Консервативная миомэктомия (Клинические рекомендации (протокол лечения) «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация»)

Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, её не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. При наличии показаний к хирургическому лечению этим категориям больных выполняют органосохраняющие операции — миомэктомии. Показанием к миомэктомии является также бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы матки.

Доступ зависит от:

• размера опухоли,

• её локализации,

• множественности патологических изменений.

Подслизистые миоматозные узлы, не превышающие 5—6 см в диаметре, удаляют гистероскопически с помощью моно- или биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора.

Больным с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 20 см) целесообразно проводить лапароскопическую миомэктомию. Недостатками лапароскопического доступа являются отсутствие возможности пальпаторного поиска межмышечных узлов и их энуклеации с помощью дополнительных разрезов миометрия в ложе основного узла.

При множественных интерстициальных миомах или ассоциациях множественных узлов различных локализаций целесообразно проводить лапаротомическую миомэктомию.

Во всех случаях рождающихся или родившихся подслизистых опухолей миомэктомию проводят влагалищным доступом. При наличии единичных субсерозных и межмышечных узлов, располагающихся на задней стенке матки или в её дне, можно выполнить миомэктомию влагалищным доступом через заднее кольпотомное отверстие. Таким способом можно удалять миомы до 8-12 см в диаметре, используя технику фрагментации узлов. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки.

При выполнении этого вида вмешательства после вскрытия брюшной полости осматривается матка и уточняется локализация узлов. При наличии субсерозных узлов отсечение их от матки производится таким образом, чтобы линия разреза проходила не у самого основания опухоли (ножки), а более или менее выше и имела круговое направление, но с изгибом наподобие фигурной скобки в месте соединения передней и задней полуокружности разреза (рис. 14). Делается это для того, чтобы при ретракции оставляемой части мускулатуры матки при последующей перитонизашш и ушивании ложа опухоли не создавалось чрезмерного натяжения.

При проведении разреза через серозный покров и истонченный в этом месте мышечный слой узел приподнимается и выделяется тупым путем. Затем накладываются на натянутые мышечные волокна зажимы, и узел окончательно удаляется. Основные питающие опухоль сосуды проходят в основании ножки, поэтому должен быть произведен тщательный гемостаз этой области при помощи наложения погружных мышечно-мышечных швов. Обычно достаточно бывает одного слоя подобных швов, однако при необходимости следует наложить и больше.

Затем производится окончательное закрытие раны матки с одновременной перитонизацией за счет серозного покрова, высепарованного из ножки при выполнении первоначального разреза.

Рис. 14. Линия разреза при отсечении субсерозного узла

Удаление интрамурального узла производится следующим образом. Разрез серозы матки производится по выпуклости узла в направлении соответствующем ходу сосудов матки. Иссекать кажущуюся избыточную ткань на этом этапе не следует, так как после удаления узла наступает значительная ретракция мускулатуры ложа опухоли.

Разрез ведется до капсулы узла, которая легко распознается по светлой окраске и более плотной, по сравнению с нормальной консистенцией, мышечной ткани. Затем рассекается капсула и интракапсулярно, острым и тупым путем, выделяется узел, чему можно способствовать энергичным подтягиванием его из капсулы (рис.15, а). При выделении узла края раны растягиваются и пережимаются кровоточащие сосуды, если в этом возникает необходимость, так как обычно значительного кровотечения при этом не бывает.

После удаления узла остается ложе, которое, начиная из глубины, тщательно ушивается в несколько этажей кетгуговыми швами (лучше всего восьмиобразными, рис. 15. б). Лишь по окончании почти полного ушивания можно определить и, если нужно, отсечь избыточную ткань, образовавшуюся из-за перерастяжения матки фиброматозным узлом. Однако к широкому иссечению избытка лоскутов прибегать не следует, так как обратная инволюция может продолжаться еще несколько недель (до трех месяцев) после операции. Если при удалении интрамурального узла происходит вскрытие полости матки, то зашивание раны производят таким образом, чтобы лигатуры не проходили через эндометрий.

Для удаления субмукозного или интрамурально-субмукозного узла приходится вскрывать полость матки. Если узел оказывается полностью субмукозным, то после вскрытия полости матки его отсекают в области ножки, помня, однако, о том, что капсулы, характерной для интрамуральных, субмукозные узлы не имеют. Ножка их покрыта лишь гипертрофированной слизистой, которую после удаления узла несколько сближают краями, не зашивая наглухо для обеспечения оттока и предотвращения образования гематом. Остальную часть раны матки зашивают послойно мышечно-мышечными и серозно-мышечными кетгутовыми швами.

Если же узел фибромиомы оказывается частично субмукозным и частично интрамуральным, то его удаляют со стороны полости матки. Оставшееся ложе в миометрии ушивают так же, как это было описано для интрамуральных узлов, а поверх швов, наложенных на миометрий, укладывается слизистая матки, края раны которой сближаются между собой несколькими редкими швами.

Рис. 15. Консервативная миомэктомия.

а-выделение интрамурально расположенного узла;

б-ушивание ложа.

Удаление части матки, содержащей множественные узлы фибромиомы, с оставлением большей или меньшей части здоровой ткани, производится с целью сохранения менструальной функции и может быть выполнено несколькими способами. Выбор каждого из них зависит от конкретного состояния матки, имеющегося к моменту операции. Одним из подобного рода вмешательств является так называемая межтрубная резекция матки, которая производится у больных при поражении узлами области дна, передней или задней стенок, но свободных от узлов опухоли боковых отделах матки. В этой операции не предусматривается отсечение придатков матки, что выгодно отличает ее от других способов.

Рассечение матки начинается от дна по направлению к перешейку сначала по передней, а затем задней стенкам матки и ведется в виде клина, острие которого обращено к области внутреннего зева (рис. 16, а)

После удаления резецированной части оставшиеся боковые отделы матки сближаются между собой и ошиваются сначала раневые поверхности задней стенки, а затем передней. При этом слизистая оболочка не должна прошиваться (рис. 16. б, в).

Для уменьшения кровотечения в момент производства резекции ассистент сжимает пальцами боковые отделы перешейка В дальнейшем гемостаз обеспечивается наложением швов, которые могут быть непрерывными или узловатыми.

Дефундация матки.

Дефундация матки производится при поражении узлами фибромиомы области дна матки. Предварительным этапом при дефундации является отсечение придатков от тела матки. Отсекать круглые маточные связки приходится не во всех случаях, и нередко они могут быть сохранены. По отделении придатков производится перевязка и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже места предполагаемого отсечения дна матки. Удаление дна матки производят при помощи разреза, направление которого должно быть параллельно дну (дугообразная линия разреза, выпуклостью обращенная к дну). Сшивание образовавшихся краев раны производится таким образом, чтобы 2-3 этажа мышечно-мышечных швов не проходили через слизистую оболочку. Перитонизация производится за счёт прикрытия раны ранее отсеченными придатками и круглыми маточными связками.

Рис. 16. Этапы щадящей межтрубной миомэктомии