При изучении гепатобилиарной области и поджелудочной железы используют:
а) биохимическое исследование крови - изучение функциональных показателей печени, включающее определение:
активности ферментов - индикаторов синдрома цитолиза – АсТ и АлТ, гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
признаков синдрома недостаточности гепатоцитов по уровням альбумина, холестерина, прямого и непрямого билирубина, факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X), проакцелерина (V фактор);
выраженности мезенхимально-воспалительного синдрома по повышению уровней γ- глобулинов, Ig M и IgG, осадочных реакций (тимоловая и сулемовая пробы), наличию антител к тканевым и клеточным печеночным антигенам;
признаков холестатического синдрома – повышение активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы (ЛАП), 5-нуклеотидазы, гаммаглютамилтранс-пептидазы, увеличение холестерина, повышение уровня общего и особенно прямого билирубина;
синдрома шунтирования печени – повышения уровня фенолов и аммиака сыворотки крови при пробе с нагрузкой аммиачными солями;
индикаторов регенерации и опухолевого роста: α - фетопротеина;
маркеров вирусов гепатита – специфических вирусологических и иммунологических исследований определение HBsAg, HBeAg, HBcAg, HCAg и антител (Ab) к ним;
определение панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина, ингибитора трипсина) в сыворотке крови;
определение объема секреции и содержания панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом натощак и после стимуляции;
определение амилазы мочи и ее активации после введения прозерина (прозериновый тест);
б) ультразвуковое исследование – выявление структурных изменений печени и поджелудочной железы (участки гибели паренхимы, склероза, опухоли, аномалии и др.), оценка структуры и функции желчевыводящих путей;
в) радиоизотопное исследование позволяет оценить поглотительную и транспортную функции гепатоцитов и функцию желчевыводящих путей;
г) пункционная или операционная биопсия печени показана при необходимости дифференциального диагноза с наследственными, обменными и врожденными неинфекционными поражениями печени;
д) холицистография - контрастное рентгенологическое исследование, позволяющее оценить экскреторную функцию печени, форму и сократимость желчного пузыря;
е) непрерывное фракционное дуоденальное зондирование позволяет выявить лямблиоз, оценить моторику желчевыводящих путей, изучить состав желчи.
Фракционное дуоденальное зондирование проводится утром натощак. Больной проглатывает тонкий дуоденальный зонд с оливой на конце. Длина от 55 до 75 см в зависимости от роста ребенка. После проглатывания зонда больного укладывают на правый бок, подкладывают под него валик и теплую грелку. Конец зонда опускают в пробирку. Через 15-20 мин в пробирку начинает поступать светло-желтая, прозрачная жидкость. Различают несколько фаз (порций), получаемых при фракционном дуоденальном зондировании.
Первая фаза (от момента появления первых порций содержимого с желчью до введения стимулятора – 25% раствора сульфата магния, кселита и др), которая отражает выделение желчи из холедоха. Она составляет в среднем 1,2 мл/мин.
Вторая фаза так называемого закрытого сфинктера Одди, определяется временем после введения стимулятора до появления новой порции желчи. В среднем это время составляет 4 мин.
Третья фаза (фаза порции А) охватывает время от момента открытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди) до появления темной пузырной желчи. В среднем фаза порции А продолжается 2,5 мин.
Четвертая фаза – пузырная – соответствует времени выделения пузырной желчи (в среднем равна 25 мин). При этом определяется также количество пузырной желчи (в норме 33 мл) и скорость (в норме 1,3 мм/мин). Нормативы непрерывного фракционного дуоденального зондирования представлены в табл. 25. После получения всех порций повторно вводят раздражитель для суждения о полноте освобождения желчного пузыря.
Изменение нормального хода желчеотделения может указывать на дистонию сфинктера, печеночно-поджелудочной ампулы (гипо- или гипертонию) и моторики желчного пузыря (гипо- и гиперкинезию).
Полученное дуоденальное содержимое подвергают микроскопическому и биохимическому исследованию. Определяют количество слизи, лейкоцитов и эпителиальных клеток, концентрацию билирубина, холестерина, липидного комплекса, желчных кислот и других в каждой порции дуоденального содержимого. Эти исследования способствуют диагностике заболеваний биллиарной системы (табл. 26).
При изучении кишечника применяют:
Копрологическое исследование - макро- и микроскопическое исследование фекалий.
Оценку остатков непереваренной пищи, слизи и крови.
Поиск яиц гельминтов, простейших.
Тест с D-ксилозой – отражает активность всасывания в кишечнике, оценивают по экскреции с мочой за 5 ч данной через рот D-ксилозы (норма: у детей 1-го года жизни – более 11%, у детей старше года – более 15%).
Лактозо- (сахарозо-, мальтозо-, изомальтозо-) толерантный тест – выявление нарушений расщепления или всасывания продуктов гидролиза дисахаридов путем изучения динамики гликемии после пероральной нагрузки этим дисахаридом (в дозе 50 г/м2).
Водородный дыхательный тест – выявление нарушения ферментации в кишечнике углеводов по увеличению содержания водорода в выдыхаемом воздухе более 0,1 мл/мин.
Тонкослойная хроматография сахаров в моче позволяет определить качественный характер меллитурии;
Активность энтерокиназы в содержимом тонкой кишки – в норме составляет 130–150 ед./мл, при нарушении выработки фермента показатель снижается.
Радиоизотопный метод оценки экскреции альбумина, меченного йод-31, с калом – в норме экскреция составляет не более 5% от количества принятого изотопа, при нарушении всасывания показатель возрастает.
Суточная экскреция жира с калом (по Ван де Камеру) – на фоне приема 80 – 100 г жира в сутки в норме экскреция не превышает 3 г; при нарушениях гидролиза и всасывания экскреция жира возрастает.
Иммуногистологический и энзимогистологические методы исследования биоптатов слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки.
Перфузия тонкой кишки растворами углеводов, белковыми и жировыми эмульсиями – выявление нарушений ферментативного расщепления субстрата и нарушения всасывания продуктов его гидролиза.
Колоноскопия, ректороманоскопия – эндоскопия нижних отделов кишечника: позволяет обнаружить воспалительно-деструктивные изменения, патологические образования слизистой оболочки, аномалии строения.
Ирригография – рентгенологическое контрастное исследование толстой кишки. Позволяет оценить рельеф слизистой оболочки, моторику кишки, выявить аномалии, опухоли и т.д.
Бактериологическое исследование кала – оценка биоценоза толстой кишки, выявление дисбактериоза.