4. Межпредметные и внутрипредметные связи

Для освоения материала занятия по теме «Лихорадка и длительный субфебрилитет неясного генеза» необходимы знания, полученные при изучении следующих предметов: нормальная анатомия человека, гистология, биологическая химия, нормальная физиология человека, патологическая анатомия, патологическая физиология, фармакология.

Полученные знания необходимы в дальнейшем при рассмотрении на учебных занятиях по клинической фармакологии, медицинской реабилитации.

Внутрипредметные связи.

Для освоения материала необходимы знания, полученные при изучении материала по темам «Острая ревматическая лихорадка. Инфекционный эндокардит», «Заболевания печени», «Лейкозы».

5. Вопросы для подготовки к занятию, основные термины и определения

1. Определение понятий лихорадка и субфебрилитет.

2. Термометрия, правила измерения температуры тела.

3. Общеклинические признаки лихорадки и субфебрилитета. Методические приемы их разграничения.

4. Патогенетические механизмы возникновения и закрепления лихорадки и субфебрилитета.

5. Дифференциально-диагностический круг патологических процессов, манифестируемых лихорадкой и субфебрилитетом.

6. Особенности течения заболеваний, сопровождающихся субфебрилитетом и лихорадкой.

7. Современная классификация лихорадки неясного генеза.

8. Комплекс методов для диагностики причин лихорадки неясного генеза.

9. Причины лихорадки – инфекции очаговые и генерализованные, болезни соединительной ткани, паранеопластические процессы, системные заболевания крови, паразитарные заболевания и другие.

10. Острая ревматическая лихорадка. Особенности клиники и диагностики.

11. Паразитарные инфекции (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз). Особенности клиники и диагностики.

12. Острый и хронический описторхоз. Особенности клиники и диагностики.

13. Омская геморрагическая лихорадка. Особенности клиники и диагностики.

14. Болезнь Лайма (борелиоз). Особенности клиники и диагностики.

15. Лихорадка при СПИДе (ВИЧ, вирус герпеса, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барра). Особенности клиники и диагностики.

16. Системные заболевания соединительной ткани. Особенности клиники и диагностики.

17. Лекарственная лихорадка. Особенности клиники и диагностики.

18. Субфебрилитет при заболеваниях лор-органов и хронической одонтогенной инфекции. Особенности клиники и диагностики.

19. Субфебрилитет при хронических очаговых инфекциях ЖКТ. Особенности клиники и диагностики.

20. Субфебрилитет при урогенитальных заболеваниях. Особенности клиники и диагностики.

21. Субфебрилитет при туберкулезе. Особенности клиники и диагностики.

22. Субфебрилитет при эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, патологическая постменопауза). Особенности клиники и диагностики.

23. Субфебрилитет при острой ревматической лихорадке и других системных заболеваниях соединительной ткани. Особенности клиники и диагностики.

24. Метаболические формы субфебрилитета (анемии гипохромные и железодефицитные, мегалобластные, В12 дефицитные, гемолитические). Особенности клиники и диагностики.

25. Нейровегетативный и физиологический субфебрилитет, их клиническая значимость.

26. Субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях. Особенности клиники и диагностики.

27. Физиологические субфебрилитеты: предменструальный синдром и конституциональный («привычный») субфебрилитет. Особенности клиники и диагностики.

28. Тактика при подозрении на ложный субфебрилитет.

29. Общие принципы ведения пациентов с синдромом длительного субфебрилитета неясного генеза.

30. Амидопириновая проба. Методика выполнения. Анализ полученных результатов.

31. Верификация диагноза и тактика ведения пациентов с субфебрилитетом и лихорадкой неясного генеза.

Теория

Под субфебрилитетом понимают постоянное длительное (более 2 недель) повышение температуры тела от 37,1 до 38,0.

Различают низкий (до 37,5) и высокий (от 37,6 до 38,0) субфебрилитет.

При некоторых состояниях субфебрилитет – единственный признак болезни. Чаще наблюдается у женщин, так как у них чаще встречается хронический холецистит, урогенитальные инфекции, вегето-сосудистая дистония (ВСД).

Выделяют:

• Субфебрилитет, связанный с активацией действия эндогенных пирогенов на центр терморегуляции (при инфекционных, опухолевых, иммунно-воспалительных заболеваниях).

• Субфебрилитет, возникающий без участия пирогенов – функциональный (тиреотоксикоз, патологический климакс, термоневроз).

Амидопириновая проба:

1 день: с 6 до 18 часов ежечасно измеряют температуру тела без приема амидопирина.

2 день: пациент принимает 30 мл амидопирина 0,5% р-р каждый час, ежечасно термометрия.

3 день: как и первый.

Для субфебрилитета инфекционной природы характерна нормализация температуры тела в день приема амидопирина.

При нейровегетативном субфебрилитете снижения температуры не наблюдается.

При многих хронических очаговых инфекциях возможно проявление субфебрилитета, диагностическое значение имеет амидопириновая проба. Наблюдается стойкая нормализация температуры после санации хронического очага инфекции.

Причины субфебрилитета:

Хронические очаговые инфекции

Хронический тонзиллит

Хронический аденоидит

Хронический гайморит

Хронический фронтит

Хронический средний отит

Одонтогенная инфекция

Хронический холецистит

Хронический аппендицит

Хроническая урогенитальная инфекция

Туберкулезная интоксикация

Ревматизм

Субфебрилитет эндокринного генеза

Тиреотоксикоз

Патологический климакс

Субфебрилитет при анемиях

Субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях

Нейровегетативный субфебрилитет (термоневроз)

Физиологические субфебрилитеты:

Предменструальный синдром

Конституциональный («привычный») субфебрилитет

Ложный субфебрилитет

Хронический тонзиллит сравнительно редко служит причиной субфебрилитета. Возможны периодические обострения – ангины. Жалобы: отсутствуют, либо ощущение неловкости, инородного тела, болезненное глотание. Субфебрилитет в вечернее время. Возможны неврологические боли в шею, ухо, вялость, снижение работоспособности.

Осмотр: гиперемия и утолщение небных дужек, увеличение миндалин, при склерозирующей форме – атрофия миндалин: рыхлые, ноздреватые, лакуны расширены, выявляются гнойные пробки, нагноившиеся фолликулы. Увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов (чаще яремный узел).

Хронический аденоидит – воспалениие гиперплазированной глоточной миндалины (Лушки), расположенной интаназально. Наблюдается исключительно у детей, так как к 16-20 годам миндалина атрофируется. Клиника: субфебрилитет, вялость, снижение аппетита, ощущение заложенности носа, боли в ушах, иногда приступообразный кашель ночами. Типичный симптом связан с затеканием слизисто-гнойного отделяемого в гортань. Увеличение подчелюстных, шейных, затылочных лимфоузлов. Осмотр с помощью задней риноскопии.

Хронический гайморит. Слабость, недомогание, головная боль возникают чаще в вечернее время. Отмечается заложенность носа, затруднение носового дыхания, неприятные ощущения в носоглотке, глотке, гортани. Наблюдается одно- или двухсторонний насморк. Отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, гнойное. При осмотре: отечность щеки и века, пальпация над проекцией гайморовой пазухи болезненная. Отечность слизистой среднего носового хода, гипертрофия переднего конца средней раковины, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе. Рент-ки: затемнение с больной стороны. Диафаноскопия по Иванову: пораженная пазуха хуже просвечивает. УЗИ. Полный прокол, промывание пазухи.

Хронический фронтит. Ноющие и давящие боли в области лба. Боли усиливаются после переутомления, курения, употребления алкоголя. Обильные выделения из носа по утрам. Повышение болевой чувствительности глазничной стенки лобной пазухи. Риноскопия: гипертрофия, полиноз, слизисто-гнойное отделяемое из среднего носового хода, так как отделяемое из лобной пазухи стекает сюда по лобно-носовому каналу. Р-графия, диафаноскопия, зондирование лобно-носового канала.

Вялотекущий хронический средний отит. Постоянные или периодические выделения из уха с примесью гноя, при образовании сращений между барабанной перепонкой и медиальной стенкой барабанной полости – снижение слуха. Клиника: головные боли, слабость, периодический субфебрилитет, особенно при присоединении осложнений (петрозит, мастоидит). Фотоскопия, аудиометрия, Р-графия по специальной методике.

Одонтогенная очаговая инфекция. Субфебрилитет в утренние часы, так как ночью создаются наиболее благоприятные условия для всасывания токсинов. Плохое самочувствие после ночного сна, в вечерние часы температура нормальная. Субфебрилитет может быть при периодонтите, формирующейся гранулеме, нагноении зубных кист. Отмечается болезненность при надавливании на больной зуб, гиперемия и отек десны, болезненность при пальпации. Осмотр стоматолога, R-графия верхней челюсти, контрастная гайморография.

Хронический холецистит. Чаще у женщин, ожирение, предрасполагающие факторы: вирусный гепатит, ЖКБ, нерегулярное питание, гастрит и др. Может быть безболезненное латентное течение. Обычно боли в правом подреберье, усиливаются при тряске, тошнота, отрыжка, горечь во рту после приема жирной пищи, астенический синдром, аллергические проявления (артралгия, рецидивирующая крапивница). Боли при пальпации, положительные пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Ортнера). ОАК – изменения не выражены. Посев пузырной желчи: кишечная палочка, протей, энтерококк. Б/х желчи: СРБ, сиаловые кислоты, белки и белковые фракции. В желчи – активный воспалительный процесс. УЗИ: уплотнение, деформация желчного пузыря.

Хронический аппендицит. В анамнезе – приступы острого аппендицита с развитием инфильтрата, редко встречается первичный. Боли в правой подвздошной области, частые запоры, которые чередуются с поносами. Болезненность при надавливании в точке Мак-Бурнея, Ланца, Кюмеля, болезненное надавливание над гребешком подвздошной кости – симптом петитова треугольника. Может пальпироваться аппендикулярный инфильтрат. Р-графия с приемом бария за 14 и за 6 часов до исследования.

Хроническая урогенитальная инфекция. У женщин возможен хронический аднексит, оофарит, при переохлаждении, переутомлении, перед менструацией. Возникают болевые ощущения внизу живота, недомогание, субфебрилитет, нередко развивается стойкое трубное бесплодие. Важно тщательное гинекологическое обследование: болезненные, измененные, увеличенные придатки. Исключить гонорею, туберкулез. УЗИ, гистеросальпингография.

Туберкулезная интоксикация. Это одна из лимфогенных форм туберкулеза (локальный процесс в лимфоузлах корней легких). Хроническая туберкулезная интоксикация у детей – одна из форм хронического течения первичного туберкулеза. У подростков и взрослых – позднее обострение железистого компонента ранее затихшего первичного туберкулеза. Период клинического благополучия от момента первичного инфицирования до развития туберкулезной интоксикации может продолжаться 10 лет и более. Симптомы интоксикации обусловлены гиперергическим состоянием организма. Клиника: субфебрилитет, быстрая утомляемость, потливость, зябкость, раздражительность, головная боль, снижение аппетита. Признаки ВСД. Течение процесса отличается монотонностью и однообразием: самочувствие улучшается в летнее время и во время отпуска. Локальные симптомы: сухой кашель, незначительные плевральные боли. Проявление сенсибилизации: артралгии, узловатая эритема. Противотуберкулезные препараты обычно малоэффективны. Анамнез: контакт с больным. Обцективное исследование не дает диагностической информации. ОАК не информативен. Иногда в промывных водах бронхов обнаруживают ВК. Для подростков и взрослых чрезвычайно высокая чувствительность к туберкулину. Р-графия: незначительные изменения в области корней легких (расширение, недостаточная структурность), остаточные плевральные изменения.

Проводят серологические исследования на туберкулез, ФБС, могут быть выявлены косвенные признаки туберкулеза.

Ревматизм. Если имеется субфебрилитет, то выставляется острая ревматическая лихорадка или обострение хронической ревматической болезни сердца. Первичный ревмокардит встречается в детском и юношеском возрасте. Учитываются эпидемиологические данные – стрептококковое окружение, ангина, другие стрептококковые инфекции. Через латентный период 1-3 недели появляется субфебрилитет, немотивированная утомляемость, потливость, суставные боли, реже артриты, миалгии. Субфебрилитет – чаще при подостром, затяжном, непрерывно рецидивирующем течении, при активности 1-2 степени. При диагностике ревматизма важно выявить признаки текущего ревмокардита.

ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ, сиаловых кислот, фибриногена, СРБ ++, церулоплазмина, серомукоида, альфа 2- и гаммаглобулина, оксипролина, нарастание титра антистрептококковых антител.

ЭКГ, ФКГ, R-графия органов грудной клетки, ЭхоКГ, исследование сократительной способности миокарда.

Субфебрилитет эндокринного генеза. Тиреотоксикоз: нарушение терморегуляции с неподдающимся действию анальгетиков субфебрилитетом. Характерна отчетливая клиника тиреотоксикоза.

Патологический климакс выражен у 1/3 женщин старше 40 лет. Период угасания половой функции сопровождается повышением возбудимости гипоталамических структур. При этом отмечается периодический субфебрилитет. Характерны прививы, чувство жара вследствие центральной гипертермии. Возникает до 10-20 раз в сутки. Головные боли, озноб, артралгии, лабильность пульса, АД, признаки климактерической миокардиодистрофии. Расстройства сна, синестопатии (зубная боль, покалывания, парастезии), лабильность аффективной сферы (неустойчивость настроения, тоскливость), беспокойство, фобии, реже эпизоды повышенного настроения с элементами экзольтированности. Консультация гинеколога, тесты оценки функционального состояния яичников, уровень гонадотропных гормонов в крови.

Нейровегетативный субфебрилитет. Является следствием расстройств теплообмена при функциональных нарушениях центра терморегуляции. Наблюдается у 1/3 больных с ВСД. Преимущественно у молодых женщин. Жалобы: функциональные расстройства со стороны ССС, дыхательной системы, пищеварения. Тахикардия во время сна исчезает (в отличие от гипертиреоза, ревмокардита). В ночное время температура тела нормализуется. Оказывают влияние на выраженность субфебрилитета психоэмоциональные факторы. При измерении температуры в 3 точках наблюдается температурная асимметрия. Отрицательная амидопириновая проба. СОЭ в норме или понижена 1-3 мм/ч.

Физиологический субфебрилитет. Кратковременный субфебрилитет, который наблюдается у практически здоровых людей после физических перегрузок. А так же связан с повышением уровня прегнала в крови во второй половине менструального цикла. За несколько дней до наступления менструации наступают плаксивость, раздражительность, депрессия, неадекватное поведение, с элементами агрессии, головные боли, нарушение сна, кардиалгии, тахикардии, небольшие отеки, метеоризм, кожный зуд. Иногда обнаруживаются кожные проявления менструации: герпес, угревидные и уртикарные высыпания. В эти дни отмечается субфебрилитет, ощущение познабливания. С началом менструации нормализуется температура, патологические симптомы исчезают.

Тенденция к постоянному субфебрилитету может быть наследственно обусловлена. Наблюдается изредка у практически здоровых людей, как правило с детских лет. Жалобы и изменения лабораторных показателей отсутствуют.

Ложный субфебрилитет. Подразумевают случаи симуляции у больных с истерией, психопатией. Несоответствие температуры тела и пульса, а также отсутствие обычных суточных колебаний температуры. Необходимо производить измерение температуры в 3 точках разными термометрами в присутствии медработника с интервалом 2-3 часа. Характерна нормальная ректальная температура. Можно измерить температуру свежевыпущеной мочи. Важно учитывать признаки истерии и психопатии.

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) диагностируются при отсутствии выявленной причины после 3-х амбулаторных визитов, или при не менее чем 3-х дневном обследования в стационаре, или после продуманного и инвазивного амбулаторного обследования в течение недели (Petersdorf, Beeson, 1961г.)

Спустя 30 лет Durack и Street предложили новую систему классификации ЛНГ:

• Классическая

• Нозокомиальная

• Нейтропеническая

• ВИЧ – ассоциированная

Классическая ЛНГ соответствует первоначальному определению.

Причиной этого состояние могут быть

• инфекции

• злокачественные новобразования

• воспалительные заболевания, в т.ч. ДЗСТ

• прием лекарств

Нозокомиальная ЛНГ – это состояние, при котором t⁰ тела 38,3⁰ С и более в нескольких измерениях отмечается у госпитализированных больных, получающих интенсивную терапию. Диагноз выставляется по истечению 3-х дней обследования, после (как минимум)2-х дневной инкубации микробиологических культур.

Возможными причинами ЛНГ являются:

- нозокомиальные инфекции

- инфицированные внутрисосудистые катетеры и инструментарий

- рецидивирующие ТЭ мелких ветвей ЛА

- гемотрансфузионные осложнения

- лекарственные препараты

Нейтропеническая ЛНГ – это состояние при котором повышение t ⁰ тела (при тех же условиях) выявляется у пациентов имеющих менее 500 нейтрофилов в 1 мкл.

У этой группы больных часто встречаются локальные бактериальные и грибковые инфекции (кандида и аспергиллез), инфицирование вирусом простого герпеса и ЦМВ, а также бактериемия и септический тромбофлебит.

ВИЧ – ассоциированная ЛНГ – это состояние при котором повышение t⁰ тела (при тех же условиях) выявляется у ВИЧ

инфицированных пациентов.

Причиной этого состояния может быть как сама ВИЧ- инфекция, так и инфицирование Micobacterium avium или Micobacterium intracellulare, Pneumocystis carini, ЦМВ, а также токсоплазмоз, туберкулез, сальмонеллез, неходжинские лимфомы и/или прием лекарственных веществ.

Кроме лихорадки у пациентов обычно имеется комплекс неспецифических симптомов: общее недомогание, потливость, познабливание, головная боль, тахикардия, реже арталгия, миалгия, снижение аппетита, потеря массы тела, часто – анемия, повышение СОЭ, изменение острофазовых показателей, «лихорадочная» протеинурия.

Диагностическое значение типа лихорадки (ремиттирующая, интермиттирующая, гектическая, ундулирующая, неправильная и др.) в целом невелико.Возможны как различные варианты лихорадки при одном заболевании, так и однотипные лихорадочные кривые при разных заболеваниях.

Статистически достоверно установлено:

30 – 40 % ЛНГ приходится на специфические и неспецифические инфекционные процессы;

15 – 20% - на злокачественные новообразования;

10 – 20% - на системные заболевания СТ.

Согласно нозологическому подходу причинами ЛНГ могут быть:

1. Инфекционные заболевания и паразитозы (острый или реинвазивный описторхоз)

2. Неспецифические инфекционные процессы

- поддиафрагмальный абсцесс

- абсцесс печени

- апостематозный нефрит

- абсцесс и карбункул почки

- холангит

- остеомиелит

- сепсис

- инфекционный эндокардит

3. Туберкулез

- легочный гематогенный, диссеминированный

- другой локализации

4. Злокачественные новообразования:

- рак почки

- рак печени

- рак толстой кишки

- лимфомы

- острый лейкоз

5. Системные заболевания соединительной ткани:

- системная красная волчанка

- ревматоидный артрит (септический вариант)

- узелковый полиартериит

- ревматическая полимиалгия

- острая ревматическая лихорадка

6. Периодическая болезнь

7. Хронический гепатит

8. Рецидивирующая ТЭЛА

9. Лекарственная болезнь

10. Нарушение терморегуляции гипоталамического генеза

11. Артификационная лихорадка больных истерией

12. Злокачественные варианты эндогенных заболеваний