4.4. Механізми державного управління перебудовою охорони здоров'я

Механізми державного управління - це практичні заходи, за­соби, важелі, стимули, за допомогою яких органи державної влади впливають на суспільство, виробництво, будь-яку соціальну систему з метою досягнення поставлених цілей. Основними механізмами дер­жавного управління, які найбільше впливають на діяльність галузі охорони здоров"я, є: фінансування галузі, організація системи охо­рони здоров'я на макро- та мікрорівнях, розміщення фінансових ре­сурсів, методи оплати виробників медичних послуг, регулювання діяльності з метою оптимального поєднання державного впливу й ринкових механізмів та соціальний маркетинг. Такий набір механізмів державного управління може бути ефективним способом класифіка­ції причин поганого функціонування системи охорони здоров'я.

Механізм фінансування галузі охорони здоров'я як механізм дер­жавного управління включає формування сукупного бюджету охорони здоров"я та всі процеси і структури, що мобілізують грошові ресурси, якими оплачуються різні види діяльності галузі. До них належать за­гальні та адресні податки, страхові внески і пряма оплата пацієнта.

Організаційний механізм державного управління - це прямий або опосередкований вплив органів державної влади та місцевого самоврядування на структуру, функції, зовнішню та внутрішню взає­модію постачальників на ринках охорони здоров'я. Ми виділяємо макроструктуру, що описує, як організація розподіляє різні види діяль­ності, та мікроструктуру - внутрішню організацію закладів охорони здоров'я, яка визначає, як розподілені завдання і як винагороджу­ються їх виконавці. Цей механізм включає заходи, що стимулюють конкуренцію, децентралізацію управління та прямий контроль по­стачальників, які надають медичні послуги, через державну систему охорони здоров'я, а також визначення пріоритетів для програмно-цільового фінансування та запровадження нових організаційних форм підвищення ефективності функціонування галузі.

Розміщення фінансових ресурсів у системі охорони здоров'я -це організація розподілу фінансових ресурсів від фінансових посе­редників, які виступають покупцями медичної допомоги в інтересах населення, до надавачів медичних послуг. Цей механізм включає ха­рактер відносин між фінансовими посередниками та виробниками послуг охорони здоров'я, а також вимоги до виконання ним купі­вельної функції як щодо надавачів, так і щодо ринкової взаємодії між ними. Ми розглядаємо контрактний його тип як найбільш адекват­ний інструмент планування і управління медичною допомогою в ре­альних соціально-економічних умовах України.

Оплата виробітків медичних послуг - це способи передачі зібра­них коштів постачальникам охорони здоров'я (лікувально-профі­лактичні заклади, лікарі загальної медичної практики, медичні праців­ники різних форм власності тощо). Методи оплати надавачів медич­них послуг, у свою чергу, створюють потужні стимули, на які реагу­ють медичні працівники та які впливають на їхню поведінку.

Механізм регулювання включає всі зусилля держави стосовно управління поведінкою фінансових посередників, установ та медич­них працівників. Деякі регулятивні норми поширюються на ресурси (наприклад, вимоги до ліцензування), інші - на процеси (вимоги до фінансових резервів), треті - на продукти діяльності лікувально-профі­лактичних закладів (стандарти медичних технологій, обмеження чи заборона певних лікарських засобів), а також на ціноутворення.

Соціальний маркетинг - механізм державного управління, че­рез який справляється вплив на поведінку людей (споживачів) щодо здоров'я та його збереження, а також на постачальників (виключаю­чи заходи, які є частиною мікроструктури, тобто в межах організації окремих лікувально-профілактичних закладів, крім матеріальних сти­мулів). До них належать, наприклад, публікації в засобах масової інформації.спрямовані проти тютюнопаління та інших факторів ри­зику захворювань, щодо зміни сексуальної поведінки для запобіган­ня інфікування вірусом імунодефіциту людини, використання про­фесійних медичних товариств для впливу на поведінку постачаль­ників, переконання громадян стосовно раціонального споживання медичних послуг тощо.

Очевидно, що механізми державного управління спрямовані на різні етапи та різні підсистеми охорони здоров'я. Фінансування, оплата і органі зація системи охорони здоров'я значною мірою стосу­ються таких її аспектів, як структура і процеси. Регулювання може впливати на різних стадіях - від ресурсів до продукту (і на всіх ета­пах між ними). Соціальний маркетинг зосереджений насамперед на поведінці споживачів, а також на їх взаємодії з продуктами сектора охорони здоров"я.

Обґрунтовуючи названі механізми державного управління, ми залучали окремі концепції з мікроекономіки, намагаючись зрозуміти поведінку ключових акторів у системі охорони здоров'я щодо сти­мулів, з якими вони стикаються, й окреслити преференції, яких вони дотримуються. З боку стимулів ми поясняємо, звідки надходять гроші (фінансування), згідно з яким принципом вони розміщуються і пере­даються надавачам послуг охорони здоров'я (оплата). При цьому ми не стверджуємо, що середовище, в якому оперують виробники ме­дичних послуг, є конкурентним, і розглядаємо їх взаємозв'язки з по­токами ресурсів через організацію сектора охорони здоров'я на сис­темному рівні, наприклад наскільки конкурентними є різні ринки, в яких вони оперують. Важливо також розглянути неринкові стимули, створені багатьма зусиллями щодо регулювання сектора охорони здо­ров'я. Для того щоб зрозуміти, як різні актори реагують на їх стиму­ли, сконцентруємо увагу на внутрішній організації надавачів і поведінці як надавачів, так і пацієнтів. Наші механізми описують ключові детер­мінанти діяльності системи охорони здоров'я, тобто вони характери­зують окремі рівні структури системи і її функції, які є визначальними для функціонування системи та є об'єктами її перебудови.

Такий підхід є корисним як для розуміння системи охорони здоров'я, так і для її аналізу. Він спирається на систему, що розви­вається й удосконалюється, базуючись на доказах щодо покращання свого функціонування з допомогою інструментів виявлення можли­вих причин проблем діяльності та дослідження доступних параметрів для вирішення цих проблем. Для оцінки результатів діяльності сис­тема охорони здоров'я в своєму аналізі ми використовуємо проміжні критерії: доступ до послуг з охорони здоров'я, їх ефективність та якість, а як кінцеві - стан громадського здоров'я, задоволеність гро­мадян послугами з охорони здоров'я і ступінь їх захисту від фінансо­вого ризику в зв'язку з хворобою (рис. 4.4).

Особливістю перебудови системи охорони здоров'я є те, що уряд, різними способами впливаючи на встановлення механізмів управління, може використовувати стимули й регулювання, які сто­суються багатьох закладів у системі охорони здоров'я, але, крім того,

він сам по собі с прямим учасником діяльності системи. Ця його роль особливо очевидна у використанні таких механізмів управлін­ня, як фінансування чи організація системи. Держава може збільшу­вати дохід системи охорони здоров'я через податки, адже вона во­лодіє і управляє державними закладами охорони здоров'я. Анало­гічно держава може впливати на державних і недержавних нада-вачів медичних послуг, наприклад створюючи додаткову конкурен­цію на ринку через відкриття нових закладів охорони здоров'я. Подібні аргументи можна навести щодо інших механізмів управлін­ня, коли уряд бере на себе як управління (політичну роль), так і безпосередньо надання медичних послуг у державних закладах си­стеми охорони здоров'я.

Як для здійснення аналізу, так і для вибору стратегії державної політики стосовно перебудови системи охорони здоров'я необхідна взаємодія механізмів державного управління в процесі перетворень, пристосування їх до конкретних суспільних потреб та можливостей, зокрема в умовах обмежених ресурсів. Разом механізми державного управління забезпечують концептуальну структуру, яка дає мож­ливість приймати рішення щодо можливих шляхів перебудови галузі залежно від конкретної ситуації. При цьому необхідно чітко встано­вити їх зв'язок з результатами діяльності галузі.

Механізми державного управління системою охорони здоро­в'я є контрольованими. Однак розуміння завдань перебудови вима­гає аналізу менш контрольованих факторів.

Соціальне її політичне ставлення громадян відіграє величезну роль у формуванні політики сектора охорони здоров'я. Національні традиції, культура н історія є основою такого ставлення. Ці фактори є дуже істотними стосовно того, що буде супроводжувати політичні втручання. Те, які податки може реально зібрати уряд, яке регулю­вання він може посилити, якою мірою громадяни сприймають патер-налістнчні зусилля уряду змінити їх поведінку, є предметом уваги у певний період політичного розвитку циклу реформи.

('топлення щодо майбутньої здатності держави також силь­но впливають на можливості реформи сектора охорони здоров'я. Це стосується питання довіри до уряду та віри в його професіоналізм і чесність. Рівень національного, соціального й економічного розвит­ку також відіграє певну роль. Країни з високим рівнем грамотності, розвинутою інфраструктурою інформаційнихтехнологій і освіченим середнім класом успішно вирішують різні суспільні проблеми й реа­лізують наявні можливості.

Перспективи реформ системи охорони здоров'я залежать від теперішньої і майбутньої організаційної здатності держави, а також від розуміння конкретної ситуації.

Ще одним чинником, який істотно впливає на реформу охоро­ни здоров'я, є ставлення населення до .майбутньої системи охорони здоров'я, особливо щодо умов надання медичної допомоги. Яке сус­пільне становище медичних працівників охорони здоров'я відносно доступу та якості, освіти, винагороди і політичного впливу та діяль­ності системи? Суспільні норми також визначають час праці, фінан­сові взаємовідносини між лікарями й пацієнтами. Здебільшого лікар відчуває моральний обов'язок надати допомогу кожному хворому, незалежно від його спроможності платити. В окремих випадках до­даткові неформальні "у конверті" чи "сірі" платежі отримують лікарі державного сектора.

Зміст реформ охорони здоров'я, як правило, не впливає на став­лення до очікуваних змін широкої громадськості. Суспільна поведінка щодо сектора охорони здоров'я може бути об'єктом реформування (соціального маркетингу). Однак не існує універсального рішення, щоб змусити громадян повірити чи прийняти офіційну точку зору стосовно перебудови охорони здоров'я без активної участі їх пред­ставників у формуванні нової моделі.

Ніяка фінансова система не може виробити більше ресурсів. ніж генерує національна економіка. Нації повинні коригувати розмі­щення фінансів у своїх системах охорони здоров'я згідно з рівнем економічного, соціального і політичного розвитку.

Оскільки ресурси завжди обмежені, нації повинні пристосову­вати оплату, організацію і регулювання для підвищення технічної й розподільчої ефективності. І стимули для організації, й здатність організацій мають відповідати потребі в послідовному коригуванні. Ці зусилля мають бути підпорядковані максимальній якості і гаран­тувати правильне поєднання продуктів. Якщо суспільство максим і-зує і стан здоров'я, і задоволеність, воно має встановити саме ті ме­ханізми державного управління, які призначені для досягнення цих результатів. Це означає підвищення стимулів відповідальності орган­ізацій (через такі механізми, як оплата та регулювання) і їх здатності відповідати цим стимулам (через такий механізм, як організація).

Відмова брати участь у реформах, призначених для поліпшення результатів, хоча і є зрозумілою з політичного погляду, здатна тільки погіршити функціонування системи. Системи охорони здоров'я окре­мих країн фактично не бажають змінити систему для покращання її діяльності. Навпаки, вони хочуть зберегти свої доходи чи максимізува-ти політичні вигоди, чи забезпечити прибуток, тобто захистити свої інте­реси. Хоча такі мотиви зрозумілі, вони спрямовані тільки нате, щоб не дати системі досягнути вищого потенціалу стосовно критеріїв діяльності. Необхідно мати на увазі і попит, і пропозицію. Існують межі того, наскільки держава може примушувати громадян користувати­ся медичним обслуговуванням, яке вони вважають неприйнятним чи небезпечним. Пропозиція послуг має бути організована й оціне­на шляхом, який заохочує використання. Аналогічно додаткові зу­силля для впливу на індивідуальну поведінку мають зосереджува­тися більше на задоволенні основних потреб громадян, ніж на на­маганні змінити ці потреби на користь деяких бюрократичних і технократичних інтересів.

Подібні аргументи можна навести щодо інших механізмів дер­жавного управління, коли уряд бере на себе як функцію управління системою (політичну роль), так і безпосередньо надання медичних послуг у державних закладах системи охорони здоров'я. До такого цілісного процесу реорганізації мають залучатися всі зацікавлені в таких перетвореннях суспільні групи. Управління ним вимагає від керівників управлінської кваліфікації нового типу та є предметом змістової політики, спрямованої на системні перетворення.

Розділ 5

і І

Фінансування галузі охорони здоров'я