7. Задания для самоподготовки.

Тестовые задания с эталонами правильных ответов

1. При суточном колебании температуры менее 1° лихорадка является:

А) послабляющей,

Б) перемежающейся,

В) волнообразной.

Г) постоянной.

2. Лихорадка неясного генеза диагностируется при отсутствии выявленной причины после:

А) трех амбулаторных визитов,

Б) трех дней амбулаторного обследования,

В) трех недель обследования в стационаре.

3. Субфебрилитет это постоянное повышение температуры тела до 38,0:

А) более 2 дней,

Б) более 2 месяцев,

В) более 2 недель.

4. Лихорадку неясного генеза может вызвать:

А) метронидазол,

Б) ванкомицин,

Г) пенициллин.

5. Псевдомембранозный энтероколит может стать причиной;

А) ВИЧ-ассоциированной лихорадки,

Б) Нозокомиальной,

В) нейтропенической,

Г) классической.

Тестовые задания без эталонов правильных ответов

1. Лихорадка с периодами нормальной температуры в несколько дней является:

А) волнообразной,

Б) послабляющей,

В) возвратной,

Г) перемежающейся.

2. Лихорадка неясного генеза диагностируется при отсутствии выявленной причины после:

А) трех недель амбулаторного обследования,

Б) трех дней амбулаторного обследования,

В) трех дней обследования в стационаре,

Г) трех недель обследования в стационаре.

3. Тромбоз глубоких вен голени является причиной:

А) ВИЧ-ассоциированной лихорадки,

Б) Нозокомиальной,

В) нейтропенической,

Г) классической.

4. Лихорадку неясного генеза может вызвать:

А) нифедипин,

Б) амлодипин,

Г) каптоприл.

5. Лихорадка считается острой при продолжительности:

А) до 10 дней;

Б) до 15 дней;

В) до 5 дней.

Задачи по теме: «Лихорадка неясного генеза»

Задача № 1

Пациент И., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебрилитет до 37,5°С, боли и «опухание» коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что больной рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом ВУЗа. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Родители здоровы, однако у тетки по линии матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детском возрасте, а также частые ангины.

Около 3-х недель назад «на ногах» перенес очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечился полосканиями раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако неделю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - появление припухлости над ними, общую слабость, повышенную утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно без существенного эффекта. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил появление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке. Для обследования и лечения поступил в стационар.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально температура повышена, определяется болезненность при активных и пассивных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую горошину, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покое 17/мин, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее средне-ключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы, ЧСС 100/мин, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В клиническом анализе крови лейкоциты 13 х 10⁹ /л, п/я 3%, с/я 75%, СОЭ 37 мм/ч. СРБ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-

стрептолизина 1:400. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 100/мин, вертикальное положение ЭОС, РQ<0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, небольшое расширение сердца влево. При ЭХО-кардиографии: диастолический диаметр левого желудочка 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ 50%, митральная регургитация 1-П степени. Створки клапанов не изменены.

Задание

1. Выделить основные синдромы.

2. Установить предварительный диагноз.

3. Наметить план обследования.

4. Определить тактику лечения

Задача № 2

Пациентка В, 20 лет поступила в стационар с жалобами на боли в коленных суставах при ходьбе, повышение температуры тела до 37,3 С, общую слабость, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу и училище. Работает на складе в холодном помещении. Из перенесенных болезней отмечает частые простудные заболевания в последнее время. Наследственность не отягощена: отцу 45 лет, матери 43 года, практически здоровы, братьев, сестер нет. Отмечается аллергическая реакция на пенициллин в виде крапивницы.

3 недели назад перенесла ангину, протекавшую с повышением температуры до 38,5 С, болями в горле. Начатое лечение бензилпенициллином было прекращено из-за появления крапивницы. Препарат заменен на азитромицин, на фоне чего боли в горле прошли, температура тела нормализовалась. Однако в течение последней недели отметила вновь повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, общую слабость. Три дня назад появились боли в правом коленном суставе при ходьбе. Сегодня эти боли несколько уменьшились, однако «заболел» левый коленный сустав.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены, за исключением поднижнечелюстных и околоушных. Отеков нет. Суставы визуально не изменены. Отмечается небольшая болезненность при выполнении активных и пассивных движений в коленных суставах, больше левом. При перкуссии легких звук ясный легочный, хрипы не выслушиваются. Сердце перкуторно не расширено. Тоны несколько приглушены, выслушивается тихий систолический шум на верхушке. ЧСС 96/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

В клиническом анализе крови: лейкоциты 10х10⁹/л, п/я 2%, с/я 75%, СОЭ 20 мм/ч. СРБ ++. Титр антител к анти-О-стрептолизину 1:350. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 96/мин, PQ 0,18 с, QRS 0,08 с. Нарушений ритма не зафиксировано. При рентгенографии легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Задание:

1. Выделить основные синдромы.

2. Установить предварительный диагноз.

3. Наметить план обследования.

4. Определить тактику лечения

Тестовые задания по теме «Суставной синдром»

Выберите один или несколько правильных ответов

Тестовые задания с эталонами правильных ответов

1. Ревматоидный артрит относится к заболеваниям суставов

1. воспалительным

2. дегенеративным

3. метаболическим

4. реактивным

   1. Лабораторным признаком реактивного артрита является

1. ревматоидный фактор

2. протеинурия

3. анемия

4. обнаружение хламидий в соскобе из уретры

1. для остеоартроза характерны следующие лабораторные показатели

1. гипохромная анемия

2. лейкоцитоз

3. эритроцитоз

4. тромбоцитопения

5. нормальные показатели крови

3. При системной красной волчанке наблюдается

1. лейкопения

2. лейкоцитоз

3. эозинофилия

4. Для системной склеродермии характерны

1. узелки Гебердена

2. фотодерматоз

3. выпадение волос

4. нарушение глотания

Тестовые задания без эталонов правильных ответов

1. При остеоартрозе болевой синдром связан с

1. инсоляцией

2. инфекцией

3. переохлаждением

4. физической нагрузкой

2. Системная красная волчанка чаще проявляется в возрасте

1. молодом

2. пожилом

3. детском

4. не имеет значения

3. Заболевание, характеризующееся развитием синдрома Рейно, артритом мелких суставов кистей и запястий, плотным отеком кожи лица

1. дерматомиозит

2. системная склеродермия

3. системная красная волчанка

4. ревматоидный артрит

4. Типичное поражение кожи при системной красной волчанке

1. кольцевидная эритема

2. "сосудистые" звездочки

3. эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа

4. папулезная сыпь на верхних и нижних конечностях

5. Для суставного синдрома при системной склеродермии характерными являются

1. кальциноз мягких тканей в области суставов пальцев, остеолиз ногтевых фаланг

2. поражение крупных суставов, остеофиты

3. спондилит, сакроилиит

Тексты ситуационных задач по теме «Лихорадка и длительный субфебрилитет неясного генеза».

Задача 1.

Больная М., 18 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на субфебрильную температуру тела, общую слабость, нерезкие боли в области сердца, ноющие боли в крупных суставах (коленные, голеностопные, локтевые). В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была 2 недели назад.

Объективно: температура 37,80С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке – нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.

Наиболее вероятный диагноз. Укажите основные диагностические критерии. Дополнительные исследования. Лечение.

Задача 2.

Больная А., 52 лет, жалуется на нарастающую слабость, боли в суставах и мышцах при движении, повышенную зябкость рук и ног, чувство скованности во всем теле, исхудание, отсутствие аппетита, бессонницу.

Анамнез заболевания. В течение 2-х последних лет назад отметила зябкость, побледнение и онемение пальцев рук на холоде. Осенью развился плотный отек кистей рук и стоп. Затем отек распространился на лицо и туловище. Появилась общая слабость, субфебрилитет, боли в руках и ногах, одышка, боли в эпигастральной области, исчез аппетит. Лечение пенициллином и НПВС не дало эффекта. За время болезни похудела на 15 кг.

Анамнез жизни. На последней работе часто отмечала переохлаждение – работала продавцом в холодном павильоне.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести, температура 37,2 градуса. Ходит с трудом из-за резкой слабости и болей в суставах. Кожа «глянцевая», плотная, в складки не собирается, особенно на руках, груди, лице. Лицо маскообразное, рот открывается не полностью, кисти и предплечья отечные, пальцы в полусогнутом состоянии, в кулаки не сжимаются, мышцы в межкостных промежутках атрофичны. Дыхание 20 в минуту. Над легкими участки легочного звука с коробочным оттенком чередуются с участками притупления легочного звука. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, прослушиваются сухие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 0,5 см от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – по средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82 в минуту, АД 160/80 мм.рт.ст.

Общий анализ крови: эритроциты – 4 х 1012/л, гемоглобин 122 г/л, лейкоциты – 12 х 109/л, СОЭ 23 мм/час. Лейкоцитарная формула: эозинофилы – 4 %, базофилы – 1 %, палочкоядерные – 2 %, сегментоядерные – 55 %, лимфоциты – 32 %, моноциты – 6 %. Биохимия: общий белок сыворотки крови 60 г/л, альбумины – 45 % , глобулины – 55 % , белковые фракции: альфа1 – 7 % , альфа2 – 16 %. бета – 17 %, гамма – 26 %.

Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ – 52 % от должной.

Наиболее вероятный диагноз? Укажите основные диагностические критерии? Дополнительные исследования? Основные лечебные мероприятия?

Задача 3.

Больная С., 50 лет, официант в столовой, жалуется на боли в коленных суставах, которые усиливаются к вечеру. Считает себя больной в течение 5 лет, с тех пор как появились боли в коленных суставах. Обращалась к врачам, производились анализы крови, мочи – без патологии. Рентгенологически обнаружено сужение суставной щели преимущественно правого коленного сустава. Проводимое лечение диклофенаком давало кратковременный эффект. Последнее ухудшение началось 3 недели назад, дома принимала ибупрофен по 1 таблетке 200 мг 3 раза в день без особого эффекта.

Объективно: температура тела 36,7о; больная повышенного питания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Сердце: границы относительной сердечной тупости не смещены. Тоны приглушены, пульс одинаков на обеих руках, 74 в минуту. АД 135/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Опорно-двигательный аппарат: в области дистальных межфаланговых суставов кистей рук геберденовские узелки (II-III пальцы), коленные суставы увеличены в объеме и деформированы. При движении отмечается хруст в коленных суставах.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,1 х 1012/л, лейкоциты – 6,2 х 109/л, гемоглобин 136 г/л, лейкоцитарная формула: Э – 1%, Б – 1%, П – 1%, С – 58%, Л – 32%, М – 7%, СОЭ – 11 мм/час. Общий анализ мочи без патологии.

Рентгенография коленных суставов: остеофиты в области мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Наиболее вероятный диагноз? Укажите основные диагностические критерии? Основные лечебные мероприятия?

Задача 4.

Мужчина 49 лет, после плотного ужина проснулся ночью от боли в области большого пальца левой стопы. Боль быстро нарастала и вскоре приобрела нестерпимый характер, усиливаясь даже при малейшем движении или прикосновении одеяла; появился озноб. Больной вызвал врача и машиной скорой помощи доставлен в клинику. Ранее периодически беспокоили боли в коленных суставах, сопровождавшиеся их опуханием, которые сохранялись обычно в течение 2-3 недель, а затем постепенно исчезали. Год назад наблюдался эпизод болей в правой поясничной области и потемнение мочи. К врачу не обращался. После приема баралгина боли вскоре исчезли.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,40С. Большой палец левой стопы опухший, резко болезненный при пальпации, кожа гипермирована. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме, за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не увеличены. Рост 173 см, вес 96 кг. На ушных раковинах обнаружены плотные узелки размером 0,5 см.

Анализ крови: Нв – 124 г/л, лейкоциты- 10,2×109/л , Э-2%, П-3%, С-72%, Л-15%, М-8%, СОЭ 32 мм/ч.

Анализ мочи: белок – 0,66 г/л, лейкоциты 3-5 в поле зрения, эритроциты 6-8 в поле зрения, относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому в пределах 1004-1013. При рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено. На ЭКГ незначительные изменения миокарда в виде снижения амплитуды зубца Т, в левых грудных отведениях.

Наиболее вероятный диагноз? Какой показатель необходимо определить в крови для подтверждения диагноза? Какие осложнения характерны для основного заболевания?

Задача 5

Женщина 32 лет, пришла на профилактический осмотр. В анамнезе — в 14 лет первая ревматическая атака, протекающая с поражением суставов и эндокардитом. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, к вечеру появляются отеки на тыльной поверхности стоп. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, тоны сердца приглушены, выслушивается грубый пансистолический шум. Голени чуть пастозны.

Наиболее вероятный диагноз. Укажите основные диагностические критерии. Дополнительные исследования. Лечение.

Задача 6

Пациент 60 лет, курильщик со стажем более 30 лет, жалуется на упорные длительные артралгии в коленных, голеностопных и тазобедренных суставах. Суставы иногда припухают, при этом движения становятся ограниченными, но эти изменения держатся не долго. Не посещал врача около трех лет. В течение трех последних месяцев похудел на 8 кг, беспокоят снижение аппетита, слабость, вялость, пониженное настроение, плохой сон. В анализе крови – анемия.

Ваша диагностическая тактика.

Задача 7

На приеме мальчик 8 лет с мамой. Жалобы на боль при движении и в покое в обоих коленных суставах. Боль возникла около полутора недель назад. К вечеру повышается температура тела до 37,6о С в течение пяти дней. Месяц назад упал с велосипеда на даче. Объективно: кожа над суставами на ощупь горячее окружающих тканей, видна деформация, отек суставов. Движения и активные, и пассивные болезненны.

Наиболее вероятный диагноз. Укажите основные диагностические критерии. Дополнительные исследования. Лечение.

Задача 8

У женщины 28 лет наблюдаются боли в мелких суставах кистей с ограничением подвижности. Какой показатель будет решающим для постановки диагноза при проведении дифференциальной диагностики между ревматоидным артритом и СКВ?

Учебная работа

«30»июня 2015 г.