Дуоденальное зондирование при заболеваниях поджелудочной железы

Извлечение дуоденального секрета проводится двухканальным зондом, позволяющим избежать примеси желудочного сока. Определяются панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) и концентрация гидрокарбонатов. Учитывается объем секрета до и после последовательного внутривенного введения секретина (стимулятора секреции гидрокарбонатов) и панкреозимина (стимулятора ферментов). Для исследования экзокринной функции железы приемлемы пищевые пробы, например, тест Лунда. Интрадуоденально вводится жидкая смесь сухого молока, глюкозы, растительного масла. После этого измеряются в серии проб дуоденального содержимого объем секреции и активность ферментов.

При заболеваниях поджелудочной железы описано несколько типов секреции:

1. Гиперсекреторный. Увеличение активности ферментов. Нормальный или повышенный объем секреции и концентрации гидрокарбонатов. Характерен для начальных стадий хронического панкреатита.

2. Гипосекреторный. Снижение активности ферментов и содержания гидрокарбонатов. Нормальный объем секреции. Отражает дистрофические, фиброзные и деструктивные изменения в поджелудочной железе (хронический панкреатит, опухоли, кисты).

3. Обтурационный. Уменьшение объема секреции при нормальной активности ферментов и концентрации гидрокарбонатов. Отмечается при нарушениях оттока панкреатического сока (закупорка камнем или опухолью главного панкреатического протока, спазм сфинктера Одди или структурные поражения фатерова сосочка).

Цитологическое исследование секрета 12 п.к. может выявить клетки злокачественного новообразования поджелудочной железы.

Исследование секреторной функции желудка

В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:

• внутрижелудочная рН-метрия;

• фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции;

• беззондовые методы – определение кислотности с помощью ионообменных смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.

Внутрижелудочная рН-метрия. В основе метода лежит определение концентрации свободных водородных ионов в желудочном содержимом, что позволяет сделать заключение о кислотообразовательной функции желудка. рН желудочного содержимого в теле желудка составляет 1,3-1,7 (нормацидитас); рН в пределах 1,7-3,0 указывает на гипоацидное состояние; рН более 3,0 свидетельствует об анацидном состоянии; величины рН менее 1,3 характерны для гиперацидного состояния. В пилорическом отделе при нормальной кислотообразующей функции желудка рН менее 2,5.

При выявлении анацидного состояния большое значение имеет выяснение его характера – истинная ли это ахлоргидрия (обусловленная атрофией слизистой оболочки желудка) или ложная (обусловленная торможением кислотообразования). Для этого определяют рН желудочного содержимого после максимальной стимуляции гистамином или пентагастрином. Сохранение анацидного состояния после максимальной стимуляции указывает на истинную ахлоргидрию.

Фракционное исследование желудочного сока. Метод позволяет исследовать желудочную секрецию в течение продолжительного времени, а также получить представление о ее характере в сложнорефлекторной фазе и нейрогуморальной фазе. Связи с этим выделяют два этапа фракционного желудочного зондирования:

• определение базальной секреции;

• определение последовательной (стимулированной) секреции.

Первый этап – определение базальной секреции – производится следующим образом. Утром натощак больному вводят в желудок тонкий зонд, удаляют все содержимое желудка и затем в течение часа каждые 15 мин аспирируют желудочный сок. Суммарный объем этих порций в мл и представляет собой объем базальной секреции желудочного сока.

Второй этап – последовательная стимулированная секреция - представляет собой определение секреторной функции желудка каждые 15 минут после подкожного введения гистамина в течение часа. В качестве стимуляторов секреции в классическом исследовании применяют пробный завтрак по Лепорскому – 200 мл капустного сока, по Петрову и Рыссу – 200 мл капустного отвара или 200 мл мясного бульона, по Качу и Кальку – 0,5 г кофеина на 300 мл воды). Предложено несколько десятков пробных завтраков, однако все они обладают рядом отрицательных качеств: одни нефизиологичны (кофеин, этиловый алкоголь), другие непостоянны по составу (мясной бульон, капустный отвар и сок).

Различают субмаксимальный и максимальный гистаминовый тесты. Для субмаксимальной стимуляции гистамин вводят в дозе 0,008 мг/кг массы тела, для максимальной – 0,025 мг/кг массы тела. Максимальный гистаминовый тест применяется редко из-за выраженных побочных действий.

Определяют следующие показатели желудочной секреции:

• объем сока натощак;

• объем сока в течение часа до стимуляции (базальная секреция);

• объем сока в течение часа после стимуляции гистамином или пентагастрином;

• общую кислотность, свободную соляную кислоту и содержание пепсина;

• рН желудочного сока.

Продукцию соляной кислоты вычисляют за 1 ч (дебит-час).

Желудок здоровых людей обычно содержит натощак до 50 мл жидкости. Вся базальная секреция равна в среднем 50 мл. При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запах. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи придает ему желтый или зеленый цвет, примесь крови – красный или, чаще, коричнево-черный. Консистенция нормального сока жидкая. Большое количество слизи – свидетельство гастрита.

Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 н. раствором едкого натра в присутствии индикаторов. Выражают кислотность чаще всего количеством миллилитров NaOH, необходимым для нейтрализации 100 мл сока (титрационные единицы). Можно также выражать количество HCl в миллиграмм-эквивалентах, в граммах на 1 л и в процентах. Титрование производят в 5 или 10 мл сока и полученные результаты приводят к 100 мл. Налив в стаканчик 5 мл сока, прибавляют по 2 капли индикаторов: 0,5% спиртового раствора диметиламидоазобензола и 1% спиртового раствора фенолфталеина. В присутствии свободной HCl диметиламидоазобензол приобретает красное окрашивание. Заметив уровень щелочи в бюретке, из нее по каплям приливают в стаканчик с соком щелочь до изменения цвета жидкости в розовато-оранжевый, который соответствует моменту нейтрализации свободной HCl. Заметив новое положение мениска щелочи, продолжают титрование. Жидкость сначала становится желтой, затем снова красной: после нейтрализации всей кислотности краснеет фенолфталеин. Снова отмечают показания бюретки. Количество миллилитров щелочи, потраченной при первом этапе титрования, умноженное на 20, даст величину свободной HCl. Количество щелочи, израсходованной на все титрование (от красного и вновь до красного цвета), также умноженное на 20, укажет величину общей кислотности. Она представляет сумму всех содержащихся в желудке кислых продуктов: свободной и связанной HCl, органических кислот, кислых фосфорнокислых солей. Связанной называется недиссоциированная HCl белково-солянокислых молекул желудочного сока. Некоторое количество белков имеется в желудочном соке в норме (пепсин, гастромукопротеин); при гастрите, кровоточащей язве, распаде опухоли количество белков в желудке увеличивается, а с ним нарастает и связанная HCl. Ее определяют косвенным путем, титруя отдельную порцию сока (5мл) в присутствии ализаринсульфоновокислого натрия, который имеет желтый цвет при наличии любых свободных кислот; при их нейтрализации цвет переходит в фиолетовый. Вычитая из общей кислотности количество миллилитров щелочи, потраченной на титрование с ализарином (умноженное на 20), узнаем связанную HCl.

Нормой кислотности после пробного завтрака считают 20-40 титрационных единиц для свободной HCL и 40-60 единиц для общей кислотности. Показатели общей кислотности ниже 20 единиц должны рассматриваться как гипацидные, выше 100 единиц – гиперацидные.

Нормативы желудочной секреции представлены в таблице.