13.4. Клиническая диагностика и дифференциальный диагноз варикозного синдрома

Начальными признаками варикозной болезни нижних конечностей яв­ляются, как правило, телеангиэктазии или варикозно-расширенные под­кожные вены. В таком случае заболевание нередко ограничивается только этими симптомами и прогрессирование процесса заключается в увеличе­нии количества телеангиэктазии и ретикулярных вен. Только через не­сколько лет или даже десятилетий могут появиться варикозные вены в бас­сейне большой или малой подкожной вены.

В тех случаях, когда варикозная болезнь начинается с появления типич­ных венозных узлов (вариксов), можно выделить два варианта развития за­болевания. Появление варикозных вен на голени, чаще на медиальной ее поверхности, указывает на преимущественное поражение перфорантных вен, которые можно обнаружить пальпаторно или с помощью инструмен­тальных методов обследования. Преобладание низкого вено-венозного сброса вовсе не означает, что стволы магистральных подкожных вен оста­ются интактными. По ним также может наблюдаться рефлюкс, но, как правило, магистрали расширены незначительно, варикозно не изменены, и сброс крови по ним носит сегментарный характер.

Появление варикозных вен первоначально вне зоны обычного располо­жения перфорантных вен (бедро, переднемедиальная поверхность голени, подколенная ямка и задняя поверхность верхней трети голени) указывает на ведущую роль высокого в развитии заболевания вено-венозного сброса. Рефлюкс по большой и/или малой подкожной вене может быть обнаружен с помощью функциональных проб или ультразвукового исследования. Са­ми магистральные стволы расширены и хорошо пальпируются на всем протяжении, особенно у худых субъектов. Нередко можно наблюдать ти­пичную варикозную деформацию подкожных магистралей. Высокий вено-венозный сброс не исключает наличия несостоятельных перфорантных вен, но их патогенетическая роль невелика. Со временем различия в про­явлениях варикозной болезни нивелируются и врачам приходится наблю­дать пациентов как со стволовым варикозом, так и с выраженным перфо-рантным сбросом.

Выделение вариантов развития и течения варикозной болезни имеет значение для решения практических задач, в частности для определения плана и объема оперативного пособия.

Число и размеры появившихся варикозно-измененных вен могут увели­чиваться со временем, но иногда клиническая картина бывает постоянной

Таблица 13.1. Дифференциально-диагностические критерии причин варикозного синдрома

Симптомы	Варикозная болезнь	Постгромбофлебитическая болезнь	Врожденные веноз­ные дисплазии
Начало за­	Чаще в возрасте 20—40 лет	Чаще в возрасте 40—	С младенческого
болевания		70 лет	возраста
Варикоз­	Чаще в бассейне большой	Появляется через не­	Появляется в мла­
ное расши­	подкожной вены	сколько месяцев от	денческом возрас­
рение вен		начала заболевания в	те на латеральной
		бассейне большой и	поверхности бед­
		малой подкожных вен	ра и голени
Варикоз	Не встречается	Часто	Часто
над лобком
и на перед­
ней брюш­
ной стенке
Отек	Появляется через 10—	Первый признак за­	Возможен в мла­
	15 лет после начала забо­	болевания, чаще ло­	денческом возрас­
	левания, локализуется в	кализуется на бедре и	те либо позже. Ча­
	дистальных отделах .конеч­	голени. После ночно­	ще локализуется в
	ности (стопа, голень). Воз­	го отдыха полностью	дистальных отде­
	никает к вечеру, проходит	не исчезает	лах, носит посто­
	после ночного отдыха		янный характер
Ощущение	Наблюдаются чаще через	Возникают в первые	Встречаются час­
тяжести и	3—5 лет от начала заболе­ недели заболевания, то, возникают в распира- вания, усиливаются в ста­ во время ходьбы мо­ юношеском или ния, боль в тической позиции (стоя, гут усиливаться молодом возрасте икронож­ сидя), во время ходьбы ных мышцах уменьшаются или исчезают Трофиче­ Развиваются через 5— Развиваются через 3— Встречаются ред­
ские рас­	10 лет после появления	5 лет после начала за­	ко, появляются
стройства	варикозных вен, прогрес­	болевания часто до	после 30 лет, чаще
	сируют медленно, чаще	появления варикоз­	локализуются на
	локализуются в нижней	ных вен, быстро про­	латеральной по­
	трети голени на медиаль­	грессируют. Нередко	верхности голени
	ной поверхности	носят циркулярный
		характер
Врожден­	Не встречаются	Не встречаются	Отмечаются более
ные пиг­			чем у 90 %
ментные			больных
пятна
Анатомо-	" "	к и	Пораженная конеч­
морфологи-			ность длиннее здо­
ческие из­			ровой на 2—5 см,
менения			характерны акроме­
конечности			галия, гипертрихоз

на протяжении многих лет. Независимо от того, с преобладанием какого сброса протекает заболевание, присоединение симптомов ХВН происходит одинаково. У большинства пациентов через некоторое время (в среднем 3—5 лет) после появления первых варикозных вен отмечаются функциональные расстройства (жалобы на чувство тяжести, боль в ноге, пастозность стопы и голени, возникающие в конце рабочего дня).

В ряде случаев заболевание начинается именно с этих симптомов, и лишь впоследствии выявляются варикозно-измененные вены. Это обычно наблюдается у пациентов с избыточной массой тела, когда начальная трансформация поверхностных вен "маскируется" выраженной подкожной жировой клетчаткой.

Весьма важна дифференциальная диагностика различных заболеваний, сопровождающихся развитием варикозного синдрома. На этапе сбора анамнеза и физикального обследования возможны существенные трудно­сти вследствие общности многих клинических проявлений различных па­тологических состояний, прежде всего варикозной и посттромбофлебити-ческой болезней. В клинической практике часто приходится проводить дифференциальной диагноз между этими заболеваниями и врожденными венозными дисплазиями, поскольку все они сопровождаются варикозной трансформацией подкожных вен.

Правильное определение вида патологии на этапе осмотра больного по­зволяет оптимизировать диагностическую тактику и избежать применения ненужных методов обследования. Основные клинические дифференциаль­но-диагностические критерии причин варикозного синдрома приведены в табл. 13.1.