходит не только снижение веса, но и АД (11). Чем выше был исходный уровень АД, тем более выраженным антигипертензивным эффектом обладал сибутрамин. Анализ публикаций последних лет показывает, что сибутрамин все чаще рассматривается как один из препаратов, играющих важную роль в замедлении прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Препарат благоприятно влияет на проявления МС, обменные показатели у больных СД 2 типа, массу миокарда левого желудочка у пациентов с АГ и функцию эндотелия при ИБС.

Таблица 33. Описание препарата сибутрамин

МНН	сибутрамин
Синонимы	Меридиа (Абботт лабораториз)
Показания к применению	В составе поддерживающей комплексной терапии пациентов с избыточной массой тела при алиментарном ожирении с индексом массы тела от 30 кг/м2 и более, при алиментарном ожирении с индексом массы тела от 27 кг/м2 и более при наличии других факторов риска, обусловленных избыточной массой тела, в т.ч. сахарного диабета типа 2 (инсулиннезависимого) или гиперлипидемии.
Механизм действия	Механизм действия обусловлен селективным ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина, в меньшей степени - допамина. Ускоряет наступление и пролонгирует чувство насыщения, что приводит к уменьшению потребления пищи. Увеличивает расход энергии за счет стимуляции термогенеза путем опосредованной активации β3-адренорецепторов. Действует на обе стороны баланса энергии и способствует снижению массы тела
Побочные эффекты	Потеря аппетита, запор, сухость во рту, тошнота, транзиторное повышение активности печеночных ферментов.  тахикардия, ощущение сердцебиения, повышение АД (умеренный подъем АД в покое на 1-3 мм рт.ст. и умеренное увеличение пульса на 3-7 уд./мин), вазодилатация (покраснение кожи с ощущением тепла), обострение геморроя; в отдельных случаях - более выраженное повышение АД и учащение ЧСС.
Схема назначения	Капсулы  следует принимать 1 раз в сутки  утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости (стакан воды).

Сибутрамин используется у пациентов с повышенным аппетитом, которым трудно постоянно ограничивать себя. Это те больные, которые предпринимали неоднократные попытки похудеть, но не могли длительно ограничивать себя в еде.

Орлистат применяется у тех, кто предпочитает жирную пищу, т. к. при переедании углеводов он неэффективен.

Преимуществом сибутрамина является отсутствие неприятных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут снижать качество жизни и приверженность лечению.

Также необходимо учитывать тот факт, что многие больные с АГ и ожирением имеют сниженный фон настроения, склонны к депрессии. Учитывая механизм действия сибутрамина, близкий к антидепрессантам, можно ожидать повышения настроения и жизненного тонуса в целом у этой группы пациентов.

Лечение дислипидемии.

Дислипидемия (ДЛП) является одним из основных признаков метаболического синдрома (МС) и факторов риска раннего развития атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин развития инсулинорезистентности (ИР) вследствие снижения инсулинзависимого транспорта глюкозы. К назначению гиполипидемической терапии пациентам с МС необходимо подходить индивидуально, с учетом не только уровней ХС и ТГ, но и наличия или отсутствия ИБС или других основных ее факторов риска. У пациентов с ИР предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, так как, базируясь только на принципах вторичной профилактики, когда уже существует клинически значимое поражение мозговых и коронарных артерий, невозможно добиться значимого успеха в увеличении выживаемости таких больных. У больных с МС и гиперлипидемией необходимо проводить стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений по системе SCORE. При риске более 5% рекомендовано более интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов для достижения строгих целевых уровней показателей липидного обмена. Больным с метаболическим синдромом в связи с высоким риском возникновения ИБС необходимо такое же снижение уровня ХС ЛПНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС. Лечение дислипидемии

Терапия дислипидемии включает немедикаментозные и медикаментозные методы. Во многом немедикаментозные методы – расширение физической активности и диета схожи с вышеперечиленными рекомендациями при ожирении. Мета-анализ 19 рандомизированных исследований эффективности диетических вмешательств у представителей неорганизованных групп населения показал, что диетические вмешательства, продолжавшиеся не менее 6 месяцев, позволяют снизить уровень ХС в среднем только на 5,3%. Диета II типа Американской ассоциации сердца (или эквивалентная ей), диеты с низким содержанием общих жиров, а также диеты с высоким соотношением полиненасыщенных и насыщенных ЖК оказались одинаковыми по эффективности. Во всех исследованиях отмечен низкий уровень выполнения диетических рекомендаций. Таким образом, несмотря на доказанную возможность снижения уровня общего ХС плазмы за счет изменения диеты на 10% и более, систематический обзор диетических вмешательств показал, что реальная степень снижения общего ХС плазмы за счет диетических мероприятий не превышает 3-6% [6]. Зти данные позволяют рассматривать лекарственную терапию гиперхолестеринемий при МС наиболее приемлемой

Выделяют четыре основных группы гиполипидемических препаратов: ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот, никотиновую кислоту и фибраты. Секвестранты желчных кислот и статины обладают в основном холестeринпонижающим эффектом, фибраты преимущественно уменьшают гипертриглицеридемию, а никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ (табл. 17).

Таблица 17. Влияние гиполипидемических препаратов на уровень липидов.

Препараты	ХС	ТГ	ХС ЛПВП
Анионообменные смолы		↑	↑
Статины			↑
Никотиновая кислота			↑↑
Фибраты			↑

Основной задачей лечения является снижение уровня ХС ЛПНП с целью уменьшения риска возникновения ИБС (первичная профилактика) или ее осложнений (вторичная профилактика). При этом желательна также нормализация уровня ТГ, поскольку гипертриглицеридемия является одним из факторов риска ИБС (хотя и менее значимым, чем гиперхолестеринемия). В связи с этим одним из важных факторов при выборе гиполипидемических препаратов является их влияние на уровень ТГ. Показания к назначению различных классов гиполипидемических препаратов в зависимости от типа ГЛП представлены в таблице 18.

Таблица 18. Показания к назначению гиполипидемических препаратов.

Препараты	Показания к назначению
Статины	ГЛП IIа и IIв типов при ТГ < 4,5 ммоль/л
Секвестранты желчных кислот	ГЛП IIа типа (ТГ < 2,3 ммоль/л)
Никотиновая кислота	Все формы ГЛП, особенно при повышении как ХС, так и ТГ
Фибраты	ГЛП IIa, III и IV типов

Секвестранты желчных кислот, которые не только не снижают уровень ТГ, но могут даже значительно повысить его, не назначают при превышении верхней границы нормы ТГ (2,3 ммоль/л). Статины понижают уровень ТГ в умеренной степени (на 8-10%), в связи с чем их не принято назначать больным с выраженной гипертриглицеридемией (> 4,5 ммоль/л). Никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ. Наиболее выраженной способностью корригировать гипертриглицеридемию обладают фибраты, однако их холестеринпонижающий эффект уступает действию других классов гиполипидемических препаратов.

Таким образом, наиболее узкими показаниями к назначению характеризуются секвестранты желчных кислот, которые рекомендуются исключительно больным со IIа типом ГЛП, встречающимся не более чем у 10% всех больных с ГЛП. Статины показаны больным как со IIа, так и со IIв типами ГЛП, составляющим не менее половины всех пациентов с ГЛП. Никотиновую кислоту можно назначать больным с любыми типами ГЛП. Фибраты предназначены в основном для коррекции ГЛП IIа типа и крайне редко встречающейся дисбеталипопротеидемии (ГЛП III типа).

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). В 1976 году был открыт новый класс антибиотиков – монокалины, которые специфически подавляют активность фермента ГМГ КоА редуктазы, катализирующего раннюю реакцию биосинтеза ХС. К препаратам этой группы, называемых статинами, относятся ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин и церивастатин (табл. 19). Ловастатин (Lovastatin), правастатин (Pravastatin) и симвастатин (Simvastatin) получаются посредством грибной ферментации (из грибков Penicillium brevicompactum, Aspergillus terreus). Флувастатин (Fluvastatin), аторвастатин (Atorvastatin) и церивастатин (Cerivastatin) - полностью синтетические препараты.

Таблица 19. Наименования и дозировки статинов.

Международное наименование	Патентованное наименование	Содержание действующего вещества в таблетке	Рекомендуемые дозировки (мг в день)
Симвастатин	Вазилип, Зокор, Симвор	5, 10, 20, 40 мг	10-40 мг
Ловастатин	Холетар, Мевакор, Медостатин	10, 20, 40 мг	10-40 мг
Правастатин	Липостат, Холестат	10 и 20 мг	10-20 мг
Флувастатин	Лескол	5 и 20 мг	20-40 мг
Аторвастатин	Липримар	10, 20, 40 мг	10-80 мг

Таблица 33. Описание препарата

Общее название	статины
Синонимы	Липримар (Пфайзер) Вазилип, Зокор, Симвор (КРКА, МСД)
Показания к применению	В составе поддерживающей комплексной терапии пациентов с гиперхолестеринемией, семейной гиперхолестеринемией.
Механизм действия	Основная часть ХС, транспортируемая липопротеинами плазмы, поступает не из внешних источников, а синтезируется внутри организма. Печень является одним из наиболее важных органов биосинтеза ХС. В результате подавления активности ГМГ-КоА-редуктазы под действием статинов снижается пул ХС в клетках печени. Вследствие этого увеличивается экспрессия рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцитов, стимулируется захват ими частиц ЛНП и ЛПОНП из плазмы крови путем эндоцитоза. Статины снижают также печеночный синтез и секрецию апопротеинов (апо) В-100 и липопротеинов с высоким содержанием ТГ
Побочные эффекты	Тошнота, рвота,гепатотоксичность
Схема назначения	Статины назначаются в дозе от 20 до 80 мг в сутки однократно с вечерним приемом пищи или в 2 приема.

Лечение статинами ведет к значительному, стабильному снижению уровня общего ХС на 22-42 % и ХС ЛПНП на 27-60 % в зависимости от суточной дозы (табл. 20), причем каждое удвоение дозы снижает дополнительно уровень ХС ЛПНП на 6-7 %. Отмечается также значительное снижение апо В и Е в плазме (на 15-25 %) [31, 32, 40].

Таблица 20. Сравнительная эффективность статинов.

Доза препарата, мг					% снижения
Аторвастатин	Симвастатин	Ловастатин	Правастатин	Флувастатин		ОХС	ХС ЛПНП
- 10 20 40 80	10 20 40 80 -	20 40 80 - -	20 40 - - -	40 80 - - -		22 27 32 37 42	27 34 41 48 60

Фибраты. Родоначальником данной группы препаратов является клофибрат, широко применявшийся для профилактики и лечения атеросклероза в 60-70 гг. В последующем, после того как стали очевидны его недостатки, он практически был вытеснен другими фибратами - гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом и фенофибратом (табл. 25). Способность фибратов снижать уровень ТГ, повышать уровень ХС ЛПВП, повышать активность липопротеидлипазы и усиливать действие гипогликемических препаратов делает их ценными в лечении дислипидемии при МС. Результаты многочисленных исследований показали, что применение фибратов снижает содержание общего холестерина на 20-25%, триглицеридов(ТГ) на 40-50% и повышает ХС ЛПВП на 10-15%, что значительно снижает риск инфарктов, инсультов и смерти, связанной с ИБС [20]. В частности, фенофибрат повышает уровень ХС ЛПВП на 20%, снижает уровень ТГ на 44%, фракцию липопротеидов очень низкой плотности на 51%, уменьшая индекс атерогенности плазмы [21].

Таблица 33. Описание препарата фенофибрат

МНН	фенофибрат
Синонимы	Липантил, Липидил, Липофен
Показания к применению	В составе поддерживающей комплексной терапии пациентов с гиперхолестеринемией, семейной гиперхолестеринемией.
Механизм действия	Активация нуклеарного активированного альфа-рецептора пролифератора пероксисом (PPARa),являющегося фактором транскрипции и участвующим в процессе перепрограммированияэкспрессии генов, вовлеченных в липидный обмен. Активируя рецепторы PPARa, фенофибрат усиливаетлиполиз и выведение из плазмы атерогенных липопротеинов с высоким содержаниемтриглицеридов путем активации липопротеинлипазы и уменьшения синтезаапопротеина CIII. Активация PPAR-a также приводит к усилению синтеза апопротеинов AI иAII.
Побочные эффекты	Тошнота, рвота, гепатотоксичность
Схема назначения	Статины назначаются в дозе от 20 до 80 мг в сутки однократно с вечерним приемом пищи или в 2 приема.

При лечении фенофибратом было продемонстрировано достоверное снижение количества ампутаций на 47%, лазерного лечения диабетической ретинопатиина 30%, микроальбуминурии на 15%, случаев пролиферативной ретинопатии на 30%, макулопатии сетчатки на 31%, частоты прогрессирования существующей ретинопатии и необходимости первой лазерной терапии на 79%, а также частоты возникновения новых случаев ретинопатии. Фибраты хорошо переносятся, однако в 5-10% случаев могут возникать диспепсические расстройства в виде запоров, диареи, метеоризма. Эти нежелательные явления, как правило, протекают в легкой форме и не требуют отмены лечения. Не рекомендуется принимать фибраты при желчнокаменной болезни. В исследовании FIELD количество нежелательных событий при приеме фенофибрата не отличалось от таковых в группе плацебо.