7. Задания для самостоятельной работы

Тестовые задания по теме «Бронхообструктивный синдром в практике врача поликлиники»

Выберите один правильный ответ

Вариант 1

1. Выберете одну комбинацию утверждений, в которой перечислены обратимые механизмы бронхиальной обструкции: а) отек слизистой оболочки бронхов; б) перибронхиальный фиброз; в) спазм гладкой мускулатуры; г) эмфизема; д) формирование микроабсцессов паренхимы легкого; е) гиперсекреции слизи

1) а-в-е

2) а-б-в-е

3) а-б-д-е

4) а-в-г

2. Основная цель при лечении пациентов с ХОБЛ

1) уменьшение скорости прогрессирования процесса

2) полное излечение больного

3) обратное развитие анатомических изменений в бронхах

4) обратное развитие эмфиземы

5) подготовка к хирургическому лечению

3. Патогенез экзогенной бронхиальной астмы

1) токсический

2) иммунный

3) психогенный

4) инфекционный

4. КЛИНИЧЕСКИ ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

1) стойкостью синдрома бронхиальной обструкции

2) полной обратимостью синдрома бронхиальной обструкции

3) наличием эмфиземы легких

4) цианозом и набуханием шейных вен

5. Основными препаратами для лечения ХОБЛ является

1) бронходилататоры

2) противовоспалительные

3) антибактериальные

4) десенсибилизирующие

5) все вышеперечисленное

Вариант 2.

1. Выберете одну комбинацию утверждений, в которой перечислены только необратимые механизмы бронхиальной обструкции: а) отек слизистой оболочки бронхов; б) перибронхиальный фиброз; в) спазм гладкой мускулатуры; г) эмфизема; е) гиперсекреции слизи

1) а-в-е

2) а-б-в-е

3) а-б-д-е

4) а-в-г

5) б-г

2. При приступе бронхиальной астмы наиболее характерен

1) кашель с гнойной мокротой

1) кашель с "ржавой" мокротой

2) кашель с пенистой мокротой

3) кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой

3. При микроскопии мокроты у больных бронхиальной астмой наиболее характерны

1) сидерофаги

2) альвеолярные клетки

3) сегментоядерные лейкоциты

4) кристаллы Шарко-Лейдена

4. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ХАРАКТЕРНО

1) аллергия в анамнезе

2) обратимая бронхиальная обструкция

3) отрицательный бронходилатационный тест

4) эффективность терапии ГКС

5) артериальная гипертензия

5. К противовоспалительным препаратам для базисной терапии БА относят

1) М-холинолитики

2) β-адреноблокаторы

3) β-адреномиметики

4) ИГКС

Вариант 3.

1. Укажите «классические признаки диффузной эмфиземы легких»

1) воронкообразная грудная клетка

2) уменьшение подвижности диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей при рентгенологическом исследовании

3) жалобы на приступы удушья

4) везикулярное дыхание по данным аускультации

5) притупление перкуторного звука

2. Тип иммуноглобулинов, уровень которых повышается в крови при экзогенной бронхиальной астме

1) Ig М

2) Ig E

3) Ig G

4) Ig А

3. В период приступа бронхиальной астмы перкуторно определяется

1) симметричное укорочение перкуторного звука над обеими нижними долями легких

2) укорочение перкуторного звука над одной из долей легкого

3) тимпанический звук в нижних отделах легких

4) коробочный оттенок звука над обеими легкими

4. Основной клинический симптом бронхиальной астмы

1) приступ удушья экспираторного характера

2) приступ удушья инспираторного характера

3) постоянная одышка экспираторного характера

4) постоянная одышка инспираторного характера

5. Для ХОБЛ верно следующее положение

1) преобладание обратимого компонента обструкции

2) преобладание необратимого компонента обструкции

3) оба компонента обструкции выражены в равной мере

4) обструктивный синдром отсутствует

Вариант 4.

1. в основе лечения ХОБЛ лежит

1) гипотензивная терапия

2) противоинфекционная терапия

3) иммуномодулирующая терапия

4) диуретическая терапия

5) бронходилатирующая терапия

6) противовоспалительная терапия препаратами НПВС

7) противовоспалительная терапия препаратами ГКС

2. Пикфлоуметрия – это определение

1) дыхательного объема

2) пиковой скорости выдоха

3) жизненной емкости легких

4) остаточного объема

3. ЧАСТОТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ В НОРМЕ (В МИНУТУ) СОСТАВЛЯЕТ

1) 6-10

2) 20-30

3) 30-40

4) 16-20

4. Эквивалентами приступа удушья при БА является

1) страх смерти

2) непродуктивный кашель

3) сжимающие боли за грудиной

4) приступообразные головные боли

5. Клинически приступ БА отличается от обострения ХОБЛ

1) стойкостью синдрома бронхиальной обструкции

2) полной обратимостью синдрома бронхиальной обструкции

3) наличием эмфиземы легких

4) положительным клиническим эффектом антибиотиком

Вариант 5.

1. В период приступа бронхиальной астмы при аускультации наиболее характерны

1) крупнопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах

2) мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах

3) крепитация по паравертебральной линии с обеих сторон

4) сухие свистящие хрипы над всеми участками легких

2. У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ И КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЙ ХОБЛ с наименьшей верояностью МОжет ОТМЕЧАТЬСЯ

1) усталость

2) остеопороз

3) анорексия

4) потеря массы тела

5) остеоартроз

3. Характерные особенности мокроты при экзогенной бронхиальной астме

1) ржавая

2) пенистая

3) стекловидная

4) обильная желто-зеленая мокрота с примесью алой крови

4. ОСНОВНОЙ СИМПТОМ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ

1) боль в грудной клетке

2) влажный кашель

3) кровохарканье

4) одышка

5. Основными препаратами для лечения ХОБЛ является

1) бронходилататоры

2) противовоспалительные

3) антибактериальные

4) десенсибилизирующие

5) все вышеперечисленное

Вариант 6.

1. При приступе бронхиальной астмы больной принимает вынужденное положение

1) лежа с низким изголовьем кровати

2) полулежа с высоким изголовьем и опущенными ногами

3) лежа на правом боку

4) сидя, опираясь о твердую поверхность руками

2. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ХАРАКТЕРНО

1) алкоголь в анамнезе

2) необратимая бронхиальная обструкция

3) положительный бронходилатационный тест

4) высокая эффективность терапии ГКС

5) сопутствующая ИБС

3. Морфологически для бронхиальной астмы характерны

1) отек и экссудация жидкости в альвеолах

2) спазм и отек бронхов среднего и мелкого калибра

3) мешотчатое расширение терминальных бронхов

4) веретенообразное расширение терминальных бронхов с дегенерацией слизистой

4. Наиболее существенным для диагностики эндогенной бронхиальной астмы является следующее анамнестическое сведение

1) I группа крови

2) курение

3) поллиноз

4) злоупотребление алкоголем

5. ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ обратимости БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

1) осмотр

2) пальпация

3) перкуссия

4) пикфлоуметрия

Вариант 7.

1. К БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ОТНОСЯТСЯ

1) глюкокортикостероиды

2) антибиотики

3) антигистаминные

4) бронхолитики

5) антилейкотриеновые препараты

2. ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН

1) кашель с гнойной мокротой

2) кашель с "ржавой" мокротой

3) кашель с пенистой мокротой

4) кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой

3. НАИБОЛЕЕ СУЩЕСТВЕННЫМ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОГЕННОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩЕЕ АНАМНЕСТИЧЕСКОЕ СВЕДЕНИЕ

1) БА у родственников

2) курение

3) частые ОРВИ

4) злоупотребление алкоголем

4. КЛИНИЧЕСКИ ВЫРАЖЕННЫЙ ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ РЕГИСТРИРУЕТСЯ У БОЛЬНЫХ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ

1) ингаляционные ГКС (беклазон, пульмикорт)

2) β2-агонисты (сальбутамол)

3) ипратропиума бромид (атровент)

4) амброксол (амбросан, лазолван)

5) антилейкотриеновые препараты (сингуляр, аколат)

5. Группы этиологических факторов при ХОБЛ

1) избыточные физические нагрузки

2) заболевание с неизвестной этиологией

3) неправильное питание

4) аэрополлютанты

Вариант 8.

1. ПРЕПАРАТ, ПРОВОЦИРУЮЩИЙ ПРИСТУП НЕИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1) димедрол

2) ацетилсалициловая кислота

3) бекламетазон

4) омепразол

5) клопидогрель

2. К ПРЕИМУЩЕСТВАМ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ ОТНОСЯТСЯ

1) возможность доставки малых доз препарата

2) отсутствие необходимости координировать вдох и высвобождение препарата

3) возможность использования для базисной терапии

4) низкая стоимость

3. О ПОЯВЛЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ

1) одышка преимущественно экспираторного характера

2) затрудненный и удлиненный вдох по сравнению с фазой выдоха

3) продуктивный, затяжной кашель с обильной пенистой мокротой

4) повышение толерантности к физической нагрузке

4. К МЕСТНЫМ МЕХАНИЗМАМ ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОТНОСЯТСЯ

1) альвеолярные макрофаги, осуществляющие фагоцитоз и транспорт ингалированных частиц из альвеол и бронхиол

2) лимфоциты, фагоцитирующие патогенные микроорганизмы

3) клетки Лангерганса

5. Группы этиологических факторов при БА

1) избыточные физические нагрузки

2) заболевание с неизвестной этиологией

3) неправильное питание

4) аллергены

Вариант 9.

1. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХОБЛ

1) астеническая

2) эмфизематозная

3) астматическая

4) абсцедирующая

2. ГИПЕРКРИНИЯ - ЭТО

1) гиперфункционирование бронхиальных слизистых желез и гиперпродукция слизи

2) повышенная вязкость мокроты вследствие изменения ее реологии

3) застой в бронхах вязкой, густой мокроты

4) бронхоспазм

3. У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ НАИМЕНЕЕ ВЕРОЯТНО РАЗВИТИЕ В КАЧЕСТВЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1) сердечно-сосудистые

2) метаболический синдром

3) остеопороз

4) депрессия

5) диспепсия

6) нарушение функции скелетных мышц

4. РИСК В ОТНОШЕНИИ РАЗВИТИЯ ХОБЛ СЧИТАЕТСЯ ПРИ ВЕЛИЧИНЕ ИНДЕКСА КУРЯЩЕГО ЧЕЛОВЕКА

1) 50 и более

2) 100 и более

3) 160 и более

4) 200 и более

5. Для диагностики ХОБЛ наименее существенным является следующее анамнестическое сведение

1) наличие производственных вредностей

2) курение

3) поллиноз

4) печное отопление

Вариант 10.

1. ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

1) недостаточность альфа-1-антитрипсина

2) аэрополлютатны

3) курение

5) домашние воздушные поллютанты

2. АУСКУЛЬТАТИВНО В ПЕРИОД ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ХАРАКТЕРНО

1) бронхиальное дыхание

2) амфорическое дыхание

3) везикулярное дыхание

4) ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом

3. ПАЦИЕНТ СЧИТАЕТСЯ "БЫВШИМ КУРИЛЬЩИКОМ" В СЛУЧАЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ КУРЕНИЯ НА СРОК

1) 6 месяцев и более

2) 12 месяцев и более

3) 5 лет и более

4) 1 месяц и более

4. ДИСКРИНИЯ - ЭТО

1) гиперфункционирование бронхиальных слизистых желез и гиперпродукция слизи

2) повышенная вязкость мокроты вследствие изменения ее физико-химических свойств

3) застой в бронхах вязкой, густой мокроты

4) бронхоспазм

5) затруднение прохождения пищи по пищеводу

5. Для диагностики БА наименее существенным является следующее анамнестическое сведение

1) I группа крови

2) диатез в детстве

3) наличие поллиноз

4) употребление алкоголя

Ответы к тестовым заданиям по теме «Бронхообструктивный синдром в практике врача поликлиники»

Вариант Вопрос	В-1	В-2	В-3	В-4	В-5	В-6	В-7	В-8	В-9	В-10
1	1	5	2	5	4	4	4	2	2	1
2	1	3	2	2	5	2	4	2	1	4
3	2	4	4	4	3	2	1	1	5	1
4	2	3	1	2	4	3	1	1	3	2
5	1	4	2	2	1	4	4	4	3	4

Тексты ситуационных задач

ЗАДАЧА № 1

Больной И., 58 лет, шахтер, обратился к врачу с жалобами на кашель

в течение дня, с мокротой желтого цвета, отходящей с трудом преимущественно в утренние часы, одышку смешанного характера при физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,5°С.

Из анамнеза: в течение 20-ти лет работал в шахте, курит 30 лет по 1 пачке в сутки. 15 лет назад появился утренний кашель изменился цвет мокроты - она стала слизисто-гнойной, появилась склонность к простудным заболевания, не лечился. 10 лет стал отмечать прогрессирующую одышку.

Настоящее ухудшение в течение 3-х дней, когда после охлаждения появились

вышеуказанные жалобы. Принимал аспирин без эффекта. Госпитализирован.

Объективно:

Состояние средней степени тяжести. Серый диффузный цианоз, неинтенсивный. Кожные покровы теплые, повышенной влажности. Отеков нет.

ЧД 24 в мин. Грудная клетка равномерно участвует в дыхании, несколько удлинен выдох. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Голосовое дрожание проводится равномерно. Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание и рассеянные гудящие и жужжащие хрипы. Границы относительной тупости сердца не смещены. При аускультации сердца: ритм правильный, тоны приглушены, соотношение тонов не нарушено, ЧСС 88 в мин. Живот мягкий безболезненный, печень, почки не пальпируются.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 140 г/л,. Эр. – 4,5*10¹²/л,. ЦП – 1,0. Лейк. - 9,8*10⁹/л; э – 1%, п/я – 7%, с/я – 78%, л – 13%, м – 1%; СОЭ – 28 мм/час.

2. ОАМ: прозрачная, отн. плотность – 1020; лейк. – 1-2 в п.зр.

3. Анализ мокроты общий: цвет желтый, консистенция слизистая, лейк. 15-20 в п.зр, эпителий 2-5 в п.зр.

4. Рентгенография ОГК: перибронхиальный пневмосклероз, эмфизема,

изменений со стороны сердца нет.

5. Данные спирометрия: ЖЕЛ – 90%, ОФВ1 – 48%, ОФВ1/ЖЕЛ – 68%.

ЗАДАНИЕ:

1. Оцените данные дополнительных методов исследования.

2. Оцените показатели спирометрии.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

ЗАДАЧА № 2

Больной Р., 72 лет, обратился к участковому врачу по поводу усилившегося кашля с трудно отходящей прозрачной мокротой в небольшом количестве, без запаха, сердцебиения, одышки с затруднением выдоха, появления отеков на ногах к концу дня, слабости, снижения трудоспособности.

Из анамнеза заболевания: жалобы со стороны бронхолегочной системы в различной степени выраженности в течение 25-ти лет (кашель, одышка давно, сначала беспокоили периодически, последние 9 лет носят постоянный характер). Обострения 2-3 раза в год, лечился амбулаторно и в стационаре, в последние годы отмечал прогрессирование симптомов и уменьшение эффекта от лечения. Вне обострения заболевания регулярно пользовался бронхолитиками. Последний год появились сердцебиения, тупые боли в правом подреберье, отечность ног.

Из анамнеза жизни: курит с 12 лет в среднем по 1 пачке сигарет в день до настоящего времени, работал 35 лет сварщиком.

Объективно:

При осмотре состояние средней степени тяжести. Диффузный цианоз,

умеренно выраженный. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Частота дыхания 22 в 1 минуту. Грудная клетка эмфизематозной формы, обе половины симметрично слабо участвуют в акте дыхания, голосовое дрожание несколько ослаблено, симметрично проводится с обеих сторон, легочной звук с небольшим коробочным оттенком, дыхание жесткое, рассеянные свистящие и жужжащие хрипы с обеих сторон. Выявлено набухание шейных вен и положительный венный пульс. Верхушечный толчок по средне-ключичной линии, ослаблен. Тоны сердца приглушены, правильного ритма, ослаблен I тон над основанием мечевидного отростка, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС – 98 в 1 мин. Живот мягкий, печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 3 см, нижний край ее закруглен. Отечность стоп, голеней.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 в 1 мин., блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.

1. ФВД: ОФВ1 –30%, индекс Тиффно –50%.

2. ОАК: Hb – 175 г/л, эр. - 6,2*10¹²/л, лейк.7,0*10⁹/л, э – 1%, п – 5%, с 80%, л – 14%, СОЭ 1 мм/час.

ЗАДАНИЕ:

1. Объясните механизм изменения печени при данном заболевании.

2. Какие изменения ЭКГ характерны для гипертрофии правого предсердия?

3. Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

ЗАДАЧА № 3

Больная Г., 36 лет, домохозяйка, обратилась к врачу с жалобами на

Приступообразное удушье, чаще в ночное время, редкий кашель с небольшим количеством светлой вязкой мокроты.

Из анамнеза заболевания: со слов - с 30 лет больна хроническим бронхитом, обострения 1-2 раза в год, не лечилась. При поездке в лес 2 года назад возникло слезотечение, насморк, непродуктивный кашель и одышка с чувством затрудненного выдоха, которая в течение часа достигла приступа удушья. Подобные приступы возникали 3-4 раза в год после психоэмоциональных стрессов, посещения дачи, при обострении бронхита. Пользовалась ингаляторами. Настоящее ухудшение после переохлаждения 3 дня назад: появился кашель с трудноотделяемой мокротой. Сегодня ночью внезапно усилился сухой кашель, появилась одышка, прием ингаляторов не дал эффекта.

Из анамнеза жизни: Аллергологический анамнез: пыльца цветов, деревьев, цитрусовые, малина, витамины группы В и препараты пенициллинового ряда – кашель, одышка, крапивница. Курит 10 лет по 3-5 штук в сутки.

Объективно:

Состояние тяжелое, стоит, опираясь на руки перед собой. Диффузный

серый цианоз. Кожа влажная. ЧД 22 в мин, выдох резко удлинен. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание поверхностное. Над легкими коробочный звук, выслушивается жесткое дыхание, жужжащие и свистящие хрипы. Ритм сердечной деятельности учащен до 100 в 1 мин., тоны приглушены, ослаблен I тон над основанием мечевидного отростка.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 130 г/л, эр. – 4,5*10¹²/л, ЦП – 1,0. Лейк. – 10,9*10⁹/л, э – 8%, п/я – 7%, с/я – 73%, л – 12%. СОЭ – 18 мм/час

2. ОАМ: светло-желтая, отн. плотность – 1018; лейк. – ед в п.зр.

3. Анализ мокроты: стекловидная, содержит спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена.

ЗАДАНИЕ:

1. Объясните механизм возникновния хрипов и одышки.

2. Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Варианты базисной терапии.

ЗАДАЧА № 4

Больной Х., 66 лет, пенсионер, жалуется на кашель, с отхождением светло-желтой мокроты до 100-200 мл в сутки, преимущественно по утрам, смешанную одышку в покое, слабость, недомогание, повышение

температуры до 38,7°С.

Из анамнеза заболевания: болеет с детства, кашель, чаще сухой, постепенно усиливался, около 20 лет назад начала отходить мокрота, количество которой увеличивалось, достигая 200-300 мл/сут., в последние годы появилась смешанная одышка. Лечился в стационаре, эффект непродолжительный. Настоящее ухудшение в течение недели, когда после переохлаждения, усилилась одышка, увеличилось количество желтой мокроты, поднялась температура. Не курит. Аллергологический анамнез без особенностей.

Объективно:

Состояние средней степени тяжести, больной истощен, теплый серый

цианоз, ногти в виде часовых стекол, пальцы в виде барабанных палочек,

грудная клетка бочкообразной формы, равномерно участвует в дыхании. ЧД 28-26 в мин. Дыхание жесткое, хрипы жужжащие, а в подлопаточных областях с обеих сторон – влажные, звучные среднепузырчатые. Тоны сердца приглушены, 100 в мин, I тон у основания мечевидного отростка ослаблен, здесь же систолический шум. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, печень безболезненная, на 3 см выступает из-под края реберной дуги, край округлый, поверхность ровная. Пастозность голеней.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 110 г/л, эр. – 4,5*10¹²/л, ЦП – 0,9; лейк. – 10,4*10⁹/л, п/я – 8%, с/я – 78%, л – 13%, м – 1%, СОЭ – 28 мм/час.

2. Спирометрия: ОФВ1 50%, индекс Тиффно 65%.

3. МСКТ ОГК: стенки бронхов утолщены, в нижних отделах обоих легких цилиндрическая деформация бронхов.

ЗАДАНИЕ

1. Оцените данные дополнительных методов исследования.

2. Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Тактика ведения.

ЗАДАЧА № 5

Больной Ж ., 69 лет, пенсионер, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель постоянный со светлой мокротой с прожилками крови, отходящую легко в небольшом количестве, неинтенсивные ноющие боли в грудной клетке справа, появляющиеся при глубоком вдохе, общую

слабость, снижение аппетита.

Из анамнеза заболевания: считает себя больным около месяца, когда

впервые почувствовал появление ноющих болей в грудной клетке при дыхании и одышку при обычной физической нагрузке. К врачу не обращался и не лечился. Постепенно одышка стала возникать при разговоре, а в последние дни и в покое, в мокроте стали появляться прожилки крови, больной стал уставать, одновременно отмечает снижение аппетита. После обращения в поликлинику, направлен в стационар.

Из анамнеза жизни: курит 40 лет, кашель с отхождением мокроты

постоянно, чаще по утрам, шахтер, подземный стаж работы 25 лет, на пенсии по выслуге лет, кашель курильщика 20 лет, одышка 10 лет.

Объективно:

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, малоподвижен из-

за усиления одышки при движениях. Кожные покровы суховаты, дряблые, умеренно выражен диффузный цианоз. Шейные вены набухшие. Грудная клетка эмфизематозная, голосовое дрожание не определяется справа спереди в IV-V межреберных промежутках, перкуторно над легкими коробочный звук, справа спереди в IV-V межреберных промежутках тупой, там же не определяются сухие и влажные хрипы. Над остальными областями легких дыхание жесткое, необильные жужжащие и незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 22 в мин. Тоны сердца значительно приглушены, ритм правильный, частотой 80 в 1 мин., ослаблен I тон над основанием мечевидного отростка.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb - 100 г/л, эр.- 3,4 х10¹²/л, тромб. - 550 х10⁹/л, лейк. – 8, 7 х10⁹/л, п – 4%, с – 68%, л – 26%, м – 2%, СОЭ – 52 мм/ч.

2. Рентгенография ОГК: грудная клетка расширена, повышена воздушность легких, усилен легочной рисунок, средняя доля уменьшена в размерах, правый корень расширен.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план дообследования больного.

ЗАДАЧА № 6

Больная З., 27 лет, бухгалтер, обратилась к врачу с жалобами на эпизоды дискомфорта в груди, чаще в ночное время, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты.

Из анамнеза заболевания: с 20 лет эпизодически беспокоит кашель, не лечилась. Во время ремонта квартиры 2 года назад отмечал насморк, непродуктивный кашель и одышка с чувством затрудненного выдоха без видимой причины, которая прошла по окончании ремонта, не лечился, не обследовался. Подобные эпизоды возникали 3-4 раза в год после психоэмоциональных стрессов, последний год стала отмечать кашель на работе. Настоящее ухудшение после переохлаждения 4 дня назад: повысилась температура тела до 37,6°С, появился кашель с трудноотделяемой мокротой. Сегодня ночью внезапно усилился сухой кашель, появилась одышка, госпитализирована по «СП».

Из анамнеза жизни: не переносит препараты пенициллинового ряда.

Объективно: Состояние тяжелое, стоит, опираясь на руки перед собой. Диффузный серый цианоз. Кожа влажная. ЧД 20 в мин, выдох резко удлинен. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание поверхностное. Над легкими коробочный звук, выслушивается жесткое дыхание, жужжащие и свистящие хрипы. Ритм сердечной деятельности учащен до 90 в 1 мин., тоны приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: Hb – 130 г/л, эр. – 4,5x10¹²/л, ЦП – 1,0. Лейк. – 10,9x10⁹/л, э – 8%, п/я – 7%, с/я – 73%, л – 12%. СОЭ – 18 мм/час

2. ОАМ: светло-желтая, отн. плотность – 1,018; лейк. – ед в п.зр.

3. Сахар - 4,2 ммоль/л, мочевина – 7,8 ммоль/л, общий белок 70 г/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Объясните механизм возникновения хрипов и одышки.

2. Объясните механизм непродуктивного кашля.

3. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

ЗАДАЧА № 7

Мальчик 4 лет, госпитализируется в стационар 4-й раз с жалобами на повышение температуры до 38°С, упорный влажный кашель с трудноотделяемой мокротой в небольшом количестве, одышку.

Из анамнеза жизни известно, что на первом году мальчик рос и раз­вивался хорошо, ничем не болел.

В возрасте 1 года во время игры на полу внезапно появился приступ сильного кашля, ребенок посинел, стал задыхаться; после однократной рвоты состояние несколько улучшилось, но через 3 дня поднялась темпе­ратура, ребенок был госпитализирован с диагнозом «пневмония». По­вторно перенес пневмонию в 2 и 3 года.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 20 кг, рост 110 см. ЧД - 36 в 1 минуту, ЧСС - 110 ударов в мин. Кожные покро­вы бледные, сухие. Зев умеренно гиперемирован. Перкуторно над легки­ми в задних нижних отделах слева отмечается притупление, там же выслушиваются средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы. Аускультативно: приглушение I тона сердца. Печень +1-2 см, в/3. Селезенка не паль­пируется. Стул и диурез в норме.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,0х10¹²/л, Лейк -13,9х10⁹/л, п/я - 7%, с - 65%, л - 17%, м - 10%, э - 1%, СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность -1,018, эпителий - нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Тактика ведения пациента.

ЗАДАЧА № 8

Мальчик 7 лет поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание.

Мальчик от третьей беременности (дети от первой и второй беремен­ности умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости).

Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В последующие годы неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, ка­шель с трудно отделяемой мокротой.

При поступлении состояние мальчика очень тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треуголь­ника. Выражены симптомы «часовых стекол» и «барабанных палочек». ЧД - 40 в 1 минуту, ЧСС - 120 ударов в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева — жесткое. Выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, больше слева. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхуш­ке слабой интенсивности. Печень +5-6 см, н/3. Селезенка не пальпирует­ся. Стул обильный, с жирным блеском, замазкообразный.

Данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,5х10¹²/л, Ц.п. -0,85, Лейк - 7,7х10⁹/л, п/я - 8%, с - 54%, э - 3%, л - 25%, м - 10%, СОЭ - 45 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумины -46%, осрглобулины - 9%, ос₂-глобулины - 15%, (3-глобулины - 10,5%, у-глобулины - 19,5%, тимоловая проба - 9,0, СРБ - ++, ЩФ - 850 Ед/л (норма - 220-820), АЛТ - 36 Ед/л, ACT - 30 Ед/л.

Пилокарпиновая проба: натрий - 132 ммоль/л, хлор - 120 ммоль/л.

Копрограмма: большое количество нейтрального жира.

Рентгенограмма грудной клетки: усиление и резкая двухсторонняя деформация бронхососудистого рисунка, преимущественно в прикорне­вых зонах, густые фиброзные тяжи. В области средней доли справа зна­чительное понижение прозрачности. Отмечается расширение конуса ле­гочной артерии, «капельное сердце».

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли, уплотнена, неоднородна, сосудистый рисунок по периферии обед­нен, умеренное разрастание соединительной ткани; поджелудочная желе­за- 15x5x25 мм, увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие конту­ры (газы); желчный пузырьS-образной формы, с плотными стенками; се­лезенка увеличена, уплотнена, стенки сосудов плотные, селезеночная ве­на извита.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Тактика ведения пациента.

ЗАДАЧА № 9

Ребенок 1,2 года заболел остро: подъем температуры до 39,5°С, вялость, отказ от еды, слизистые выделения из носа, покашливание, учащение дыхания.

Ребенок от первой беременности, протекавшей без токсикоза. Роды срочные. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 53 см. Вскармлива­ние естественное до 1 мес, далее - искусственное. С 3 мес. отмечаются опрелости. У матери - пищевая аллергия на белок коровьего молока, ку­риные яйца.

При осмотре отмечается: бледность, цианоз носогубного треуголь­ника, ЧД 48 в 1 минуту, дыхание слышно на расстоянии. На коже щек яр­кая гиперемия, шелушение, в естественных складках кожи мокнутие. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, укорочен справа кни­зу от угла лопатки. С обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и среднепузырчатые влажные хрипы на высоте вдоха. Над зоной укороче­ния перкуторного звука на высоте вдоха выслушиваются мелкопузырча­тые влажные хрипы. ЧСС - 160 ударов в мин, тоны сердца приглушены. Живот несколько вздут. Печень выступает на 3 см из-под реберного края. Стула не было 1 сутки. Мочится достаточно.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Тактика ведения пациента.

ЗАДАЧА № 10

Девочка 7 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообраз­ный кашель, свистящее дыхание.

Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорож­денное - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 меся­цев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).

Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка.

В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали присту­пы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пищу шоколада. Вра­чом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС - 72 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селе­зенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр -4,Зх10¹²/л, Лейк - 5,8х10⁹/л, п/я - 1%, с - 48%, э - 14%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 100,0 мл, относительная плот­ность - 1,016, слизи - нет, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной про­зрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, оча­говых теней нет.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Тактика ведения пациента.

Кроссворд по теме: «Бронхообструктивный синдром в практике врача поликлиники»

1б

р

о

4н

х

и

т

1г

и

и

к

5к

п

2п

о

л

л

ю

т

а

н

т

ы

е

т

ш

р

3м

и

е

р

3с

у

р

ф

а

к

т

а

н

т

л

е

р

4п

у

л

ь

с

о

к

с

и

м

е

т

р

и

я

а

а

к

2б

5м

у

к

о

с

т

а

з

т

р

и

6с

и

6м

и

о

к

а

р

д

и

о

д

и

с

т

р

о

ф

и

я

в

н

а

м

7т

и

о

т

8р

о

п

и

й

н

х

з

п

р

о

о

о

а

9г

и

с

т

а

м

и

н

ф

с

с

и

о

п

л

т

п

п

м

с

8у

д

у

ш

ь

е

10с

а

л

ь

б

у

т

а

м

о

л

е

ы

и

м

т

з

р

н

и

е

11э

м

12ф

и

з

е

м

а

и

л

к

о

е

н

а

л

з

н

13б

ф

с

о

и

о

12и

н

т

е

р

л

е

й

к

и

н

т

в

н

т

к

я

и

о

е

л

ц

д

ф

р

о

и

н

и

о

м

я

а

л

л

е

я

и

т

я

13о

м

а

л

и

з

у

м

а

б

з

о

н

По горизонтали:

1. Хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3-х месяцев в году в течение 2-х и более лет.

2. Агрессивные вещества различной природы и химического строения, вызывающие раздражение и повреждение бронхопульмональной системы.

3. Липидно-белковый комплекс, покрывающий в виде пленки альвеолы и обладающий свойством уменьшать их поверхностное натяжение.

4. Метод оценки оксигенации крови.

5. Один из звеньев патогенетической триады хронического бронхита как следствие выработки избыточного количества слизи и ухудшения свойств мокроты.

6. Осложнение выраженного гнойного бронхита, которое проявляется приглушенностью тонов сердца, неинтенсивным систолическим шумом в области верхушки сердца.

7. Длительно действующий антихолинергический препарат.

8. «Астма» в переводе с греческого.

9. Какой бронхоконстрикторный медиатор высвобождают тучные клетки слизистой оболочки дыхательных путей?

10. Средство скорой помощи при приступе БА.

11. Наиболее частое осложнение БА.

12. Что высвобождают эпителиальные клетки бронхов при воспалительном процессе?

13. Препарат группы анти-Ig E.

По вертикали:

1. С чем связано хроническое воспаление и патофизиологические особенности при БА?

2. Один из обратимых механизмов БОС, обусловленный возбуждением холинергических рецепторов и рецепторов неадренергической, нехолиергической нервной системы.

3. Бактерицидное средство, содержащееся в бронхиальном секрете, вырабатываемый моноцитами, нейтрофилами, альвеолярными макрофагами и серозными клетками бронхиальных желез.

4. Химическое соединение, входящий в состав табачного дыма, взаимодействие с оксидом азота которого образует N-нитрозадимины, которые способствую развитию рака.

5. Основное субъективное проявление хронического бронхита.

6. Один из критериев классификации ХОБЛ по системе «АВСD», основанный на вопроснике mMRC или шкале CAT.

7. Фермент, разрушающий альвеолы при недостаточности антипротеиназной системы при ХОБЛ.

8. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 для лечения ХОБЛ.

9. Увеличение общей емкости легких при БОС.

10. Характер мокроты при БА.

11. Одно из лабораторных изменений в ОАК при БА.

12. Бета-2-агонист в растворе для нейбулайзера.

13. Препарат ИГКС для лечения БА.