I. Общие методы исследования.

Методы исследования гинекологических больных можно подразделить на:

• общие,

• специальные,

• дополнительные.

Общие методы (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) применяются также в других дисциплинах и проводятся по общепринятым методикам. Од­нако при обследовании гинекологических больных имеются некоторые особенности. В частности, анамнез собирают, придерживаясь схемы истории гинекологической больной.

Рекомендуется следующий порядок опроса:

1. Паспортные данные.

2. Жалобы. Их следует выявлять активно, так как многие больные умалчивают о некоторых симптомах, считая их несущественными или стыдясь их.

3. Наследственность, детские и общие заболевания, операции, гемотрансфузии, аллергопатии, вредные привычки, контакт с инфекционными больными. Выясняют экспертный анамнез (нетрудоспособность).

4. Специфические функции женского организма:

а) Менструальная функция. Рекомендуется выяснять длительность и обильность менструаций, а также продолжительность цикла, не ограничиваясь словом «нормальная», так как многие женщины неверно оценивают свой менструальный цикл.

б) Секреторная функция (многие женщины ее не замечают и не отмечают).

в) Половая функция. Рекомендуется узнать, состоит ли женщина в браке, если не состоит, спрашивают о количестве половых партнеров.

д) Детородная функция: беременности, их исходы, осложнения родов и абортов, наличие в прошлом внематочной беременности, методы контрацепции.

5. Гинекологические заболевания и операции.

6. Анамнез данного заболевания.

В отличие от ряда других врачебных специальностей, данный порядок опроса женщин является наиболее рациональным, т.к. нельзя получить четкое представление о заболевании, не имея данных о специфических функциях организма и перенесенных ранее гинекологических болезнях. Распространенной ошибкой является выяснение анам­неза данного заболевания сразу же после выслушивания жалоб больной. Это приводит, при выявлении заболеваний, связанных с нарушением менструальной функции, к неправильной оценке давности заболевания и к возможным ошибкам оценки выраженности патологического про­цесса. Незнание исходов беременностей, осложнений после родов и абортов мешает в ряде случаев установить первопричину хронических воспалительных заболеваний, бесплодия, невынашивания и т.д. Осо­бую важность приобретает пунктуальность опроса при диагностике онкологических заболеваний. У врача-гинеколога должна быть постоянная онкологическая настороженность и нацеленность на выявление венерических заболеваний.

Общие методы исследования в гинекологии не имеют существенных особенностей. При осмотре и пальпации необходимо обращать внимание на проявления венерических заболеваний (в част­ности, на наличие кожных элементов и увеличение лимфатических узлов). Должен быть оценен характер оволосения. Врач-гинеколог должен также знать проявления ВИЧ-инфекции. Перкуссия живота позволяет выявить наличие жидкости в брюшной полости.

II. Обследование молочных желез.

Особое внимание должно быть уделено обследованию молочных желез, т.к. оно входит в функциональные обязанности врача-гинеколога, как и обучение женщин приемам самообслуживания. Следует придерживаться определенного порядка обследования. Женщина должна быть обнажена до пояса. При осмотре обращают внимание на симметричность молочных желез (у большинства женщин имеется небольшая асимметрия), на состояние кожных покровов (могут быть обнаружены: симптом "площадки", симптом "лимонной корочки", гиперемия, шелушение кожи, значительная выраженность сосудистого рисунка). На сосках могут быть изменения, напоминающие экзему, сосок может иметь трещины или втяжение, которого не было ранее. Под молочной железой можно обнаружить изъязвления или другие кож­ные элементы. После осмотра женщины при опущенных руках врач предлагает поднять руки через стороны вверх. При этом может выявиться симптом "умбиликации" (втяжение участка кожи) или втяжение соска или деформация молочной железы (когда молочная железа значительно смещается вверх одновременно с поднятием руки на этой стороне). Эта группа симптомов очень характерна для опухоли (рака) молочной железы, спаянной с фасцией большой грудной мышцы. Иногда опухоль может быть не пальпируемой.

Очень важной является пальпация молочной железы. Оптимально её следует производить в двух положениях женщин - в горизонтальном и вертикальном. При положении лежа на спине (лучше с подложенным под один бок валиком) молочная железа "распластывается" по перед­ней стенке грудной клетки, что облегчает пальпацию её ткани. Молочная железа условно делится на 4 квадранта, каждый из которых, методично пальпируют от центра к периферии. Пальпацию необходимо проводить не кончиками вертикально поставленных пальцев, а их ладонной поверхностью, т.е. плашмя прижимая ткань молочной железы к передней стенке грудной клетки. В противном случае опухоль может "ускользнуть" из-под пальцев.

Если обследование проводится при вертикальном положении женщины, рука врача должна создавать опору в горизонтальном направлении, приподнимая молочную железу. Другая рука пальпирует же­лезу, прижимая ткань её к первой руке ладонными поверхностями пальцев. Особенно важно обследовать, таким образом, адипозные молоч­ные железы большой величины.

После пальпации необходимо нажать двумя пальцами на ареолу (как бы производя сцеживание). Появление любых выделений у соска (кроме мо­лока или молозива), так же как и обнаружение уплотнений или других патологических процессов в молочной железе требует немедленной консультации онколога - маммолога. Наличие молозива (галакторея) у нерожавших может свидетельствовать о гиперпролактинемии.

Завершает обследование пальпация лимфатических узлов (подмышечных, под - и надключичных, шейных). Одновременно с обследованием целесообразно обучить женщин приемам самообследования молоч­ных желез и дать рекомендацию проводить его не реже 1 раз в ме­сяц (у менструирующих женщин - после менструации). Женщина долж­на знать, что при выявлении любых изменений в молочной железе необходима консультация онколога. Женщинам рекомендуется профилактически посещать маммолога 1 раз в год.