Тема 4 (15). Физиологические основы свертывания и переливания крови

Мотивация изучения темы: Система РАСК (регуляции агрегатного состояния крови) осуществляется сложнейшими механизмами, в которых принимают участие факторы свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической систем крови. В здоровом организме эти системы взаимосвязаны и компенсируют друг друга. Нарушение функциональных взаимосвязей может привести к тяжелым патологическим состояниям организма, заключающихся в повышенной кровоточивости или во внутрисосудистом тромбообразовании. Индивидуальные свойства крови (групповая и резус принадлежность) являются основой гемотрансфузии. Переливание несовместимой крови развивается гемотрансфузионный шок, который может привести к смерти. Знание индивидуальных свойств крови необходимо врачу любого профиля.

Цели занятия

Общая цель: изучение данной темы направлено на формирование общепрофессиональных компетенций ОПК-9 ФГОС ВО специальности 31.05.01 лечебное дело

Конкретные цели и задачи:

В результате освоения темы студенты должны:

знать механизмы сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, фибринолиза, индивидуальные свойства крови.

уметь оценивать состояние системы гемостаза по результатам лабораторных исследований, определить группу крови и резус-фактор.

владеть методами определения времени остановки кровотечения и времени свертывания крови, методами интерпретации полученных результатов (присутствие или отсутствие агглютинации в исследуемых образцах).

Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы

Базой для освоения темы являются знания, полученные при изучении свойств крови, процессов гемостаза (кафедра биохимии, кафедра гистологии, эмбриологии и цитологии), процессов формирования наследственных признаков крови (кафедры биологии, биохимии, кафедра гистологии, эмбриологии и цитологии)

Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию

Перечень контрольных вопросов:

1. Этапы гемостаза. Факторы свертывания крови.

1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

2. Коагуляционный гемостаз.

3. Фазы коагуляционного гемостаза

4. Фазы фибринолиза

5. Регуляции гемостаза.

6. Антисвертывающая система

7. Система групп крови, характеристика системы АВО.

Понятие о дополнительных группах крови

8. Понятие о резус-факторе. Значение определения резус-фактора

в практической деятельности врача

9. Становление групповых свойств в онтогенезе

10. Правила переливания крови

11. Механизм действия перелитой крови

12. Классификация кровезаменителей

13. Показания к применению различных кровезаменителей

Домашнее задание (задания для СРС во внеучебное время)

1. Перечислить факторы свертывания крови

2. Нарисовать схему коагуляционного гемостаза

3. Написать агглютиногены и агглютинины I, II, III, IV групп крови.

4. Зарисовать схему переливания крови.

5. Записать основные правила переливания крови

6.Записать основные группы кровезаменителей и показания к их применению.

Вопросы для самоконтроля подготовки к практическому занятию

1. Какие факторы свертывания крови Вы знаете?

2. Где образуется большинство факторов свертывания крови?

3. Каково время остановки кровотечения в норме?

4. Каково время свертывания крови в норме?

5. В каких этапах гемостаза участвуют ионы кальция?

6. Какие факторы способствуют свертыванию крови?

7. Какие факторы препятствуют свертыванию крови?

8. Что можно отнести к коагулянтам?

9. Что можно отнести к антикоагулянтам?

10. Под влиянием какого фермента осуществляется процесс фибринолиза?

11. Когда возникло учение о группах крови, кто автор классификации АВ0?

12. Какие агглютиногены и агглютинины содержит кровь I группы?

13. Какие агглютиногены и агглютинины содержит кровь II группы?

14. Какие агглютиногены и агглютинины содержит кровь III группы?

15. Какие агглютиногены и агглютинины содержит кровь IV группы?

16. Что такое резус-конфликт?

17. Что может произойти при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом?

18. Может ли возникнуть резус-конфликт у резус-положительной женщины с резус-отрицательным плодом?

19. Можно ли переливать кровь, совпадающую по группе и резус-фактору, в больших количествах?

20. Почему лица с I группой крови сейчас не считаются универсальными донорами?

Этапы проведения практического занятия

№ п/п	Название этапа	Цель этапа	Время
1	2	3	4
Вводная часть занятия			5-10 %
	Организация занятия	Мобилизовать внимание студентов на данное занятие	2 мин.
	Определение темы, мотивации, цели, задач занятия	Раскрыть практическую значимость занятия в системе подготовки к профессиональной деятельности, сформировать мотив и, как следствие, активизировать познавательную деятельность студентов	3 мин.
Основная часть занятия			%
1	2	3	4
	Контроль исходных знаний, умений и навыков	Проверка готовности студентов к занятию, выявление исходного уровня знаний, умений и навыков	30 мин.
	Общие и индивидуальные задания на СРС в учебное время	Дифференцированное ориентирование студентов к предстоящей самостоятельной их работе	5 мин.
	Управляемая СРС в учебное время	Овладение необходимыми общекультурными, профессиональными компетенциями, исходя из конкретных целей занятия	25 мин.
	Реализация планируемой формы занятия (клинический разбор случая болезни, семинар, конференция и др.)	Контроль результатов обучения и оценка с помощью дескрипторов	5 мин.
	Итоговый контроль	Оценивание индивидуальных достижений студента, выявление индивидуальных и типичных ошибок и их корректировка	15 мин.
Заключительная часть занятия			5-10 %
	Подведение итогов занятия	Оценка деятельности студентов, определение достижения цели занятия	3 мин.
	Общие и индивидуальные задания на СРС во внеучебное время	Указание на самоподготовку студентов, ее содержание и характер	2 мин.

Ориентировочные основы действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время

При разборе темы занятия используются интерактивные методы обучения: дискуссия при ответах на контрольные вопросы с коррекцией исходного уровня знаний самими студентами с итоговым резюме преподавателя. Самостоятельная работа проводится с использованием лабораторных методов, применяемых в практической медицине, с последующим обсуждением полученных результатов.

Задание	Программа действий	Ориентировочные основы действий
1 Определение времени свертывания крови (метод Сухарева, Бюркера и Дьюка).	Метод Сухарева: 1. Кровь в кол-ве 25-30 мл набирают в капилляр от аппарата Панченкова и переводят в середину капиллярной трубки. 2.Включают секундомер и через каждые 20 сек. наклоняют капилляр вправо, влево, под углом 30-40 градусов. 3. Определяют начало и конец свёртывания, с замедления движения и до полной остановки в капилляре. Метод Бюркера: Каплю крови берут на предметное стекло и углом другого предметного стекла приподнимают каплю крови. Определяют время свёртывания от начала появления нитей до конца образования сгустка. По Дьюку: Проколоть палец, ватным тампоном вытирают каплю крови через каждые 30 сек. До прекращения кровотечения. Определить время свёртывания.	Время свёртывания даёт общие представления о внутреннем механизме мерной фазы процесса свёртывания, выражается в мин. В норме начало - от 30 сек. до 2 мин., конец свёртывания - от 3 мин. до 5мин. Удлинение времени свёртывания крови до 15мин. и более наблюдается при тяжёлой недостаточности факторов, участвующих во внутреннем пути образования протромбиназы, дефиците протромбина и фибриногена, а также при наличии в крови ингибиторов свёртывания, в частности гепарина. Метод Дьюка позволяет судить о сосудисто-тромбоцитарном гемостазе (первичном), т.к. протекает в сосудах микроциркуляторного русла(капиллярах).
2. Исследова­ние сосудисто­го компонента гемостаза	1.Проба жгута: отступив на 1,5-2см вниз от локтевой ямки очерчивают круг, диаметром 2,5см. На плечо накладывают манжетку тонометра и создают давление 80мм рт. ст. в течение 5 мин. В очередном круге подсчитывают все появившиеся петехии.	У здоровых лиц петехии не образуются или их не более 10 (отрицательная проба жгута). При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехии пробы резко возрастает.
3. Определение группы крови по системе АВ0 при помощи цоликлонов анти-А и анти-В	В две ячейки белой пластины вносят по капле исследуемой крови, затем в одну вносят цоликлон анти-А, в другую – анти-В (соотношение 1: 10), планшет покачивают и наблюдают за агглютинацией.	Цоликлоны анти-А и анти-В содержат антитела к агглютиногенам А и В соответственно, значит, если агглютинация произошла с цоликлоном анти-А то это II(А) группа, если с анти-В, это III(В), если агглютинация не произошла – это I(0) группа, если произошла в обоих случаях – это IV (АВ) группа крови.
4. Определение резус-фактора	В ячейку белой пластины внести каплю крови и цоликлон анти-D.	Если агглютинация произошла, то резус положительный, если нет – отрицательный.

Задания для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время

Тестовый контроль:

1. Где образуется большинство факторов свертывания крови?

1) в печени; 2) в селезенке; 3) в красном костном мозге

2. Какой витамин необходим для синтеза некоторых из них?

1) витамин А; 2) витамин С; 3) витамин К

3. Без каких ионов невозможно осуществление коагуляционного гемостаза?

1) ионов калия; 2) ионов кальция; 3) ионов натрия

4. Какой механизм гемостаза работает при повреждении мелкого сосуда?

1) сосудисто-тромбоцитарный; 2) коагуляционный; 3) фиблинолитический

5. Какой механизм гемостаза работает при повреждении крупного сосуда?

1) сосудисто-тромбоцитарный; 2) коагуляционный; 3) фиблинолитический

6. Чем заканчивается I фаза коагуляционного гемостаза?

1) образованием кровяной и тканевой протромбиназы; 2) образованием тромбина;

3) образованием фибрина

7. Чем заканчивается II фаза коагуляционного гемостаза?

1) образованием кровяной и тканевой протромбиназы; 2) образованием тромбина;

3) образованием фибрина

8. Чем заканчивается III фаза коагуляционного гемостаза?

1) образованием кровяной и тканевой протромбиназы; 2) образованием тромбина;

3) образованием фибрина

9. К факторам ускоряющим гемокоагуляцию относятся:

1) цитрат и оксалат натрия; 2) ионы кальция; 3) гепарин

10. К факторам замедляющим и предотвращающим гемокоагуляцию относятся:

1) цитрат и оксалат натрия; 2) ионы кальция; 3) гепарин

11. В эритроцитах агглютиногенов нет, в плазме содержатся агглютинины α и β, это:

1) I группа; 2) II группа; 3) III группа; 4) IV группа

12. В эритроцитах агглютиноген А, в плазме содержатся агглютинин β, это:

1) I группа; 2) II группа; 3) III группа; 4) IV группа

13. В эритроцитах агглютиноген В, в плазме содержатся агглютинин α, это:

1) I группа; 2) II группа; 3) III группа; 4) IV группа

14. В эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов нет, это:

1) I группа; 2) II группа; 3) III группа; 4) IV группа

15. Если агглютинация произошла с цоликлоном анти-А, это:

1) I группа; 2) II группа; 3) III группа; 4) IV группа

16. Если агглютинация произошла с цоликлоном анти-В, это:

1) I группа; 2) II группа; 3) III группа; 4) IV группа

17. Если агглютинация произошла с цоликлонами анти-А и анти-В , это:

1) I группа; 2) II группа; 3) III группа; 4) IV группа

18. Если агглютинация не произошла с цоликлонами анти-А и анти-В, это:

1) I группа; 2) II группа; 3) III группа; 4) IV группа

19. Резус-конфликт возможен при:

1) первой беременности резус-положительной матери резус-отрицательным плодом;

2) первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом;

3) последующих беременностях резус-отрицательной матери резус-положительным плодом;

20. Резус-конфликт матери и плода может проявиться как:

1) гемолитическая болезнь новорожденных;

2) внутрисосудистое свертывание крови;

3) гипопластическая анемия

Ситуационные задачи:

1. В 30-е года XX века в США в штате Висконсин фермеры заметили периодический падеж рогатого скота от неизвестного заболевания, которое проявлялось сильными кровотечениями. Неизвестная болезнь животных возникла там, где скот питался перезрелым клевером. Карл Линк разгадал причину этого бедствия. В чем она состоит?

2. В процессе свертывания крови имеет место переход белка плазмы фибриногена в нерастворимое состояние - фибрин под влиянием активированного белка - фермента тромбина. Почему тромбин, введенный внутривенно животным, вызывает этот процесс только в состоянии глубокого наркоза или в период сна и неэффективен в бодрствующем состоянии? Кто изучил эти явления?

3. У больного с инфарктом миокарда, количество фибриногена в периферической крови составляет 8,49 г/л. Надо ли больному продолжать инъекции гепарина?

4. Группа геологов оказалась на длительное время оторванной от основного лагеря. Запасы пищи были на исходе, в употребляемых продуктах отсутствовали животные жиры. Основным продуктом питания был щавель, росший вдоль тропинок. Через некоторое время они обнаружили на коже мелкоточечные кровоизлияния. Объясните возможные механизмы их образования.

5. В результате частых инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта у ребенка развился дисбактериоз. Однажды он случайно порезал палец, после чего долго не мог остановить кровотечение. Каким образом можно связать данное явление с нарушением функций микрофлоры кишечника (дисбактериозом)?

6. Кровь отца резус-положительная, матери резус-отрицательная. Первая беременность. Существует ли опасность резус-конфликта матери и плода, если плод имеет резус-положительную кровь?

7. Какая группа крови у больного, если агглютинация его эритроцитов произошла в стандартной сыворотке 0, А, В.

8. Больному с резус-отрицательной кровью по жизненным показаниям перелили свежую кровь первой группы. Больной погиб при явлениях гемотранфузионного шока. Что явилось причиной смерти? В чем заключалась ошибка врача?

9. При беременности могут наблюдаться следующие варианты:

1. Кровь матери резус-отрицательная, а кровь плода резус-положительная.

2. Кровь матери резус положительная, а кровь плода резус-отрицательная. Как следует оценить подобные состояния?

10.При определении группы крови непрямым методом оказалось, что агглютинация крови реципиента не происходит ни в одной из капель стандартной сыворотки. Какой группы кровь обследуемого? Обоснуйте. Нарисуйте схему агглютинации.

Оснащение практического занятия:

1) наглядные пособия (таблицы, комплект анализов крови людей разного пола и возраста)

2) технические средства обучения (TV, DVD-плейер)

Литература:

а) основная

1. Нормальная физиология: учебник [под ред. К.В. Судакова]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 880 с.

2. Нормальная физиология: учебник [под ред. В.М. Смирнова]. М.: Издательский центр «Академия», 2012. 480 с.

б) дополнительная

1. Камкин А.Г. Атлас по физиологии в 2-х томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

2. Нормальная физиология: учебник [под ред. А.В. Завьялова, В.М. Смирнова]. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 916 с.

3. Судаков К.В., Андрианов В.В., Вагин Ю.Е., Киселев И.И. Физиология человека: Атлас динамических схем. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 416 с.

4. Агаджанян Н.А., Смирнов В.М. Основы физиологии человека: учебник в 2-х томах. М.: РУДН, 2007. 364 с.

5. Атлас по нормальной физиологии [под ред. Н.А. Агаджаняна]. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 496 с.

6. Нормальная физиология: учеб. пособие в 3-х томах [под ред. В.Н. Яковлева]. М.: «Медицина», 2006.

7. Ситуационные задачи по нормальной физиологии [под ред. Л.Д. Маркиной]. Владивосток: Медицина ДВ, 2005.