Кожный зуд

Кожный зуд (pruritus) — это особое неприятное субъективное ощущение, вызывающее потребность почесаться. Физиологический зуд возникает в ответ на раздражители окружающей среды (трение, ползанье насекомых, изменение температуры и др.) и после устранения причины исчезает. Патологический зуд обусловлен изменениями в коже или во всем организме и вызывает сильную потребность избавиться от зуда путем расчесывания или другими способами.

Кожный зуд является частым симптомом локального (дерматологического) или общего (системного) заболевания. Кожный зуд может быть ограниченным (локализованным) или диффузным (генерализованным).

Локализованный кожный зуд - распространенный симптом кожных заболеваний, который наряду с косметическими дефектами является одним из самых частых поводов для обращения к дерматологу. К наиболее частым дерматологическим заболеваниям, при которых изменения кожи в области высыпаний сопровождаются кожным зудом, относятся крапивница, атопический дерматит, экзема, грибковые болезни кожи, герпетиформный дерматит, псориаз, красный плоский лишай, почесуха, педикулез, чесотка, себорея, ксеродермия.

С дерматологической патологией преимущественно связан ряд форм локального кожного зуда: зуд кожи волосистой части головы (себорея, педикулез); зуд ушных раковин и наружных слуховых проходов (экзема, псориаз, себорея, атопический дерматит); зуд век (аллергический дерматит на косметические средства, демодекоз); зуд пальцев (экзема, чесотка).

Причины других локальных форм кожного зуда часто выходят за рамки дерматологической практики: анальный зуд (к наиболее частым причинам относятся -геморрой, проктит, запоры, гельминтозы, сахарный диабет, простатит, везикулит, эритразма, недостаточный гигиенический уход); вагинальный зуд (при гинекологической патологии, гипоэстрогенемии, сахарном диабете, энтеробиозе, раздражении кожи мочой при недержании мочи); зуд носа (часто аллергической этиологии при поллинозах); зуд кожи нижних конечностей (при варикозном расширении вен и сопутствующей варикозной экземе и сухости кожи).

В практике врача общей практики наибольшее значение имеет генерализованный зуд. Среди пациентов, обращающихся с жалобами на кожный зуд, большинство не имеют каких-либо первичных изменений на коже и не страдают дерматологическими заболеваниями. Чаще всего - это пациенты с соматической патологией – болезнями желудочно-кишечного тракта и почек, эндокринными заболеваниями или люди пожилого возраста.

В результате длительного зуда и постоянного расчесывания возможно покраснение кожи, возникновение линейных уртикарий, экскориированных папул, трещин и корок в местах расчесов и их инфицирование. Длительное расчесывание и трение также могут привести к пигментации, лихенификации, образованию рубцов. Свободный край ногтевых пластинок стачивается, ногти выглядят как полированные. Вторичные поражения кожи затрудняют диагностику кожных заболеваний и дифференциальную диагностику соматических и кожных болезней.

Генерализованный зуд в большинстве случаев не имеет каких-то особых признаков, позволяющих диагностировать конкретное общее заболевание, поэтому для установления диагноза врач первого контакта должен использовать данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

Зуд при заболеваниях гепатобилиарной системы. Одной из наиболее частых причин генерализованного кожного зуда при соматических заболеваниях является патология гепатобилиарной системы. Кожный зуд, сопровождающийся желтухой, мальабсорбцией пищевых жиров и жирорастворимых витаминов, относится к основным клиническим симптомам острого и хронического холестаза. Предполагается, что зуд при холестазе связан с накоплением в коже желчных кислот. Вместе с тем, прямой зависимости между концентрацией желчных кислот в крови, коже и интенсивностью зуда у различных больных не выявлено.

При хронических диффузных заболеваниях печени кожный зуд является очень частым симптомом. Как правило, зуд начинается в области ладоней и подошв, межпальцевых складках рук и ног, а также в местах трения одежды. Со временем зуд принимает генерализованный характер, более выражен на конечностях, бедрах, животе, характерно его усиление в ночное время, при этом расчесывание кожи практически не приносит облегчения. Кожный зуд редко проходит спонтанно до последней стадии цирроза, но в финальной стадии заболевания, на фоне нарастания признаков печеночной недостаточности, зуд может ослабевать или полностью прекращается.

Кожный зуд отмечается практически у всех больных с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) печени и часто может служить первым симптомом, появляясь на 1-2 года раньше других признаков заболевания. Развернутая картина первичного склерозирующего холангита (ПСХ) также включает кожный зуд, желтуху, боли в животе, слабость, лихорадку и потерю веса.

Холестатическая форма алкогольной болезни печени (АБП) сопровождается выраженным кожным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудноотличима от острого холангита.

Появление кожного зуда может быть следствием лекарственного поражения печени. Лекарственный канальцевый холестаз чаще связан с приемом гормональных препаратов, содержащих в своем составе циклопентанпергидрофенантреновое кольцо – андрогенами и эстрогенами. Как правило, это пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены, андрогенные и анаболические стероиды. Подобное поражение печени может также вызывать циклоспорин А. К основным проявлениям канальцевого холестаза относятся кожный зуд при незначительном уровне билирубинемии в сочетании с транзиторном увеличением трансаминаз.

К основным препаратам, вызывающим паренхиматозно – канальцевый холестаз относятся: хлорпромазин, сульфаниламиды, полусинтетические и синтетические пенициллины, макролиды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, рабепразол, производные сульфанилмочевины. Паренхиматозно-канальцевый холестаз наряду с развитием холестаза характеризуется более значительным повреждением гепатоцитов (синдром цитолиза), что связывают с преобладанием в развитии данного процесса механизмов иммунного поражения. Отличительной чертой данного варианта лекарственного повреждения печени является длительность холестатического синдрома, который может присутствовать в клинической картине в течение нескольких месяцев и даже лет, несмотря на отмену препарата.

Лекарственно-индуцированный склерозирующий холангит развивается как следствие химической травмы эпителия желчных протоков на фоне введения химиотерапевтических средств непосредственно в печеночную артерию, инъекции этанола в эхинококковые кисты, рентгенотерапия с облучением нижней части живота, например, по поводу лимфогранулематоза.

Лекарственный стеатогепатит может быть ассоциирован с применением амиодарона, синтетических эстрогенов, антагонистов кальция, противомалярийных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, триметоприма / сульфаметоксазола. Клинически данный тип поражения печени представлен очень широко – от бессимптомного повышения ферментов холестаза и/или трансаминаз до развития фульминантной печеночной недостаточности (последний вариант встречается в 2 – 6% случаев при данном типе лекарственного повреждения). Возможно присоединение стойкого холестатического синдрома с выраженным кожным зудом.

Фебрильная температура в сочетании с кожным зудом, даже при отсутствии желтухи, характерна для холангита. Кожный зуд при хроническом бескаменном холецистите отмечается и без холангита, в качестве симптома, свидетельствующего о внепеченочном холестазе. Клиническая картина постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) определяется причинами, обусловившими его развитие, характерна боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в спину и правую лопатку, возможно появление желтухи и зуда кожи, диспепсические нарушения (тошнота, ощущение горечи во рту, метеоризм, неустойчивый стул, запор, понос).

Подпеченочная желтуха обусловлена препятствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку: рак гепатобилиарной системы и панкреатодуоденальной зоны, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), некоторые гельминтозы (описторхоз), атрезия желчевыводящих путей. К основным симптомам относятся прогрессирующая желтуха, сопровождающаяся кожным зудом, на фоне длительно сохраняющегося удовлетворительного самочувствия пациента.

Желтуха и кожный зуд могут отмечаться при опухоли Клатскина (Klatskin) или холангиокарциноме долевых и общего печеночного протоков (рак ворот печени), локализующейся проксимальнее места слияния общего печеночного и пузырного протоков и составляющей до 20 % всех новообразований протоков печени.

Уремический зуд. При хронической болезни почек (ХБП) кожный зуд может быть локальным или генерализованным. Зуд часто интенсивный, усиливается в ночное время или после гемодиализа, а также в летние месяцы. Более выражен кожный зуд на коже шеи, лица, плечевого пояса, спины, конечностей, гениталий, в носу. Механизмы развития зуда при ХБП до конца неизвестны. Предполагается роль метаболических нарушений, гиперпаратиреоза, возможно вовлечение в процесс опиоидных рецепторов и повышенная сухость кожи. У пациентов с ХБП 4 стадии (повреждение почек с выраженным снижением СКФ 15-29 мл/мин) кожа сухая, бледная, с жёлтым оттенком (задержка урохромов). Наблюдаются геморрагические высыпания (петехии, экхимозы) и следы расчёсов, как следствие кожного зуда. В 5 стадии ХБП (хроническая уремия, терминальная стадия заболевания почек) возникает «припудренность» кожи (за счёт выделений через поры мочевой кислоты).

Кожный зуд при эндокринных заболеваниях. В качестве еще одной причины кожного зуда стоит отметить заболевания эндокринной системы и нарушения обмена веществ: гипер- и гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, патологический климакс, подагра, гиповитаминозы А, В, D.

При гиперфункции щитовидной железы генерализованный (непостоянный, неярко выраженный) кожный зуд отмечается в клинической картине у 4-10% пациентов. Предполагается, что кожный зуд при синдроме тиреотоксикоза обусловлен повышенной активностью кининов в сочетании с повышением основного обмена и несколько повышенной температурой тела и кожи. Претибиальная микседема встречается у 1–4% больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Кожа передней поверхности голени утолщается, становится отечной и гиперемированной, эти нарушения сопровождаются кожным зудом. Гипотиреоидный зуд связан с сухостью кожи, имеет генерализованный характер, иногда очень интенсивный, вплоть до экскориаций и их возможного инфицирования.

Сахарный диабет (СД) 2 типа развивается медленно, нередко бессимптомно и впервые диагностируется во время профилактических осмотров или при обращении пациента к узким специалистам по поводу кожного зуда преимущественно в области промежности и половых органов, фурункулеза, пиодермии, эпидермофитии, грибковых заболеваний, снижения остроты зрения, изменений тканей пародонта, эректильной дисфункции, болей в нижних конечностях. Кожный зуд при СД чаще локальный (анальный, генитальный), у части больных может приобретать генерализованный характер. При СД и гиперфункции паращитовидных желез (гиперпаратиреоз), кожный зуд может сопровождаться чувством жжения, покалывания, «ползания мурашек».

Климактерический зуд - преимущественно локальный в аногенитальной области, в подмышечных складках, на груди, языке, небе, часто имеет пароксизмальное течение.

Изменение кожи при подагре обусловлено отложениями в ней кристаллов уратов вследствие нарушения метаболизма пуриновых оснований и мочевой кислоты. Продолжительная гиперурикемия сопровождается появлением на коже подагрических узлов (тофусов), которые могут сопровождаться чаще локальным кожным зудом. При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у половины больных. Сроки развития тофусов вариабельны (в среднем 8–11 лет) и зависят от особенностей течения болезни, в частности от уровня гиперурикемии и тяжести поражения почек.

Чаще тофусы локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках поверхности тела. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Кожный зуд при гематологических и онкологических заболеваниях. При железодефицитной анемии (ЖДА) пациентов может беспокоить локальный кожный зуд в аногенитальной области. Появлению генерализованного кожного зуда при ЖДА способствует сухость кожи, являющаяся одним из ведущих проявлений сидеропенического синдрома. При ЖДА может наблюдаться и «аквагенный зуд», обусловленный контактом кожи с водой.

К субъективным симптомам плеторического синдрома при эритремии (истинной полицитемии) относятся кожный зуд (преимущественно на голове, шее, конечностях), эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с цианотичным оттенком кожи пальцев рук, сопровождающееся резкими болями), чувство онемения и зябкость конечностей, головная боль, головокружение, нарушения зрения, стенокардические боли в кардиальной области. Генерализованный кожный зуд у больных эритремией в классических случаях усиливается при принятии горячей ванны.

Кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, в области правого и левого подреберий относятся к общим симптомам лимфопролиферативного синдрома при хроническом лимфолейкозе. К другим его проявлениям относятся увеличение лимфатических узлов и симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастинальных, мезентеральных); лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды); гепатомегалия и спленомегалия; характерные изменения в периферической крови и костном мозге.

Генерализованный или локальный (над лимфоузлами) кожный зуд отмечается у трети больных с лимфогранулематозом (болезнь Ходжкина), при этом часто бывает первым клиническим проявлением болезни.

Кожный зуд может быть проявлением паранеопластического синдрома. Зуд носит генерализованный характер, но может быть и локализованным, различной интенсивности, иногда проявляется за несколько лет до манифестации злокачественной опухоли. При распространенном опухолевом процессе отмечается длительно продолжающийся зуд голеней, внутренней поверхности бедер, верхней половины туловища и разгибательных поверхностей верхних конечностей. Наиболее часто генерализованный кожный зуд сопровождает аденокарциному и плоскоклеточный рак внутренних органов. Для некоторых форм рака наблюдается специфическая локализация зуда: при раке простаты отмечается зуд промежности и мошонки; при раке прямой кишки - перианальной области; при раке шейки матки – вагинальный зуд; при опухоли мозга (инфильтрирующей дно IV желудочка)  - зуд носа.

Психогенный зуд (генерализованный или ограниченный какой-либо символической, значимой для пациента областью) часто связан с тревогой и депрессией. Для него характерно: отсутствие кожных изменений, усиление при стрессовых и конфликтных ситуациях, сон, как правило, не нарушается, больные часто описывают свои ощущения причудливо и преувеличенно. Зуд существенно облегчается при приеме седативных или противозудных препаратов, значительно хуже купируется наружными средствами. Наличие глубоких экскориаций, самоповреждений причудливой формы, паразитофобии скорее указывает на наличие психоза, а не невроза. Предположение о психогенной причине кожного зуда у пациента возможно лишь после исключения кожных и соматических болезней.

Кожный зуд при беременности. Во второй половине беременности отмечается быстрый рост живота и увеличение молочных желез, кожа начинает быстро растягиваться, возникают разрывы соединительнотканных волокон, и появляется постоянное желание расчесывать кожу. Зуд усиливается в вечернее время и ночью. Локальный зуд на ладонях и ступнях связывают с гиперэстрогенемией. Сильный кожный зуд при беременности, возникающий во втором или, чаще, в третьем триместре может быть признаком внутрипеченочного холестаза.

Внутрипеченочный холестаз беременных (синонимы: идиопатическая внутрипеченочная желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха) представляет собой дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого - обменные нарушения холестерина и желчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого - нарушение процессов желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым желчным протокам.

Следует отметить, что при холестатических формах поражения печени, а также хроническом гепатите различной этиологии (аутоиммунном, вирусном или лекарственном), сопровождающемся синдромом холестаза, нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВБХ) обычно дебютирует в третьем триместре (с 28 недель), в среднем - на 30–32 неделе беременности. Ведущим симптомом ВБХ является кожный зуд (от легкой до выраженной степени интенсивности) опережающий появление желтухи, типичная локализация кожного зуда передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени. К другим симптомам относятся: желтуха (в 10-20% случаев), потемнение мочи, осветление кала; бессонница, утомляемость, эмоциональные расстройства. Для ВХБ не характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром.

Кожный зуд может присутствовать в клинической картине диффузных заболеваний соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка), гельминтозов (описторхоз и др.) и протозоозов (лямблиоз и др.), чаще сопровождая кожные изменения при этих заболеваниях.

Кожный зуд при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) может быть локальным, чаще в анальной области обусловленный нарушением кишечного микробиоценоза, сопутствующей железодефицитной анемией и непосредственным раздражением кожи при диарее. Генерализованный кожный зуд отмечается при наличии такого внекишечного проявления воспалительных заболеваний кишечника, как склерозирующий холангит.

Кожный зуд может быть побочным эффектом ряда лекарственных препаратов. Например, широкое применение никотиновой кислоты (ниацин) в качестве гиполипидемического препарата часто ограничивается сопутс­твующими побочными эффектами - покраснение, зуд и сыпь на коже, боли в животе, тошнота.

Генерализованный кожный зуд может отмечаться при использовании трамадола, лоперамида. Приём опиатов способствует генерализованному зуду за счёт центральных механизмов. Многие героиновые наркоманы испытывают хронический зуд кожи.

К отдельными формам кожного зуда относятся «высотный» зуд (возникает из-за изменения барометрического давления у некоторых людей при подъёме на высоту 8-10 км и выше) и старческий (сенильный) зуд. Старческий кожный зуд наблюдается в основном у мужчин в возрастной категории старше 60-70 лет. Он может протекать в приступообразной форме, чаще во время сна. К возможным причинам старческого кожного зуда можно отнести: системный атеросклероз, эндокринные расстройства, возрастные изменения периферических нервных окончаний, ксеродермию. Старческий зуд является диагнозом исключения, для его постановки надо исключить другие причины зуда, в первую очередь онкологические заболевания.

Обыкновенная сухость кожи, часто появляющаяся в холодное время года, также может быть причиной кожного зуда (сезонный зуд).

Перечисленные нозологические формы не являются полным перечнем заболеваний и состояний, в клинической картине которых присутствует кожный зуд, но все же составляют большую часть болезней, которые необходимо рассматривать врачу общей практики при проведении дифференциальной диагностики.

Широта спектра заболеваний и состояний, при которых в клинической картине встречается кожный зуд, свидетельствует о том, что дифференциальная диагностика этого симптома является междисциплинарной проблемой и представляет интерес не только для врача общей практики и терапевта, но и для гастроэнтеролога, эндокринолога, онколога, невролога, инфекциониста, акушера-гинеколога и врачей других специальностей.