3.3. Рівні, типи та форми втручання держави

У різних країнах державне втручання має різні форми. Може відрізнятися ступінь такого втручання, рівні і типи, але воно наявне завжди.

Державна політика, спрямована на поліпшення здоров'я бідних людей і зменшення впливу чинників поганого здоров'я, вимагає ши­рокого підходу на всіх прийнятних рівнях до політичних рішень. Пер­шим є макрорівень, рівень національного бюджету, на якому найваж­ливіше з'ясувати як кількість ресурсів на охорону здоров'я, так і пере­розподілити доходи. Другий рівень - система охорони здоров'я, а саме перебудова галузі та поліпшення її діяльності стосовно бідних. Третій рівень - мікроекономічний, або рівень надання послуг охорони здоро­в'я окремими медичними організаціями, де наголос слід робити на на­ближенні медичних послуг до бідних людей. Діяльність на вказаних трьох рівнях взаємопов'язана і вимагає повної взаємодії.

Уряд країни може зробити багато для поліпшення здоров'я населення, особливо бідних: пом'якшити вплив низьких доходів, наблизивши доступ бідних людей до послуг з охорони здоров'я та забезпечуючи обізнаність щодо них. Поліпшення здоров'я незамож­них верств населення передбачає, що державне втручання впливає набагато груп чинників, зокрема умови проживання та праці, еколо­гічне становище та індивідуальні фактори ризику.

Урядові рішення і дії на кожному рівні впливають на величину видатків домогосподарств на охорону здоров'я, кількість, якість і тип послуг, які вони отримують. Поліпшення на макрорівні, наприклад, через пріоритетність рішень щодо витрачання ресурсів самі по собі не спонукатимуть систему працювати краще, але вони можуть забез­печити умови, за яких система працюватиме ефективніше. Розвиток програм реформи галузі, які спрямовані на вирішення організаційних, інституційних і стимулюючих проблем, є важливим доповненням до програм реформування на макрорівні, оскільки можна підвищити ефективність та результативність. Поліпшення на макроекономічно-му рівні і на рівні системи, навіть якщо вони здійснюються разом, не призведуть до такого ж значного поліпшення діяльності на мікрорівні: визначення і контроль втручань на цьому рівні спрямовані на розв'я­зання специфічних проблем здоров'я і на бідні верстви населення.

Уряд має відігравати велику роль на двох ключових вхідних ринках, які підтримують сектор охорони здоров'я. Доступність ліків впливає на клінічну якість послуг охорони здоров'я, витрати і сприй­няття клієнтів. Купівля ліків на приватних ринках є також основною ча­стиною особистих витрат для бідних. Засоби регулювання фармацев­тичного ринку передбачають проведення кампаній для кращого розумін­ня інформації про ліки клієнтами і продавцями; соціальний маркетинг проводиться для поліпшення якості, доступності ліків і забезпечення планування сім'ї та регулювання ринку для захисту споживачів.

Ринок праці також є ключовою проблемою. Якість, розподіл і відповідальність персоналу впливає на доступність, якість і доступ до послуг бідних. Питання контролю включають: кількість і розподіл різних надавачів з огляду на географічне розташування і рівень до­помоги; придатність системи для навчання штату: якість навчання і кваліфікації; стимули для діяльності надавачів, особливо щодо бідних. Що стосується системного рівня, то в багатьох країнах послу­ги, які фінансуються із суспільних коштів, надають приватні і неуря­дові організації. Важливо з'ясувати, якою мірою різні види контрактів використовуються в секторі охорони здоров'я і чи включають ці кон­тракти точне формулювання щодо обслуговування бідних.

Управління стає більш важливим, якщо уряд переходить від прямого надання послуг до опосередкованого (через політику), тоб­то здійснює вплив на систему охорони здоров'я як на популяційному рівні, так і через фінансування, регулювання надавачів і страховиків; керування системою і поведінкою через дослідження, надання інфор­мації, оздоровчу діяльність і раціональне використання фінансових субсидій. Це стосується регулювання, координації, моніторингу та оцінки інформації.

Ключовим питанням державної політики на мікрорівні є поліп­шення надання послуг на рівні закладів охорони здоров"я та залу­чення населення до прийняття рішень. Одним із них є пряме управлін­ня клінічними послугами на місцевому рівні через центри здоров'я, другим - мобілізація громад для профілактичної діяльності (від про­філактики малярії до поліпшення забезпечення водою), третім - за­лучення бідних до моніторингу діяльності закладів охорони здоро­в'я і надавачів.

Інше питання стосується рівня доступності. Він може бути підвищений через надання клієнтам більшого вибору за наявності контрактів з неурядовими і приватними постачальниками, а також через підвищення ефективності і стимулювання державних надавачів.

За типом втручання розрізняють урядові заходи, які стимулю­ють (активізують ринок і саморегуляцію), а також урядове втручання командно-контрольного типу.

Урядове втручання командно-контрольного типу полягає у ви­тісненні і нехтуванні ринковими силами і організаціями. Це може бути регулювання взаємовідносин між учасниками та страхових внесків, контроль якості, кількості та цін на послуги, фіксовані за­робітні плати і планування обсягу послуг. Такий тип втручання спо­стерігався в минулому. Зараз все більш поширеним стає інший тип, який передбачає загалом місцеву автономію споживачів і надавачів. Це може включати регулювання стосунків між сторонами, досягнен­ня відповідного балансу влади між ними і відповідні стимули для них щодо споживання, фінансування і надання медичної допомоги у вартісно-ефективній формі.

Альтернативно уряди можуть втручатися і в приватні ринки медичних послуг, навіть з детальною регуляцією командного і конт­рольного типу. В Ірландії, наприклад, добровільне страхування здо­ров'я здійснюється простими напівурядовими страховиками з пев­ним внеском. У Нідерландах приватне страхування зобов'язане за­безпечити базове і набір внесків для тих індивідуалів з високим ри­зиком , які не придатні для суспільного страхування. У Великобри­танії, де приватне страхування відіграє суто допоміжну роль, відповід­но існує деяке регулювання приватного ринку страхування.

Більшість економістів вважають, що при наданні таких со­ціальних благ, як медичні послуги, неприпустима неконтрольована ринкова діяльність. Досвід країн Західної і Східної Європи підтвер­джує, що нерегульовані ринки не можуть поєднуватися з самим по­няттям здоров'я як соціальної цінності. Ринкові сили, очевидною перевагою яких є більша ефективність, необхідно тримати під конт­ролем через можливу недосконалість ринку, а також для забезпечен

ня відповідного рівня соціальної справедливості. Для досягнення ефективної роботи механізмів ринку з точки зору виробників медич­них послуг державі необхідно не тільки регулювати ці взаємовідно­сини, але й належно спрямувати їх. З урахуванням різноманітності форм власності (приватної і державної), що надають медичну допо­могу, питання стосовно ефективності і справедливості доступу ви­магають постійної уваги з боку уряду.

Втручання держави не обов'язково означає організацію тієї чи іншої діяльності. Воно може мати форму регулювання приватної активності (наприклад, захист споживача в питаннях клінічних випро­бувань ліків, коли люди не володіють достатньою інформацією для самостійних дій), форму часткового державного фінансування з ме­тою створення відповідних стимулів для приватної діяльності, фор­му державного фінансування споживання благ приватного виробницт­ва (наприклад, безкоштовний відпуск ліків за рецептами) або при­ватного надання послуг. І, нарешті, можливе державне втручання у формі виплати допомоги.

Важливо зрозуміти, що і приватні ринки в чистому вигляді, і централізоване планування - лише дві крайності. Існує чотири прин­ципово відмінних способи участі держави: нормативне регулюван­ня, фінансове регулювання, виробництво і перерозподіл доходів. При перерозподілі доходів прямий вплив на ринковий механізм відсутній, але отримувачі трансфертів мають можливість купувати товари за власним вибором за ринковою ціною (наприклад, пенсії). Трансфер­ти можуть бути прив'язані до відповідних видів витрат (продовольчі талони чи пільги з оплати житла) або, як у випадку грошових виплат, не прив'язані до жодної конкретної сфери. Спинимося докладніше на традиційних формах державного втручання у сферу охорони здо­ров'я, а саме на трьох з них, які передбачають безпосередній вплив на ринкові механізми: нормативному регулюванні, державному фінан­суванні і державному виробництві.

Державне регулювання має принципове значення для ефектив­ного функціонування ринкової системи. Воно, як правило, спрямо­ване на забезпечення ефективності і справедливості в роботі ринків, особливо якщо споживач не володіє повною інформацією. Базовим елементом такої регулятивної структури є законодавчі акти. Регулю­вання також необхідне і для вирішення серйозних проблем, пов'яза­них з недосконалістю ринку, передусім для захисту прав споживача, особливо в такій складній сфері, як охорона здоров'я. Розглянемо деякі причини такого регулювання.

Контроль якості необхідний через недосконалість інформації. Держава відіграє важливу роль, яка включає в себе загальний контроль якості медичних послуг, забезпечуючи дотримання професій­них стандартів і підтримуючи прийнятні правила досліджень, вироб­ництва і реалізацію ліків.

Стримування медичних витрат необхідне через існування проб­леми оплати послуг третьою стороною. Регулювання медичних вит­рат може вводитися на рівні системи в цілому, як у Великобританії, або на рівні лікарні, як у Канаді, чи на рівні окремого лікаря, як у Канаді або Німеччині.

Заходи захисту навколишнього середовища потрібні через існу­вання проблеми екстерналій (зовнішніх ефектів), і їх здійснення не­обхідно підтримувати як за допомогою відповідних стимулів, так і через відповідні регулятивні структури.

Безпека умов праці вимагає встановлення правил і забезпечення їх виконання з метою гарантування дотримання мінімальних стандартів.

Фінансове регулювання передбачає субсидії (або податки) як засіб впливу на ціни певних видів продукції або доходи певних кате­горій громадян. Цінові субсидії можуть бути частковими або повни­ми. Однією з головних цілей субсидування того чи іншого виду діяль­ності є створення стимулів для залучення привагного сектора. Ана­логічно підвищення цін може бути пов'язане з введенням різних по­датків, особливо в тих сферах діяльності, які держава намагається контролювати (наприклад податок на тютюнову продукцію). Держав­не фінансування медичного обслуговування зумовлене двома дуже різними групами причин: необхідністю виробництва суспільних благ і забезпечення широкого доступу населення до послуг охорони здо­ров'я: державні заходи в галузі охорони здоров'я, приміром програ­ми вакцинації і санітарна просвіта, практично повністю фінансуються з бюджету; економічно неактивна частина населення, як і його неза­можні верстви, теж потребують субсидій, споживання ліків для дея­ких категорій населення і тих з них, що мають обмежені обсяги ви­робництва, звичайно також субсидується; фінансування заходів з охо­рони здоров'я, як правило, здійснюється державою (з бюджету) або санкціонується нею (з коштів соціального страхування) для того, щоб подолати недосконалість ринку приватного медичного страхування і гарантувати адекватний доступ до такого виду послуг.

Хоча нормативне і фінансове регулювання змінюють характер роботи ринків, ці заходи не зачіпають основного механізму. У дея­ких випадках, таких як система охорони здоров'я, держава може взя­ти на себе активну роль щодо збільшення пропозиції, виробляючи товари і послуги. Державне виробництво медичних послуг, у свою чергу, має різні аспекти: інформування населення, необхідне для запо­бігання неповноти і недосконалості інформації (наприклад, програми з інформування населення щодо правильного харчування, фізич­ної культури, запобігання факторам ризику різних хвороб, а також несприятливим наслідкам вживання алкоголю, наркотиків, куріння тощо); інші види діяльності в сфері охорони здоров'я, такі як очи­щення води, мають фінансуватися державою, навіть якщо вони част­ково чи повністю здійснюються приватним сектором; медична освіта і наукові дослідження в галузі медицини, оскільки вони значною мірою можуть розглядатися як суспільні блага, також передбачають відповідну підтримку з боку держави і її участь у регулюванні ринку медичних послуг; державні поліклініки можуть виявитися необхід­ними, щоб забезпечити доступ до послуг охорони здоров'я в сільській місцевості і в кварталах міської бідноти.

Таким чином, основна роль держави зводиться до організації ефективного функціонування ринку, заміни або доповнення його діяльності в тих випадках, коли приватні ринки неспроможні ефек­тивно функціонувати або за умови їх відсутності.