III. Специальные методы исследования.

Специальные методы исследования являются обязательными при обследовании гинекологических больных. К ним относятся осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное (двуручное) исследование. До них нужно произвести тщательный осмотр ано-генитальной области.

Для осмотра шейки чаше всего применяются ложкообразные зеркала (по автору- Симса), или содержащие двустворчатые (Куско). Ложкообразные зеркала состоят из двух частей - самого зеркала и подъем­ника. Эти зеркала позволяют лучше обнажать шейку, своды и стенки влагалища. Однако, при взятии мазков и при других процедурах необходим помощник. Самодержащиеся зеркала Куско более удобны в работе, однако, из-за ограниченности обзора они не рекомендуются при онко­логических заболеваниях и при онкоосмотрах. Во всех случаях осмотра шейки матки в зеркалах нужна хорошая оснащенность.

Бимануальное исследование проводится в трех вариантах; вагинально- абдоминальное, ректально-абдоминальное и вагинально- ректально-абдоминальное. Последнее проводится обычно в онкологической практике и имеет своей целью установить наличие инфильтрации зад­ней стенки влагалища опухолевым процессом. Ректально-абдоминальное исследование особенно рекомендуется при наличии патологических процессов в заднем своде, за маткой, в области крестцово-маточных связок и при подозрении на патологию прямой кишки. Выбор метода бимануального исследования должен соответствовать цели исследова­ния. Однако, следует отметить, что информативность ректально-абдоминального исследования часто недооценивается гинекологами и оно проводится реже, чем это необходимо.

IV. Дополнительные методы исследования.

Дополнительные методы исследования можно условно подразделить на несколько групп:

1. клинико- лабораторные,

2. инструментальные,

3. ультразвуковые,

4. эндоскопические,

5. рентгенологические,

6. радиоизотопные,

7. прочие (реовазография органов малого таза, пертубация, гидротубация, магнито-резонансная томография, цитогенетические методы, термография и др.).

Все эти методы применяются не только гинекологом, но и врачами других специальностей. В частности, многие лабораторные методы исследования крови и мочи являются общими для больных с различными заболеваниями, их методики описаны в соответствующей литературе. Однако имеется ряд клинико-лабораторных методов исследований, которые характеризуют состояние женской половой среды и при­меняются только гинекологами. К ним относятся:

1. бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала из влагалища, шейки и полости матки,

2. цитологическое исследование мазка-соскоба влагалища, шейки, эндометрия,

3. гистологическое исследование тканей и органов женской половой системы (биоптатов, слизистой оболочки полости матки и шеечного канала),

4. тесты функциональной диагностики состояния яичников (базальная температура, гормональная кольпоцитология, симптомы "зрачка" и кристаллизации шеечной слизи, измерение вязкости шеечной слизи),

5. гормональные исследования: определение экскреции половых гормо­нов и их метаболитов, гонадотропинов, хориального гонадотропина, определение гормо­нов в плазме крови, функциональные пробы с гормонами, с кломифеном, методы диагностики беременности с помощью тест- систем.

6. иммунологические методы диагностики беременности ряда гинеколо­гических заболеваний,

7. определение опухолевых маркеров,

8. исследование спермы и ее взаимодействия с шеечной слизью (обычно при бесплодном браке).

В диагностике ряда заболеваний применяются также медико-генетические и другие сложные методы исследования, описание которых приводится обычно в разделах, посвященных соответствующей патологии.

Врач-гинеколог выбирает методы наиболее информативные и ра­циональные для диагностики гинекологических заболеваний. Условность деления на группы видна из того, что материал для лабораторного исследования нередко получают при применении инструментальных, эндоскопических и других методов. Кроме того, все методы, предполагающие применение аппаратуры различной сложности, также можно назвать инструментальными, однако в гинекологии в эту группу обычно от­носят методы, связанные с применением простейших инструментов (зондирование, пункция брюшной полости, через задний свод, биопсия, выскабливание слизистой оболочки полости матки и шеечного канала, аспирация эндометрия и т.п.). Часть из этих методов предполагает обязательное применение также лабора­торных методов.

Из дополнительных методов исследования в настоящее время широкое рас­пространение поручил метод, основанный на применении ультразвука (эхография). Достоинствами ультразвукового исследования являются безвредность, сравнительная простота, высокая информативность, возможность применения почти у всех больных Благодаря современной аппарату­ре при ультразвуковом исследовании удается увидеть структуры и образования размерами в несколько миллиметров.

Основными показаниями в гинекологии являются:

1. диагностика маточной беременности и нарушений ее развития,

2. опухоли матки,

3. кисты и опухоли яичников,

4. объемные образования в малом тазу, в т.ч. тубоовариальные образования,

5. генитальный инфантилизм,

6. гиперпластические процессы эндометрия,

7. наличие свободной жидкости в брюшной полости (в полости малого таза),

8. аденомиоз (лучше выявляются узловая форма и выраженные степени процесса),

9. инородные тела полости матки.

Этот метод менее информативен при диагностике внематочной беременности, при аномалиях развития и расположения матки, при воспалительных заболеваниях труб (без образования сактосальпинксов), при патологии шейки матки. Точность диагностики повышается при применении эндовагинального датчика. Диагностические возможности при бесплодии расширяются при одновременном применении гидротубации. По появле­нию свободной жидкости в брюшной полости судят о проходимости маточных труб.

Арсенал ультразвуковых исследований пополнился методом допплерометрии, основанном на исследовании кровотока в артериях и венах внутренних органов, и методов цветного допплеровского картирования, который позволяет видеть кровоснабжение органов.

Широкое распространение получили также эндоскопические методы исследования. Эта группа методов основана на применении специальных оптических приборов. Их устройство зависит от назначения. Приборы для эндоскопии позволяют произвести не только осмотр органов, но и выполнить ряд манипуляций и оперативных вмешательств. В гинекологической практике применяются следующие эндоскопические методы: кольпоскопия, цервикоскопия, гистероскопия, лапароскопия и кульдоскопия.

Кольпоскопия дает возможность осмотреть шейку матки и стенку влагалища при 10-16-30 -кратном увеличении. Это имеет большое зна­чение в диагностике патологических процессов над влагалищной части шейки матки, в том числе рака. Кольпоскопия бывает простая и расширенная. Диагностическая ценность последней значительно больше.

Цервикоскопия предполагает осмотр слизистой оболочки цервикального канала. Она позволяет выявить полипы, гиперпластические и воспалительные процессы, рак цервикального канала.

Важное диагностическое значение имеет гистероскопия. Показаниями к ее проведению является:

1. подозрение на подслизистую миому,

2. подозрение на аденомиоз,

3. аномалия развития матки,

4. внутриматочные синехии,

5. полипы и гиперпластические процессы эндометрия,

6. подозрение на остатки плодного яйца после аборта,

7. подозрение на рак эндометрия,

8. безуспешная попытка удаления ВМС.

Имеется также ряд других показаний, связанных с необходимостью уточнить причины нарушений менструального цикла. Часто гистероскопия сочетается с выскабливанием слизистой оболочки полости матки.

Противопоказаниями к гистероскопии являются:

1. острые и подострые общие инфекционные заболевания,

2. тяжелое состояние больной при экстрагенитальных заболеваниях,

3. острые и лодострые воспалительные заболевания гениталий,

4. наличие III-IV степени чистоты влагалищной флоры; грибка молочницы, трихомонад,

5. беременность,

6. поздние стадии рака шейки или тела матки.

Кроме того, гистероскопия может применяться с целью оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки, таких как удаление по­липов эндометрия и субмукозных узлов (на тонкой ножке), пересечение перегородок и синехий, извлечение ВМС, коагуляция эндометриоидных ходов и др. В настоящее время возможности хирургической гистероскопии значительно расширились.

Очень важное значение имеет диагностическая лапароскопия. Она может применяться как в плановом, так и в экстренном порядке, в том числе для исключения хирургических заболеваний. Поэтому показания для её применения очень широки. Поскольку при этом методе удается провести осмотр органов брюшной полости и малого таза, круг выявляемой патологии очень широк. Чрезвычайно важным является высокая информативность лапароскопии при дифференциальной диагностике заболеваний, ведущих к возникновению "острого живота". Практически, она может быть применена для уточнения патологии всех органов брюшной полости, а также матки, труб, яичников. Одновременное проведение гидротубации позволяет видеть уровень окклюзии маточных труб или степень их проходимости.

Противопоказаниями для лапароскопии являются:

1. спаечная болезнь,

2. рубцы брюшной стенки,

3. гнойные процессы передней брюшной стенки,

4. тяжелая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации.

5. резко выраженное ожирение,

6. диафрагмальная, пупочная, послеоперационная грыжа,

7. острые инфекционные заболевания.

Следует отметить, что тяжесть состояния больной, связанная с '"острым животом", не является противопоказанием для лапароскопии. Напротив, этот метод очень рекомендуется у таких больных в случае неясного диагноза. Нередко он оказывается единственным, позволяющим поставить правильный диагноз в осложненных случаях.

В последнее время с помощью лапароскопии производится ряд оперативных вмешательств: стерилизация путем коагуляции участка маточных труб или наложения на них танталовых скобок, коагуляция эндометриоидных очагов, удаление плодного яйца при внематочной (трубной) беременности и коагуляция его ложа или удаление трубы, рассечение перитонеальных спаек, удаление кист и опухолей яичников и миом матки.

Вариантом лапароскопии является кульдоскопия, т.е. осмотр брюшной полости через задний свод влагалища. Для выполнения этого метода женщине в положении на гинекологическом кресле производят парацервикальную анестезию. Затем больную переводят в коленно-лок­тевое положение. Зеркалом отвозят промежность кверху. По игле узким скальпелем производят разрез заднего свода влагалища 0,3-0,5 см., вводят кульдоскоп (лапароскоп) и осматривают органы малого газа.

При кульдоскопии обычно хорошо видна задняя поверхность матки и яичники, менее четко-маточные трубы и плохо видны органы брюшной полости. Кульдоскопия противопоказана при фиксированной ретрофлек­сии матки, спаечном процессе в прямокишечно-маточном пространстве, при опухолевых образованиях, выполняющих полость малого таза.

Одним из недостатков этого метода является нефизиологичность положения женщины при кульдоскопии, что делает невозможным общее обезболивание. Это обуславливает худшую переносимость этого метода и более редкое его применение.

Лапароскопия и кульдоскопия - далеко не безопасные методы. Осложнения при них можно условно разделить на:

а) осложнения при обезболивании,

б) при наложении пневмоперитонеума,

в) при введении лапароскопа,

г) при применении дополнительных манипуляций в брюшной полости.

Наиболее вероятные осложнения - это эмфизема, различной локализации, перфорация органов брюшной полости, ранения крупных сосудов передней брюшной стенки, большого сальника, брыжеечных сосудов. Однако при тщательном учете показаний и противопоказаний, при соб­людении техники и при достаточном опыте врача лапароскопия является высокоинформативным и безопасным методом.

Рентгенологические методы исследования органов женской половой сферы в настоящее время отошли на второй план, однако, не исключены полностью из гинекологической практики.

Применялись следующие методы:

1) гистеросальпингография,

2) пневмопельвиография,

3) биконтрастная гинекография (сочетание первого и второго методов),

4) лимфография,

5) чрезматочная (внутриматочная) флебография,

6) кольпография,

7) рентгенография турецкого седла и черепа.

Гистеросальпингография (метросальпингография) проводится для выявления патологических процессов в полости матки и для определе­ния проходимости труб. Для заполнения матки и труб перед снимком в настоящее время применяются водо-растворимые контрастные вещества. Применявшиеся ранее масляные растворы (например, йодолипол) в ряде случаев давали аллергические реакции, жировую эмболию при экстравазации, вели к образованию нерассасывающихся олеогранулем при непроходимости маточных труб в ампулярных отделах.

Гистеросальпингография наиболее информативна при диагностике непроходимости маточных труб, субмукозной миомы, аномалий строения матки, аденомиоза, полипоза и рака эндометрия. При определенных ус­ловиях метод может быть применен для диагностики истмико-цервикальной недостаточности (вне беременности!).

Противопоказаниями к ГСГ являются инфекционные заболевания, общие и местные воспалительные процессы, воспалительные процессы женских половых органов, III и IV степени чистоты влагалищной флоры, вероятность маточной беременности, непереносимость рентгеноконтрастных препаратов.

Пневмопельвиография органов малого таза производится после наложения пневмоперитонеума, в положении женщины с высоко поднятым тазом (например, при грудно-коленном положении). Наружные контуры органов малого таза хорошо видны на фоне воздуха. Это позволяет определить наличие или отсутствие опухолей матки или яичников, величину и расположение этих органов. Пневмопельвиография или биконтрастная гинекография обычно применялась при невозможности отдифференцировать миому матки от опухоли яичника. В настоящее время для этих целей обычно используется ультразвуковое исследование.

Лимфография предназначена для выявления состояния лимфатических сосудов и узлов, что имеет важное значение для определения степени распространенности рака шейки или тела матки. Метод довольно сложен. Он состоит из трех этапов: обнаружение лимфатического сосуда, введение контрастного вещества, серийная рентгенография. Сложность заключается в трудности выявления лимфатического сосуда (на тыле -стопы его диаметр не более 1-2 мм), часто в необходимости длитель­ного введения йодолипола (возможно, в смеси с эфиром). В ряде случаев наблюдается тяжелая аллергическая реакция на контрастное вещество. Это ограничивает возможности применения лимфографии. В настоящее время при диагностике опухолей и их метастазов отдается предпочтение компьютерной томографии.

Внутриматочная флебография производится после введения водо-растворимого контрастного вещества в стенку матки. По нарушениям правильности венозной сети можно судить о наличии в стенке матки миоматозного узла. Однако точность и информативность этого метода значительно уступает другим, поэтому чрезматочная флебография применяется в настоящее время редко.

Кольпография (вагинография) применяется иногда в случаях аномалий строения влагалища у девственниц или при пузырно-влагалищных свищах. Снимок делается после наполнения влагалища контрастным веществом через двухканальный катетер (по типу катетера Фолея). По основному катетеру вводят по 100-250 мл. контрастного раствора. Снимки позволяют определить наличие порока развития влагалища или ход свища.

При диагностике заболеваний, связанных с нарушениями менструального цикла, в гинекологии нередко применяется рентгенография черепа и турецкого седла. Эти методы позволяют выявить опухоли гипофиза и другие патологические процессы.

Среди современных методов исследования, относящихся к рентгенологическим, следует особо отметить компьютерную томографию. Этот метод является очень информативным, он позволяет диагностировать патологические процессы и точную их локализацию. Особенно важно то, что этот метод может быть применен в тех случаях, когда другие методы исследования не дают точных результатов. Сущность метода заключается в том, что делают сканирование исследуемого слоя тканей объекта тонким пучком рентгеновского излучения с последующим построением изображения этого слоя с помощью ЭВМ. Это позволяет без применения контрастных веществ дифференцировать ткани, незначительно различающиеся по степени поглощения рентгеновского излучения.

Для выявления гинекологических заболеваний предложены также несколько радиоизотопных методов. Однако в последнее время интерес к ним снизился в связи с наличием более информативных методов. Радионуклидное сканирорвание и динамическая сцинтиграфия матки, маточных труб позволяет моделировать механизм транспорта сперматозоидов из полости матки в маточные трубы и в брюшную полость. Метод применяется с научно-исследовательскими целями.

В гинекологической практике применяются такие методы исследования проходимости маточных труб, как пертубация и гидротубация.

Пертурбация (продувание маточных труб) с использованием кимографа позволяет выявить проходимость маточных труб, их спазм или стенозирование. Современная аппаратура для пертурбации снабжена дисплеем, на который сразу после процедуры выводятся результаты исследования.

Часто гидротубация заключается во введении в маточные трубы (через полость матки) изотонического раствора хлорида натрия (или других растворов). Часто гидротубация используется в сочетании с ультразвуком.

Магнито-резонансная томография используется для дисгностики опухолей и определения структуры объемных образований. Она основана на дистантном количественном изучении биохимических реакций без нарушения функции биологических систем. На магнитной томограмме регистрируются распределение плотности и энергетический уровень ядер некоторых химических элементов.

Термография и реовазография органов малого таза недостаточно информативны и специфичны, поэтому применяются редко.

Следует учесть, что у гинекологических больных нередко возникает необходимость применения методов исследования, чаще используемых другими специалистами. Это может быть рентгенологическое исследование грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы, ЭКГ, фиброгастроскопия, ректоскопия, цистоскопия, катетеризация мочеточников и др. Исследования проводят и заключения по ним дают специалисты соответствующих профилей.

Учебная карта занятия: