2. Объективное обследование

Осмотр

В первую очередь осмотр дает представление о степени тяжести состояния больного:

• крайне тяжелое, бессознательное состояние наблюдается при тяжелых поражениях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью и уремической комой;

• удовлетворительное или средней тяжести – при более легких поражениях.

Почечные отеки различной степени выраженности. Чаще всего они локализуются на лице, что вместе с бледностью кожных покровов создает характерное facies nephritica – бледное маловыразительное лицо с отеками век, узкими глазными щелями. По мере прогрессирования заболевания появляются отеки в других частях тела, жидкость накапливается в полостях, способствуя значительному увеличению массы тела. Почечные отеки чаще на ощупь мягкие, тестоватой консистенции.

При почечной недостаточности можно увидеть следы расчесов на коже, на лице, ноздрях, шее; «уремический иней» (отложения выкристаллизовавшейся из пота мочевины); сухой обложенный язык.

Пальпация почек

Почки пальпируются глубокой бимануальной пальпацией в положении больного лежа на спине или стоя. В норме почки не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации главным образом при нефроптозе, патологической подвижности и при увеличении размеров органа не менее чем в 1,5-2 раза.

Оценка результатов:

• почка пальпируется, форма бобовидная, поверхность гладкая, консистенция плотная, тошнота при пальпации – при опущении почки, патологической подвижности почки («блуждающая почка»);

• увеличение, мягкоэластическая консистенция бывают при гидронефрозе;

• увеличение, неровная, бугристая поверхность с одной стороны характерна для опухоли, с двух сторон – для поликистоза.

Перкуссия

Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие особенностей их расположения и прикрытия спереди петлями кишечника.

Наибольшее значение имеет симптом Пастернацкого – поколачивание ребром ладони правой кисти по левой руке, которая находится над проекцией почек (на уровне XII ребра). У здорового человека поколачивание не вызывает болевого ощущения (симптом Пастернацкого отрицательный). Положительный симптом Пастернацкого бывает при мочекаменной болезни, пиелонефрите, паранефрите. Но симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается также при поясничном миозите и радикулите.

Перкуторно можно определить притупление над лобком при наполнении мочевого пузыря. Перкуссию ведут от пупка сверху вниз по передней срединной линии от тимпанического звука до притупления. Если мочевой пузырь пуст, перкуторный звук в надлобковой области тимпанический, если же наполнен – тупой. При определении тупого звука в надлобковой области проводят пальпацию мочевого пузыря.

3. Лабораторные методы исследования

3.1. Исследование общего клинического анализа мочи

Исследование мочи имеет большое диагностическое значение не только при болезнях почек и МВП, но и при заболеваниях других органов.

Состав мочи зависит от выпитой жидкости, характера питания, физического напряжения.

Для общего клинического анализа мочи (ОАМ) собирают утреннюю порцию мочи в чистую сухую посуду после предварительного тщательного туалета половых органов и промежности. Хранить мочу до исследования можно не более 1,5ч в холодном месте. У женщин в период менструаций ОАМ не проводят.

Исследование ОАМ состоит в определении физических свойств, химического состава и в изучении микроскопической картины мочевого осадка.

Физические свойства

1. Цвет. В норме моча имеет цвет от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Интенсивность окраски повышается при увеличении плотности мочи и уменьшается при ее снижении. Исключением является моча при сахарном диабете, когда при высокой плотности она имеет бледный цвет.

Изменения цвета мочи обусловлены как патологическими состояниями, так и многими пищевыми и лекарственными веществами, например:

• Цвет «пива» (темно-желтый) – при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе цвет более темный с зеленоватым оттенком.

• Цвет «мясных помоев» (буровато-красный) связан с появлением измененных эритроцитов в моче при остром гломерулонефрите.

• Красный цвет – признак свежей крови в моче (при почечной колике, инфаркте почки).

• Розовый цвет бывает при употреблении в пищу свеклы, приеме аспирина.

• Оранжевый – при употреблении в пищу моркови, лечении рифампицином.

2. Прозрачность. Прозрачность свежевыпущенной мочи в норме полная. Если до начала исследования моча немного постояла, то она может стать слегка мутноватой. Мутность мочи в момент выделения может быть обусловлена присутствием большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира.

3. Запах. В норме моча имеет нерезкий специфический запах. Резкий запах приобретает моча при употреблении в пищу хрена, редьки, чеснока. При бактериальном разложении на воздухе (при стоянии) или в мочевых путях моча может приобрести аммиачный запах. При сахарном диабете появляется фруктовый запах (запах прелых яблок), зависящий от присутствия кетоновых тел.

4. Относительная плотность (удельный вес). Наибольшее влияние на плотность мочи оказывает концентрация азотистых продуктов, прежде всего, мочевины. Относительная плотность мочи ориентировочно дает представление о способности почек к концентрированию. Измеряют относительную плотность урометром. У здорового человека на протяжении суток относительная плотность может колебаться в довольно широких пределах, а в утренней, наиболее концентрированной порции мочи, она равна 1018-1024 (такой удельный вес свидетельствует о достаточной концентрационной способности почек). При снижении удельного веса в ОАМ назначают пробу по Зимницкому. Низкая плотность (гипостенурия, изогипостенурия) отмечается при выделении большого количества мочи (кроме сахарного диабета) и при почечной недостаточности. Высокая плотность мочи (гиперстенурия) отмечается при сахарном диабете (из-за появления сахара в моче) и при уменьшении количества суточной мочи.

Химическое исследование

1. Реакция (pH) мочи в норме нейтральная или слабокислая 5,5-6. Кислая реакция бывает при перегрузке мясной пищей, при ацидозе, сахарном диабете, почечной и сердечной недостаточности, голодании, тяжелой физической нагрузке, лихорадке. Ощелачивание мочи бывает при овощной диете, обильном щелочном питье, алкалозе, активном воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Длительный сдвиг реакции мочи предрасполагает к образованию камней: уратных и мочекислых при сдвиге в кислую сторону и фосфатных при сдвиге в щелочную сторону.

2. Белок. В норме основная масса белков мочи задерживается гломерулярным фильтром. Небольшое количество белка, выделяемого с мочой здорового человека, обычными лабораторными методами не улавливается.

Появление белка в моче называется протеинурией. Различают следующие формы протеинурии:

• Преренальная, связанная с усиленным распадом белка тканей, гемолизом, повышением концентрации белка в крови (при больших физических нагрузках, после интенсивной инсоляции, переохлаждения, употребления пищи, богатой белками, а также при лихорадке, ожогах, болезнях крови, некоторых отравлениях и др.).

• Ренальная протеинурия обусловлена патологией почек (поражением клубочков и канальцев), а также бывает при застойной сердечной недостаточности, при гипертонических кризах.

• Постренальная (белок выделяется из распадающихся клеток в мочевых путях) бывает при патологии МВП (воспалительные процессы, опухоли и др.). Белок может попадать в мочу из половых путей (из спермы, менструальной крови, выделений из влагалища).

При появлении в ОАМ белка производят исследование белка в моче, выделенной за сутки (проба с 3-х литровой банкой).

3. Глюкоза. В нормальной моче содержатся незначительные следы глюкозы, которые практически не обнаруживаются качественными реакциями. Глюкозурия бывает временная (выраженное эмоциональное напряжение, под влиянием адреналина, кофеина, при избыточном употреблении легкоусвояемых углеводов) и постоянная. Постоянная бывает при высоком уровне глюкозы в крови, превышающем «сахарный порог» (8,88-9,99 ммоль/л), что чаще связано с сахарным диабетом, а также бывает при нарушении секреции гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников. Глюкозу можно определить в однократной порции и в суточном количестве мочи (проба с 3-х литровой банкой).

4. Кетоновые тела. Под этим названием объединяются ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты. Они являются продуктами неполного окисления жиров и белков. В клинической практике наибольшее распространение получило исследование мочи на ацетон. В норме с мочой выделяются минимальные количества кетоновых тел, которые не обнаруживаются обычными качественными пробами. Ацетонурия чаще всего наблюдается при плохо компенсированном сахарном диабете. Умеренная ацетонурия выявляется при голодании (истинном и ложном), у лихорадящих больных, при некоторых отравлениях. При появлении в ОАМ мочи кетоновых тел производят исследование их в моче, выделенной за сутки (проба с 3-х литровой банкой).

5. Желчные пигменты (билирубин) в моче здоровых людей отсутствуют. Билирубинурия появляется при повышении в крови уровня прямого билирубина (при печеночной и механической желтухе). Непрямой билирубин не проходит через неповрежденный почечный фильтр и не выделяется с мочой, поэтому при гемолитической желтухе билирубинурии не наблюдается.

В кишечнике под влиянием бактерий прямой билирубин превращается в уробилиноген, большая часть которого выделяется с калом в виде стеркобилиногена, а меньшая – всасывается в кровь, а затем в виде уробилина выделяется с мочой. Результат лабораторных проб на уробилин обычно отрицательный или слабоположительный. Увеличение уровня уробилина наблюдается при поражении печеночной паренхимы (гепатиты, циррозы печени), гемолизе эритроцитов, кишечных заболеваниях, сопровождающихся усиленным всасыванием стеркобилиногена (энтериты, запоры и др.).

Микроскопическое исследование осадка мочи

Для микроскопии берут небольшое количество осадка, полученного после центрифугирования 10 мл мочи, и исследуют под микроскопом.

Различают организованный (органический) и неорганизованный (неорганический) мочевой осадок. К организованному осадку относятся эпителиальные клетки, форменные элементы крови, цилиндры, к неорганизованному – кристаллы солей.

Организованный мочевой осадок:

1. Эпителиальные клетки. Чаще представлены клетками плоского эпителия, которые попадают в мочу из мочеиспускательного канала при его воспалении или из наружных половых органов. Переходный эпителий появляется при воспалении мочевого пузыря, мочеточников, лоханок. Почечный – при остром нефрите, токсических поражениях почек. В норме почечный эпителий в моче отсутствует, плоский и переходный эпителий определяется в виде единичных клеток.

2. Лейкоциты постоянно обнаруживаются в моче здорового человека, но их количество невелико: 3-5 в поле зрения, не более 8. Лейкоцитурия и пиурия (увеличение лейкоцитов в моче свыше 50 в поле зрения) характерны для воспалительных процессов мочевой системы.

3. Эритроциты. В норме эритроциты единичные – 0-1 в поле зрения. Эритроциты могут быть неизмененными, т.е. содержащими гемоглобин, и измененными («выщелоченными»), бесцветными, свободными от гемоглобина. Эритроцитурия (гематурия) по интенсивности делится на микрогематурию, если цвет мочи не меняется, и макрогематурию, если эритроциты покрывают все поля зрения и изменяется цвет мочи. Гематурия встречается при патологии почек и мочевыводящих путей (гломерулонефрит, туберкулез почки, опухоли, МКБ, цистит, аденома предстательной железы и др.), при сердечной недостаточности, лечении антикоагулянтами, после большого физического напряжения.

4. Цилиндры представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие форму цилиндра. Цилиндры бывают чисто белковые (гиалиновые, восковидные), а могут иметь на белковой основе различные налипшие элементы: эпителий, эритроциты, лейкоциты – зернистые цилиндры.

Цилиндры в моче здорового человека не содержатся, лишь изредка могут встречаться гиалиновые (1-2 в препарате).

При патологии гиалиновые цилиндры обнаруживаются уже при небольшой протеинурии, даже не связанной с поражением почек, и встречаются практически при любой почечной патологии. Восковидные цилиндры обнаруживаются при значительных количествах белка в моче и свидетельствуют о тяжелых поражениях почек. Зернистые цилиндры обычно появляются в моче при воспалительных заболеваниях почек.

5. Слизи в моче здорового человека очень мало. Появляется слизь чаще при заболеваниях МВП.

6. Бактерии (бактериурия), грибы (фунгурия). При исследовании общего анализа мочи выявление бактерий не имеет существенного значения. Более информативным является подсчет микробных тел в единице объема (в 1 мл) и посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и уросептикам.

7. Жир присутствует в моче при хроническом нефрите с нефротическим синдромом, диабете, пиелонефрите и др.

Неорганизованный мочевой осадок:

Большого клинического значения неорганизованный осадок не имеет, однако некоторые соли в осадке мочи можно интерпретировать:

• Фосфаты характерны для воспаления МВП.

• Ураты встречаются при поносе, рвоте, лихорадке.

• Мочевая кислота появляется при высокой концентрации и патологически кислой реакции мочи, может быть результатом усиленного распада клеток при пневмониях, лейкозах.

• Оксалаты – при употреблении в пищу растительных продуктов, богатых щавелевой кислотой (помидоры, яблоки, виноград, апельсины и др.).

• Большое количество солей в моче при повторных исследованиях указывает на склонность к камнеобразованию.