2. Патология органа слуха. Методы исследования слуха.

Основные содержательные линии

Патология органа слуха Причины возникновения приобретенной патологии слуха у детей: инородные тела наружного слухового прохода; заболевания лорорганов, нарушающие функцию слуховой трубы (ринит, аденоидит); воспалительные и невоспалительные заболевания наружного слухового прохода; инфекционные заболевания и поствакциональные осложнения; аллергические заболевания; общесоматические заболевания; воздействие различных интоксикаций (медикаментозная, бытовая и химическая и т.д.; психогенные факторы. Заболевания наружного уха. Заболевания барабанной перепонки. Заболевания среднего уха. Заболевания внутреннего уха. Заболевания слухового нерва, проводящих и слуховых центров. Методы исследования слуха. Исследование слуха речью. Исследование слуха камертонами и аудиометром. Исследование слуха у детей

Материал для теоретического анализа и подготовки к занятию

Заболевания наружного уха

Атрезия наружного слухового прохода. Врожденные дефекты наружного слухового прохода встречаются редко. Обычной формой этих дефектов является полное заращение (атрезия). Врожденная атрезия наружного слухового прохода почти, как правило, встречается одновременно с аномалией развития ушной раковины, чаще всего с ее недоразвитием. Из заболеваний, которые могут повести к резкому сужению наружного слухового прохода, следует указать на хроническое разлитое воспаление его стенок. Иногда атрезия наружного слухового прохода образуется вследствие рубцевания его стенок после травмы (удара, ушиба, огнестрельного ранения) или ожога. При атрезии наружного слухового прохода понижение слуха носит характер поражения звукопроводящего аппарата, т. е. страдает главным образом восприятие низких звуков; восприятие высоких тонов сохраняется, костная проводимость остается нормальной или даже несколько улучшается.

Серная пробка. В нормальных условиях ушная сера, смешиваясь с частицами пыли, попадающими в наружный слуховой проход из внешнего воздуха, превращается в крошковидные комочки, которые незаметно, обычно ночью при лежании на боку, высыпаются из уха или скапливаются у входа в наружный слуховой проход и удаляются при умывании. Иногда этот процесс самоочистки ушей от серы оказывается нарушенным и сера накапливается в наружном слуховом проходе. Причинами такого накапливания могут являться: 1) повышенная функция серных желез (обычно в результате раздражения кожи слухового прохода); 2) узость и ненормальная изогнутость наружного слухового прохода, затрудняющие выведение серы наружу; 3) ненормальные химические свойства серы: повышенная ее вязкость, клейкость, способствующая прилипанию серы к стенкам слухового прохода.

Постепенно накапливаясь, сера образует пробку, заполняющую просвет наружного слухового прохода. Жалобы больных в этих случаях очень характерны: внезапно, среди полного благополучия, после купания в реке или мытья в бане, наступила глухота на одно, а иногда и на оба уха, появился шум в ухе и в голове, искаженное восприятие собственного голоса, который стал резонировать в заложенном ухе и вызывать неприятное ощущение.

Инородные тела. Инородные тела в ухе находят чаще всего у детей, которые из шалости засовывают в ухо различные мелкие предметы: горошины, вишневые косточки, семена, бусинки, колосья злаков и пр. У взрослых, имеющих привычки почесывать и ковырять в ухе, часто обнаруживаются обломки карандаша, спичек, веток и других предметов. Иногда в ухе остаются и заталкиваются в глубину ватные шарики, вкладываемые некоторыми для предупреждения простуды. В летнее время во время сна на открытом воздухе в ухо иногда заползают мелкие насекомые, которые могут своими движениями и раздражением барабанной перепонки причинять большое беспокойство, а порой и сильные боли. Опасность представляет не столько наличие инородного тела в ухе, сколько неудачные попытки его удаления.

Заболевания барабанной перепонки

Изолированные заболевания, повреждения и аномалии развития барабанной перепонки встречаются редко.

Врожденное недоразвитие или отсутствие барабанной перепонки сопутствует обычно врожденной атрезии наружного слухового прохода; недоразвитыми в этих случаях оказываются также барабанная полость, слуховые косточки, мышцы среднего уха и пр.

Повреждения барабанной перепонки, сопровождающиеся ее прободением, наблюдаются при ковырянии в ухе различными острыми предметами, а также при неумелых попытках удаления инородного тела из наружного слухового прохода. Разрывы барабанной перепонки происходят нередко при быстрых колебаниях атмосферного давления. В военное время разрывы барабанной перепонки чаще всего возникают при воздушной контузии в результате взрывов артиллерийских снарядов, авиабомб, мин, ручных гранат, а также выстрелов, производимых вблизи уха.

Нарушение целости барабанной перепонки при сохранности остальных отделов слухового органа ведет к сравнительно небольшому понижению слуха.

Главную опасность при прободениях и разрывах барабанной перепонки представляет возможность проникновения инфекции в барабанную полость с последующим развитием гнойного воспаления среднего уха. Поэтому при травмах уха, сопровождающихся разрывом барабанной перепонки, промывать ухо нельзя.

Воспалительные заболевания барабанной перепонки в изолированном виде почти не наблюдаются; чаще всего они возникают как вторичные изменения при воспалительных процессах в среднем ухе.

Заболевания среднего уха

Болезни среднего уха относятся к числу весьма частых заболеваний во всех возрастных группах, особенно в детском возрасте. При неблагоприятном течении эти заболевания нередко ведут к стойкому понижению слуха, достигающему иногда резкой степени. В силу анатомо-физиологической связи среднего уха с внутренним и его топографической близости к мозговым оболочкам воспалительные процессы в среднем ухе могут вызвать тяжелые осложнения в виде заболевания внутреннего уха, мозговых оболочек и самого мозга. Различают две основные формы воспалительных процессов в среднем ухе - катаральную и гнойную.

Катар среднего уха. Воспалительные процессы в носоглотке, возникающие при насморке, гриппе, ангине и других заболеваниях, могут распространиться на слуховую трубу и вызвать закрытие ее просвета вследствие воспалительной набухлости слизистой оболочки. Закрытие просвета слуховой трубы может возникнуть и при аденоидных разращениях в носоглотке. Между барабанной перепонкой и стенками барабанной полости иногда образуются соединительнотканные перемычки.

В результате нарушения подвижности барабанной перепонки наступает понижение слуха, появляется шум в ухе.

Остро возникший катар среднего уха при отсутствии своевременного и правильного лечения может перейти в хроническую форму. Хронический катар среднего уха может развиваться и без предшествующего острого катара, а именно при хронических воспалительных процессах в носоглотке и при аденоидах. В этих случаях процесс в среднем ухе развивается медленно, постепенно и становится заметным для больного и окружающих лишь тогда, когда понижение слуха достигает значительной степени Катар среднего уха особенно часто наблюдается у детей дошкольного и младшего школьного возраста и является одной из главных причин возникающих в этом возрасте стойких нарушений слуха.

Основную роль в возникновении катара среднего уха у детей играют аденоидные разращения в носоглотке.

Острое гнойное воспаление среднего уха (острый гнойный средний отит). Острое воспаление среднего уха возникает главным образом вследствие перехода инфекции из носа и носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость. Чаще всего острый отит развивается при острых инфекционных болезнях: гриппе, ангине, кори, скарлатине и др. Более редкими путями внедрения инфекции в среднее ухо является проникновение микробов из наружного уха через поврежденную барабанную перепонку и передача возбудителей из других органов по кровеносным сосудам.

Различают две формы хронического гнойного среднего отита. При первой форме воспалительный процесс ограничивается только слизистой оболочкой среднего уха, не переходя на костные стенки барабанной полости. Эта форма характеризуется доброкачественным течением и, как правило, не дает осложнения.

При второй форме воспалительный процесс переходит на костные стенки барабанной полости, вызывает так называемую костоеду, т. е. некроз (омертвение) костной ткани, разрастание грануляций и полипов и сопровождается выделением гноя с резким гнилостным запахом.

Во всех этих случаях возникает стойкое понижение слуха, так как воздушная звукопередача оказывается резко нарушенной.

Понижение слуха при рубцовых процессах, в особенности если они распространяются на лабиринтные окна, может быть очень значительным, не достигая, однако, степени глухоты, так как костная проводимость в этих случаях сохраняется. Полная глухота после воспаления среднего уха может развиться лишь в результате перехода гнойного процесса из среднего уха во внутреннее.

Отосклероз. Этим названием обозначают своеобразный процесс, развивающийся в костной капсуле ушного лабиринта и заключающийся в разрастании костной ткани, чаще всего в области ниши овального окна. Отосклероз начинается чаще всего в юном возрасте (15 - 16 лет), но наблюдались отдельные случаи развития этого заболевания и у детей. Болезнь заключается в прогрессирующем падении слуха и шуме в ушах; она развивается медленно, постепенно, начало ее часто остается незамеченным, и больные обращаются к врачу обычно уже в стадии выраженного нарушение слуховой функции. Часто отосклероз приводит к резкой тугоухости или даже полной глухоте. 4. Заболевания внутреннего уха

Как уже было сказано, жидкость лабиринта и основная мембрана относятся к звукопроводящему аппарату; однако изолированные заболевания лабиринтной жидкости или основной мембраны почти не встречаются, а сопровождаются обычно нарушением также и функции кортиева органа; поэтому практически все заболевания внутреннего уха можно отнести к поражению звуковоспринимающего аппарата.

Дефекты и повреждения внутреннего уха.

К числу врожденных дефектов относятся аномалии развития внутреннего уха, которые могут быть различными. Наблюдались случаи полного отсутствия лабиринта или недоразвития отдельных его частей. В большинстве врожденных дефектов внутреннего уха отмечается недоразвитие кортиева органа, причем неразвившимся оказывается именно специфический концевой аппарат слухового нерва - волосковые клетки. На месте кортиева органа в этих случаях образуется бугорок, состоящий из неспецифических эпителиальных клеток, а иногда не бывает и этого бугорка и основная мембрана оказывается совершенно гладкой. В некоторых случаях недоразвитие волосковых клеток отмечается только на отдельных участках кортиева органа, а на остальном протяжении он страдает относительно мало. В таких случаях может оказаться частично сохраненной слуховая функция в виде островков слуха.

От врожденных дефектов развития следует отличать повреждения внутреннего уха, которые иногда происходят во время родового акта. Такие повреждения могут явиться результатом сдавления головки плода узкими родовыми путями или последствием наложения акушерских щипцов при патологических родах.

Повреждения внутреннего уха наблюдаются иногда у маленьких детей при ушибах головы (падение с высоты); при этом наблюдаются кровоизлияния в лабиринт и смещения отдельных участков его содержимого. Иногда в этих случаях может повреждаться одновременно также среднее ухо и слуховой нерв. Степень нарушения слуховой функции при травмах внутреннего уха зависит от протяженности повреждения и может варьировать от частичной потери слуха на одно ухо до полной двусторонней глухоты.

Воспаление внутреннего уха (лабиринтит). Воспаление внутреннего уха возникает тремя путями: 1) вследствие перехода воспалительного процесса из среднего уха; 2) вследствие распространения воспаления со стороны мозговых оболочек и 3) вследствие заноса инфекции током крови (при общих инфекционных заболеваниях).

Заболевания слухового нерва, проводящих путей и слуховых центров в головном мозгу

Поражения проводникового отдела слухового анализатора могут возникать на любом его отрезке. Наиболее частыми являются заболевания первого неврона, объединяемые в группу, получившую наименование невритов слухового нерва. Это наименование носит несколько условный характер, так как в данную группу включают не только заболевания ствола слухового нерва, но и поражения нервных клеток, входящих в состав спирального нервного узла, а также некоторые патологические процессы в клетках кортиева органа.

Интоксикация клеток спирального нервного узла происходит не только при отравлении химическими ядами, но и воздействии бактерийных ядов (токсинов), циркулирующих в крови при многих болезнях, например: менингите, скарлатине, гриппе, тифе, свинке и пр. В результате интоксикации как химическими ядами, так и бактерийными наступает гибель всех или части клеток спирального узла с последующим полным или частичным выпадением слуховой функции.

Гибель биполярных нервных клеток спирального узла приводит к глухоте Процесс дегенерации иногда становится восходящим и распространяется на центральные отростки биполярных клеток, т. е. на нервные волокна, составляющие самый ствол слухового нерва.

Заболевания ствола слухового нерва возникают также вследствие перехода воспалительного процесса с мозговых оболочек на оболочку нерва при менингите. Проводящие слуховые пути в головном мозгу могут страдать при врожденных аномалиях и при различных заболеваниях и повреждениях мозга. Во всех случаях такие поражения обычно не бывают изолированными, т. е. не ограничиваются нарушениями только слуховых путей, а сопровождаются и другими мозговыми расстройствами. Из заболеваний здесь следует отметить кровоизлияния, опухоли, воспалительные процессы в мозговой ткани (энцефалит) при различных инфекционных заболеваниях (менингит, сифилис и др.). Характер нарушения слуховой функции находится в зависимости от места поражения. В тех случаях, когда процесс развивается в одной половине мозга и захватывает слуховые пути до их перекреста, нарушается слух на соответствующее ухо; если при этом гибнут все слуховые волокна, то возникает полная потеря слуха на это ухо; при частичной гибели слуховых путей - большее или меньшее понижение слуха, но опять-таки лишь на соответствующее ухо. При односторонних поражениях проводящих путей выше перекреста наступает двустороннее понижение слуха, более выраженное на стороне, противоположной поражению; полной потери слуха даже на одно ухо в этих случаях не происходит, так как импульсы из обоих рецепторов будут проводиться в центральный конец анализатора по сохранившимся проводящим путям противоположной стороны. Заболевания слуховой области коры головного мозга, так же как и заболевания проводящих путей, могут возникать при кровоизлияниях, опухолях, энцефалитах. Односторонние поражения ведут к понижению слуха на оба уха, больше - на противоположное.

Воздушная контузия. Воздушная контузия («контузия» означает «ушиб»), возникающая при действии взрывной волны, сопровождается разнообразными изменениями в организме и вызывает, в частности, ряд нарушений в слуховом анализаторе. Действие взрывной волны, т. е. внезапного резкого колебания атмосферного давления, обычно сочетается с влиянием сильного звукового раздражения, сопровождающего всякий взрыв. В результате одновременного действия обоих этих факторов могут возникать патологические изменения во всех отделах слухового анализатора. Наблюдаются разрывы барабанной перепонки, кровоизлияния в среднем и внутреннем ухе, смещение и разрушение клеток кортиева органа. Результатом такого рода повреждений является стойкое поражение слуховой функции. Нарушение слуха может достигать различной степени в зависимости от локализации и протяженности повреждения.

Функциональные нарушения слуха. При воздушной контузии, помимо стойких нарушений слуха, возникающих в результате анатомических повреждений периферических частей слухового анализатора, часто наблюдаются временные расстройства слуховой функции, сочетающиеся иногда с нарушениями речи. Эти расстройства наблюдаются обычно непосредственно после контузии, достигая нередко степени полной глухоты и полного отсутствия речи. Они получили название сурдомутизма В большинстве случаев "явления сурдомутизма быстро проходят под влиянием растормаживающего лечения, а иногда и без всякого лечения. К числу функциональных нарушений слуха относится также истерическая глухота, развивающаяся у людей со слабой нервной системой под влиянием сильных раздражителей (испуг, страх). Случаи истерической глухоты наблюдаются иногда и у детей.

Методы исследования слуха.

Субъективные методики. Речевое исследование слуха. Исследование шепотной и разговорной речи.

Методика. Обследуемого ставят на расстоянии 6 м от себя. Исследуемое ухо направлено в сторону врача, противоположное ухо закрывает медицинская сестра, прижимая козелок к отверстию слухового прохода II пальцем, слегка потирая этот палец III-м. Пациент не должен смотреть на врача во избежание чтения с губ. Специалист шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, произносит слова с низкими звуками, затем с высокими; пациент их повторяет.

Норма: шепотная речь – 6 м, разговорная речь – 20 м.

Аудиометрия. Основные виды – тональная, речевая, шумовая.

Тональная пороговая аудиометрия.

Методика. Определение пороговой чувствительности к восприятию звуков различных частот, подаваемых через воздушные наушники или костный телефон.

Признаки нарушения звукопроведения:

повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких частот; сохранение порогов по костной проводимости; костно-воздушный разрыв между кривыми.

Признаки нарушения звуковосприятия: воздушная и костная проводимость страдают в одинаковой степени; костно-воздушный разрыв практически отсутствует (тип кривых слипчивый, нисходящий); в начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов; наличие обрывов кривых (отсутствие восприятия на те или иные частоты), «островков» слуха (сохранение восприятия 1-2 частот).

Смешанная тугоухость: наряду с повышением порогов при костном проведении имеет место костно-воздушный интервал.

Тональная надпороговая аудиометрия – выявляет ФУНГ (феномен ускоренного нарастания громкости): наряду с понижением остроты слуха имеется повышенная чувствительность к громким звукам, при этом нарастание восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем при здоровом ухе.

Косвенные признаки ФУНГ: жалобы на непереносимость громких звуков; шепотно-разговорная диссоциация: шепотную речь пациент не воспринимает или воспринимает у раковины, а разговорную слышит на расстоянии более 2 м; при проведении опыта Вебера – смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука; при камертональном исследовании – внезапное прекращение слышимости камертона при медленном отдалении его от больного уха.

Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам: при поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот часто не совпадает, что уточняет характер поражения. Кроме того, можно уточнить латерализацию, далее, клинически значимы ее расхождения (обычных звуков и ультразвуков).

Речевая аудиометрия: через наушники, через костный телефон, в свободном звуковом поле.

Объективные методики: оценка безусловных рефлексов на звук (расширение зрачков – улитково-зрачковый, закрывание век – ауропальпебральный или мигательный, кожно-гальваническая и сосудистые реакции).

Импедансометрия:

тимпанометрия – регистрация импеданса барабанной перепонки (оценка подвижности тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы); регистрация рефлекса внутриушных мышц на звуковое раздражение барабанной перепонки (оценка слуховой функции).

Компьютерная аудиометрия.

Отоакустическая эмиссия – звук, сформировавшийся в результате активных механических колебаний наружных волосковых клеток.