Биоэтические вопросы в клинической медицине (морально-этические вопросы в акушерстве-гинекологии, педиатрии, терапии, хирургии, онкологии, психиатрии-наркологии, эпидемиологии, у вич-инфицированных)

Актуальность темы: Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать «время» смерти (реанимация, трансплантация, геронтология).

Новые возможности медицины, связанные не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью (например, генетическая коррекция особенностей человека, допущение донорства без согласия, уничтожение жизни на эмбриональных стадиях, отказ и прекращение медицинской помощи безнадежному больному), вступают в противоречие с установившимися моральными ценностями и принципами. В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека. Стремительный рост деклараций и документов этического характера, принимаемых национальными и международными профессиональными медицинскими ассоциациями, сопровождается формированием медицинского законодательства. При этом «ценности» и «законы» даже в пространстве одного государства не всегда совпадают, обнаруживая ценностное многообразие и различие между такими формами регулирования человеческих отношений, как мораль и право.

Решение любых биоэтических проблем требует совершенного знания законов. Каждый врач должен быть образованным в правовых вопросах. В связи с распространением таких общеобщественных заболеваний, как туберкулёз, ВИЧ – инфекция, алкоголизм, наркомания, заостряются вопросы биоэтических норм в соотношениях «врач-пациент». Врач должен чётко знать какая информация является сугубо конфиденциальной, какую информацию надо сообщать в соответствующие инстанции, быть образованным в вопросах прав и обязанностей врача и пациента относительно подобных заболеваний.

Цель обучения (общая): Уметь разрешать медико-этические и правовые проблемы в отдельных сферах клинической медицины.

Конкретные цели Уметь:	Цели исходного уровня Уметь:
1. Использовать медико-этические и правовые особенности в акушерстве и гинекологии	1. Применять навыки общения с пациентом, собирать анамнестические данные, выявлять жалобы, проводить объективное исследование больного в соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии в акушерско-гинекологической практике (кафедра акушерства и гинекологии)
2. Использовать медико-этические и правовые проблемы в неонатологии и педиатрии	2. Применять навыки общения с пациентом, собирать анамнестические данные, выявлять жалобы, проводить объективное исследование больного в соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии в педиатрической практике (кафедра пропедевтики детских болезней)
3. Использовать медико-этические и правовые проблемы в терапии и семейной медицине	3. Применять навыки общения с пациентом, собирать анамнестические данные, выявлять жалобы, проводить объективное исследование больного в соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии в терапии (кафедра пропедевтики внутренних болезней)
4. Давать медико-этическую и правовую оценку в психиатрии и наркологии	4. Применять навыки общения с пациентом, собирать анамнестические данные, выявлять жалобы, проводить объективное исследование больного в соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии в психиатрии (кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии)
5. Использовать медико-этические и правовые особенности в хирургии, онкологии, трансплантологии и трансфузиологии	5. Применять навыки общения с пациентом, собирать анамнестические данные, выявлять жалобы, проводить объективное исследование больного в соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии в хирургии (кафедра общей хирургии)
6. Обосновывать медико-этические и правовые проблемы профилактики, диагностики и лечения ВИЧ – инфекции, лиц со СПИДом	6. Использовать тактику ведения, диагностики и профилактики особо опасных инфекций (туберкулёз, ВИЧ – инфекция) (кафедра общей гигиены)

Проверить степень своей подготовки Вы можете, решив предложенные задания.

Задание №63. При внешнем акушерском исследовании: положение плода продольное, в участке дна матки пальпируется крупная, твердая, округлая, баллотирующая часть плода. Над входом в малый таз определяется большая, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть. Сердцебиение плода наиболее выразительно прослушивается слева выше пупка. Какой вид предлежания наблюдается у плода?

А. Головное С. Тазовое Е. Ножное предлежание

В. Чистое ягодичное D. Поперечное положение плода

Задание №64. У ребенка 4-х месяцев на фоне катаральных явлений появились бледность, слабость, отказ от груди, глубокий влажный кашель, периоральный цианоз. При осмотре отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Аускультативно ослабление дыхания слева книзу от угла лопатки, здесь же крепитирующие хрипы. ЧД - 68 в мин. ЧСС - 168 в мин. Анализ крови: Эр. - 3,6 Т/л, лейк. - 22,0 Г/л, СОЭ - 25мм/ч. Какое исследование следует провести в первую очередь для верификации диагноза?

А. Рентгенография органов грудной клетки C. Томография легких

В. ЭКГ D. Бронхоскопия

E. Компьютерная томография грудной клетки

Задание №65. У больного К., 56 лет, при определении границ относительной сердечной тупости были выявлены следующие данные: правая граница – по правому краю грудины, верхняя граница – III ребро, левая граница – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Оцените полученные результаты?

А. Смещена левая граница влево С. Смещены правая и верхняя границы

В. Смещена правая граница вправо D. Границы в пределах нормы

Е. Смещены верхняя и левая границы

Задание №66. У испытуемого по методике Айзенка показатель по шкале нейротизма составляет 19 баллов, по шкале экстраверсии – 5 баллов, по шкале коррекции – 10 баллов. Данные результаты свидетельствуют о?

А. Сангвинический темперамент С. Меланхолический темперамент

В. Холерический темперамент D. Флегматический темперамент

Е. Ничего из перечисленного

Задание №67. Для какого из перечисленных поражений является наиболее характерным капиллярное кровотечение?

А. Колотая рана живота

В. Резанная рана шеи

С. Травматический отрыв стопы

D. Обширная ссадина передне-наружной поверхности грудной клетки

Е. Укушенная рана плеча

Задание №68. Больному с группой крови А(ІІ) Rh (+), по поводу острой кровопотери, начато переливание О(І) Rh+ крови. После переливания 150 мл крови начался озноб, повысилась температура тела до 38°С, чувство сдавления в груди, боль в пояснице, снизилось артериальное давление до 80/50 мм рт.ст., наступила непроизвольная дефекация. Какое осложнение развилось у больного?

А. Гемотрансфузионный шок С. Синдром гомологической крови

В. Цитратный шок D. Тромбоэмболия легочной артерии

E. Анафилактический шок

Задание №69. У больного, 26 лет, остро повысилась температура до 38,5°С, жаловался на озноб, ломоту в суставах и пояснице, со вторых суток болезни затрудненное носовое дыхание. Склерит, инъекция сосудов склер. В коллективе по месту работы несколько случаев аналогичного заболевания. Заподозрен грипп. Укажите, какие мероприятия необходимо провести в очаге?

А. Изолировать больных С. Вести контактным гамма - глобулин

В. Вакцинировать контактных D. Провести заключительную дезинфекцию в очаге

Е. Рекомендовать прием антибиотиков

Если при выполнении приведенных выше тестовых заданий у вас возникли трудности, необходимо обратиться к следующей литературе.

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. – Г., Медицина. – 1998. – С. 65-79.

2. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. — К., 1999. - С. 124-142.

3. Мурашко В.В. та ін. Загальний догляд за хворими. М.: Медицина, 1998.- С. 84-96.

4. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. — Донецк: Донеччина, 1999. – С. 61-84.

5. І.М. Шуліпенко. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. К.:”Кий”, 1998.- С. 51-68.

6. Абрамов В.А. та інш. Медична психологія. Навч.посібник. – Донецьк, 2010. – С. 18-32.

7. Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999.-С.102-122.

8. С.В. Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: "Лань", 2002. - С. 47-78.

9. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: Учебник. – Т. 3.- Киев: «Здоров’я». - 2002. - С.193 - 224.

Содержание обучения

Информация, которая необходима для формирования знаний – умений, которая обеспечивает достижение цели задания, представлена в литературных источниках и лекциях.

Литература:

1. Лекция «Биоэтические аспекты в акушерстве-гинекологии, педиатрии, терапии, хирургии, онкологии, психиатрии-наркологии, эпидемиологии. СПИД – морально-этические проблемы» доц. О.Н. Голоденко

2. Основы биоэтики и биобезопасности: Учебно-методическое пособие / Под ред. В.А. Абрамова, - Донецк: ДонНМУ, 2014. – С.74-126.

3. Биомедицинская этика /Под ред. В.И. Покровского. – М.: Медицина, 1997. – С.120-212.

4. Введение в биоэтику /Под ред. Б.Г. Юдина – М.: «Прогресс-Традиция, 1997. – С.265-355.

5. Конвекция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины.

6. Общая декларация прав человека. Принята и провозглашена резолюцией 217 (III) Генеральной Ассамблеи ООН от 10 декабря 1948 года.

7. Конвекция о правах ребёнка. Принята и открыта для подписания, ратификации и присоединения резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи от 20 ноября 1989 года.

8. Лиссабонская декларация относительно прав пациента. Принята 34-й Всемирной медицинской ассамблеей.

9. Декларация о правах инвалидов. Провозглашена резолюцией 3447 Генеральной Ассамблеей от 09 декабря 1975 года.

10. Декларация о правах умственно отсталых лиц. Провозглашена резолюцией 2856 Генеральной Ассамблеи ООН от 20.12.1971 года.

Теоретические вопросы:

1. Медико-этические аспекты в стоматологии.

2. Медико-этические аспекты в акушерстве и гинекологии

3. Медико-этические аспекты в педиатрии. Моральные проблемы установления критериев новорожденности. Этические нормы выхаживания недоношенных детей. Проблема эвтаназии новорожденных с тяжелыми пороками развития.

4. Медико-этические проблемы в терапии и семейной медицине.

5. Медико-этические аспекты в хирургии, трансфузиологии, онкологии. Особенности медицинской этики и деонтологии в работе с онкологическими больными.

6. Морально-этические, социальные и правовые вопросы в психиатрии и наркологии. Этические модели оказания психиатрической помощи. Принципы оказания психиатрической помощи. Вид и порядок оказания психиатрической помощи. Специфика врачебной тайны в психиатрии. Этические проблемы современной наркологии.

7. Медико-социальные проблемы в эпидемиологии и лечении инфекционных заболеваний. Право на эпидемиологическую информацию, ответственность за эпидемиологическую дезинформацию. Проблема защиты конфиденциального характера информации, получаемой в ходе эпидемиологических исследований. Высокая эпидемиологическая опасность как основание недобровольной госпитализации инфекционных больных (чума, холера, дифтерия, полиомиелит и др.). Вынужденные ограничения прав человека в соответствии с законом. Минимизация ущерба при проведении профилактических и противоэпидемических мер. Этическое правило пропорциональности как регулятор практики иммунопрофилактики. Добровольность и обязательность вакцинации. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики.

8. Морально-этические проблемы венерологии. Необходимость и допустимые ограничения анонимности в диагностике и лечении.

9. Морально-этические проблемы СПИДа и ВИЧ – инфицированных. Модель обязательного государственного учета и ме­дицинского наблюдения (за и против). Модель, основанная на приорите­те автономии пациента (за и против). Феномен спидофобии, негативная роль средств массовой информации. Добровольность и обязательность тестирования на зараженность ВИЧ. Недопустимость дискриминации ВИЧ-инфицированных. Отказ от медицинской помощи больным СПИДом в свете истории и современных требований этики. Врачебная тайна, гарантии, зашита конфиденциальной информации. Социальная защита ВИЧ-инфицированных.

Перечень практических навыков (умений):

1. Руководствоваться на практике принципами и правилами биоэтики.

2. При разрешении моральных конфликтов руководствоваться интересами пациентов.

3. Защищать права пациентов на информацию, на свободу выбора и свободу действий.

4. Защищать неприкосновенность частной жизни как основу человеческого достоинства пациентов».

Темы рефератов:

1. Этика в психиатрии.

2. Этико-деонтологические доминанты в стоматологии.

3. Биоэтика, как причина предупреждения врачебных ошибок в стоматологии.

4. Правило правдивости в онкологии.

5. Наркомания как форма психопатологии личности.

6. Депрессивные расстройства как болезнь цивилизации.

7. ВИЧ и сексуальный либерализм XX века.

8. СПИД и профессиональный риск медицинских работников.

9. Опыт реабилитации наркозависимых и ВИЧ-инфицированных.

10. Морально-этические проблемы эпидемиологии, иммунологии, радиационной и экологической медицины.

В приложении 2 приведен граф логический структуры темы «Биоэтические вопросы в клинической медицине (морально-этические аспекты в стоматологии, акушерстве-гинекологии, педиатрии, терапии, хирургии, онкологии, психиатрии-наркологии, эпидемиологии, у ВИЧ – инфицированных». После изучения главы пособия и соответствующих разделов учебника решите самостоятельно предложенные задания. Если у вас возникли трудности в решении, обратитесь до эталонов правильных ответов в приложении 1. Если Вы решили задания не верно, повторно прочитайте главу пособия и литературу, которая приведена в конце главы. Ознакомьтесь с заданиями и дайте ответы на вопросы. Это даст Вам возможность определить, насколько Вы усвоили информацию.

Задание №70. У женщины Л., 26 лет, при сроке беременности 10 недель был установлен рак шейки матки 1 стадии. Какой метод лечения наиболее показан данной больной с точки зрения биомедицинской этики?

А. Прерывание беременности

В. Пролонгирование беременности до 38 недель и проведение кесарева сечения с

дальнейшей экстирпацией матки

С. Неотложная расширенная экстирпация беременной матки

D. Клиноподобная ампутация матки

Е. Лучевая терапия

Задание №71. Пациентка. Д., 28 лет жалуется на отсутствие беременности в течение 6 лет. Из анамнеза: прооперирована по поводу нарушенния трубной беременности и гидросальпинкса слева. Какую репродуктивную технологию можно предложить для пациентки?

А. Инсеминация спермой мужчины С. Коррекция яичникового фактора

В.Экстракорпоральне искусственное оплодотворение D. Коррекция трубного фактора

Е.Коррекция маточного фактора.

Задание №72. Больной Ж., 30 лет. На протяжении 25 дней находится на ИВЛ в нейрореанимации с диагнозом: Кома IV стадия в результате открытой ЧМТ. Лечащий врач в результате неэффективности лечения предложил родственникам больного отключить ИВЛ. Правомочны ли действия врача?

А. Врач не имеет право преднамеренно убыстрять смерть больного

В. Врач не имеет право отключать больного от аппарата ИВЛ, это должен делать

заведующий отделением

С. Необходимо отключить аппарат ИВЛ пациенту сразу после постановки диагноза

D. Необходимо произвести эвтаназию внутривенным введением хлористого калия

Е. Необходимо отключить аппарат ИВЛ после проведения консилиума в составе

реаниматолога, невролога с постановкой диагноза: Декортикация головного мозга

Задание №73. Больной Р., 20 лет. На протяжении 20 дней находится в нейрореанимации в бессознательном состоянии с диагнозом: Кома IV стадия в результате открытой ЧМТ. Консилиумом был выставлен диагноз: Декортикация мозга. Лечащий врач произвёл больному отключение от аппарата ИВЛ. Можно ли проводить забор органов для трансплантации?

А. Забор органов можно проводить без согласия родственников.

В. Забор органов можно проводить с согласия главного врача

С. Нельзя проводить забор органов по этическим соображениям

D. Забор органов от донора проводится с письменного согласия

родственников больного

Е. Нельзя проводить забор органов по правовым соображениям

Задание №74. Ребёнок 5 лет, страдает врождённым пороком сердца с нарастающими проявлениями декомпенсации малого круга кровообращения. Данному больному показано плановое оперативное лечение на открытом сердце. Родители больного («свидетели Иеговы») отказываются от проведения операции по религиозным мотивам. Тактика врача в данном случае?

А. Консервативное лечение в результате отказа родителей больного

В. Открытое оперативное вмешательство без согласия родителей

С. Обратится в опекунский совет для защиты прав данного ребёнка и проведения

операции по показанию

D. Выписать ребёнка из отделения

Е. Малоинвазивное оперативное вмешательство без согласия родителей

Задание №75. Мальчик 16 лет находится на лечении в отделении хронического гемодиализа и трансплантации с диагнозом терминальная стадия ХПН. Какой вид трансплантации показан данному больному ?

А. Ксенотрансплантация

В. Трансплантация трупной почки

С. Аллотрансплантация

D. Аутотрансплантация

Е. Трансплантация эмбриональных стволовых клеток

Задание №76. Больной В., 60 лет страдает раком поджелудочной железы 4 стадией с метастазами в печень, обращается к лечащему врачу с просьбой предоставить ему сведения о диагнозе и прогнозу своего заболевания. Укажите действия лечащего врача?

А. Предоставить больному частичную информацию о заболевании

согласно правил конфиденциальности и деонтологии.

В. Предоставить больному ошибочную информацию относительно

диагноза и прогноза

С. Отказать больному о информации заболевания и прогноза, в

результате отсутствия у больного медицинского образования

D. Предоставить больному полную информацию о его заболевании и

прогнозе

Е. Отказать больному в информации в результате неблагоприятного

прогноза болезни

Задание №77. В санпропускник областной психиатрической больницы в ургентном порядке бригадой СМП был доставлен больной Г., 35 лет в результате незавершённой суицидальной попытки. Из анамнеза известно, что больной страдает хроническим психическим расстройством. Больной от госпитализации отказался. Дежурный врач принял решение о принудительной госпитализации. Кто будет принимать окончательное решение о принудительной госпитализации данного больного в психиатрический стационар?

А. Дежурный психиатр

В. Комиссия психиатров в составе 2-3 человек

С. Заведующий психиатрическим отделением

D. Социальные службы

Е. Суд

Задание №78. Больной А., 45 лет, был госпитализирован в психиатрическую больницу в принудительном порядке. Его госпитализация комиссией врачей-психиатров была признана целесообразной. В течение какого времени представители психиатрического учреждения должны направить в суд заявление о госпитализации данного больного в принудительном порядке?

A. В течение 2-х часов со времени госпитализации

B. В течение 6-ти часов со времени госпитализации

C. В течение 12 часов со времени госпитализации

D. В течение 24-х часов со времени госпитализации

E. В течение 48-х часов со времени госпитализации

Задание №79. Больной Н., 30 лет, находится на лечении в хирургическом отделении по поводу обострения хронического панкреатита. Во время обследования была обнаружена ВИЧ-инфекция. Мать больного потребовала от врача информацию, о наличии ВИЧ – инфекции. Тактика врача в данном случае?

A. Предоставить матери любую информацию только после разрешения

пациента

B. Предоставить матери правдивую информацию

C. Врач должен взять разрешение суда на предоставление информации

D. Предоставить матери информацию после разрешения ВКК

Е. Отказать матери в информации о ВИЧ- инфицировании сына

Задание №80. У донора А., 40 лет, была изъята почка для его сына, который страдает хроническим гломерулонефритом, ХПН в терминальной стадии. После выполненной трансплантации у донора А. появилось осложнение, которое привело к временным нарушениям здоровья. В этом случае донор?

A. Имеет право только на инвалидность

B. Не имеет права на инвалидность, потому что было получено добровольное

письменное согласие на забор органа

C. Не имеет права на компенсацию, направленную на восстановление здоровья

D. Имеет право на компенсацию, направленную на восстановление здоровья

E. Имеет право только на компенсацию дополнительных расходов на усиленное

питание

Задание №81. В связи с агрессивным поведением ученика Н., 10 лет, на педсовете школы обсуждается вопрос о возможностях психиатрического освидетельствования. В соответствии с Законом Украины «О психиатрической помощи» в данном случае?

A. Ребенок может быть осмотрен врачом-психиатром по согласию родителей

B. Ребенок может быть осмотрен врачом-психиатром по решению педсовета школы

C. Ребенок может быть осмотрен врачом-психиатром только в присутствии

представителя правопорядка

D. Ребенок может быть осмотрен врачом-психиатром только по решению суда

E. Ребенок до 15 лет не подлежит психиатрическому осмотру

Задание №82. Пациент К., 38 лет, страдает хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, находится в отделении хронического гемодиализа. Врачи решают вопрос о целесообразности отключения пациента от аппарата «искусственная почка», потому что он ВИЧ - инфицирован. Оцените действия врачей?

A. Врачи правы, потому что прогноз лечения у данного пациента неблагоприятный

B. Врачи правы, потому что использование аппарата искусственная почка у данного

пациента может привести к ВИЧ – инфицирование других пациентов

C. Врачи не правы, потому что нарушают право пациента на оказание медицинской

помощи

D. Врачи правы, потому что лечение гемодиализом необходимо назначить после

проведения специализированного противовирусного лечения

E. Врачи правы, потому что проведение экстракорпорального гемодиализа у пациента

сопряжено с высоким риском инфицирования для медицинского персонала