Анестетики, используемые для местной анестезии

Каждый местноанестезирующий препарат имеет свои особенности действия, которые врач должен учитывать при их использовании.

Местные анестетики по химической структуре делятся на две группы: сложные эфиры и амиды.

I. Сложные эфиры:

- кокаин;

- дикаин;

- новокаин.

II. Амиды:

- лидокаин;

- тримекаин;

- мепивакаин;

- прилокаин;

- бупивакаин;

- этидокаин;

- артикаин.

- Анестетиков, которые можно было бы назвать абсолютно безопасными для детей, не существует. В детском возрасте организм отличается чрезвычайно высокой чувствительностью к любым лекарственным препаратам, вследствие чего риск осложнений после инъекций особенно велик. Ранее для обезболивания применялись Лидокаин и Новокаин, а в настоящее время наиболее безопасными препаратами для детей считаются Арикаин и Мепивакаин.

Неинъекционное обезболивание

Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для обезболивания охлаждением пользуются хлорэтилом.

Хлорэтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком. При испарении хлорэтила происходит снижение температуры до -35°С. Это вызывает охлаждение тканей на незначительной глубине с потерей болевой чувствительности продолжительностью не более 3 мин.

При обезболивании ампулу с хлорэтилом следует удерживать на расстоянии около 30 см от операционного поля, чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности охлаждения является появление на коже белого налета в виде снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей. Хлорэтил является мощным наркотическим средством, поэтому необходимо предупреждать вдыхание больным испаряющихся паров хлорэтила. Обезболивание охлаждением может быть применено при вскрытии поверхностно расположенных гнойников околочелюстных тканей.

Аппликационная анестезия может быть применена для обезболивания слизистой оболочки полости рта. Для поверхностной аппликационной анестезии используют следующие лекарственные препараты: дикаин, совкаин, тримекаин, пиромекаин, лидокаин, тетракаин и др.

Аппликационную анестезию используют при вмешательствах на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии во рту, при пункции верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на ней. Раствором дикаина (0,5 - 2 %) смачивают небольшой тампон и смазывают им слизистую оболочку или в течение 3 - 5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий эффект дикаина проявляется через 1 - 3 мин, продолжительность его 20 - 40 мин. Дикаин токсичен и нередко дает осложнения.

Раствором анестетика (0,05 - 0,2 % совкаина, 4 - 10 % тримекаина, 1 - 2 % пиромекаина, 2 - 10 % лидокаина) смачивают стерильную палочку с накрученной на конце ватой и прикладывают на 1 - 2 мин к участку, где будет произведено вмешательство. Желательно хорошо отвести близлежащие мягкие ткани губы, щеки и следить за тем, чтобы раствор анестетика не растекался вне зоны действия. После этого приступают ко вколу иглы для анестезии с целью удаления подвижного зуба, вскрытию поверхностных абсцессов, гингивотомии и другим манипуляциям.

Анестезирующие средства в виде мазей или гелей (пиромекаиновая мазь, перален ультра, пульпонест, ксилонор) наносят локально на тампоне - марлевом или ватном, на турунде на 3 - 5 мин. При поверхностном обезболивании удаляют молочные и подвижные зубы, производят пункцию опухоли или соскоб тканей, вскрывают поверхностные абсцессы, проводят перевязки и другие вмешательства. Отдельные мази для консервативного лечения требуют нанесения на 5 - 10 мин (5 % пиромекаиновая мазь с метилурацилом), 3 % пиромекаиновую мазь с метилурацилом на коллагене накладывают тонким слоем на очаги поражения в полости рта, на кожу лица, вводят в раны на турундах на 10 - 15 мин.

Анестезирующие препараты в виде аэрозолей распыляют из флакона на расстоянии 2 см от зоны вмешательства. Раствор должен попадать вертикально на поверхность участка, где будет проводиться операция. Показания к обезболиванию те же, что и к применению растворов, мазей, гелей.

Перечисленные аппликационные способы обезболивания имеют недостатки, обусловленные высокой концентрацией анестетика и токсичностью препаратов.

Более безопасен для поверхностного обезболивания крем «Емла». Его наносят на марлевой и ватной повязке, однако недостатком этого крема является долгий срок наступления обезболивающего эффекта - не менее 1 ч. Поэтому крем применяют при поверхностных вмешательствах на слизистой оболочке рта, коже лица и шеи, и чаще в эстетической хирургии.

Хорошим обезболивающим и антибактерицидным эффектом обладает пленка «Диплен Л.Х». Анестетик лидокаина гидрохлорид обеспечивает обезболивание, хлоргексидин - высокий антимикробный эффект, а находящийся в поверхностном слое бриллиантовый зеленый определяет границы пленки на тканях нужного размера: кусок пленки наклеивают на поверхность слизистой оболочки и через 1 - 2 мин можно приступать к манипуляции. Чаще сквозь пленки делают укол для введения анестетика в глубжележащие ткани, проводят пункцию опухоли, а также другие вмешательства.

Аппликационную анестезию можно выполнить 1 - 2 % раствором пиромекаина, 1 - 2 %, реже 5 % раствором лидокаина, а также его 10 % аэрозолем. Возможно использование других анестетиков.

Инъекционное обезболивание

Местноанестезирующие растворы и карпульная технология

Разработка карпульной технологии - революционное достижение в стоматологии. Процесс производства местноанестезирующих средств в заводских условиях обеспечивает стерильность и высокую надежность при их изготовлении. Современный процесс производства анестетиков полностью автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря этому врач-стоматолог может быть полностью уверен в качестве применяемых местноанестезирующих средств. Карпульная технология складывается из следующих основных составляющих:

•  стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих препаратов;

•  производства в заводских условиях готовых к использованию препаратов;

•  техники инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и способов их использования.

Внедрение карпульной технологии позволило перенести ответственность за качество вводимых препаратов на фирмы-производители. Врачу лишь необходимо соблюсти ряд обязательных условий:

•  местноанестезирующий препарат должен быть разрешен к применению Фармакологическим комитетом Минздравсоцразвития РФ;

•  в комплекте поставки должен быть сертификат соответствия, подтверждающий (на основе экспертизы) его качество. Номер партии указывается на каждой упаковке и карпуле. Особое внимание обращается на срок хранения - применение просроченных препаратов не допускается.

Врач должен знать состав и свойства компонентов, входящих в карпулированный раствор. Эта информация включает данные о процентном содержании раствора, торговое название препарата, номер партии, название и адрес фирмы-производителя, наличие и концентрацию сосудосуживающего средства, количество антиоксиданта и наличие консерванта. Стерильность растворов поддерживается благодаря созданию удобной герметичной конструкции - карпулы (или картриджа). Карпула обеспечивает длительное хранение и дозированную инъекцию находящегося в ней раствора.

Каждая карпула состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра с силиконовым поршнем с одной стороны и резиновой пробкой и металлическим колпачком - с другой. Внутренний объем карпулы обычно составляет 2 мл, но за счет наличия пробки он сокращается до 1,7 - 1,8 мл. Необходимо помнить, что для некоторых стран Азии и для Австралии производятся карпулы объемом 2,2 мл, которые, как правило, не входят в карпульные шприцы, используемые в России. Карпулы укладываются в металлический контейнер (по 50 шт.) или пластиковую упаковку - блистер (по 10 шт.), где их и следует держать во избежание механических повреждений.

Лучший режим хранения - при комнатной температуре и в условиях затемненности (для предупреждения разрушения светочувствительного вазоконстриктора).

Перед употреблением резиновую пробку и металлический колпачок карпулы для дезинфекции протирают тампоном, смоченным 70° этиловым спиртом. Другие способы обеззараживания считаются недопустимыми. Например, помещение в емкости с дезинфицирующими растворами (70° спирт, 0,06 % раствор хлоргексидина) приводит к «загрязнению» содержимого карпул путем диффузии через полупроницаемую пробку. Нагревание при автоклавировании может деформировать пробку и ускорить распад вазоконстриктора. Вследствие неправильной транспортировки и хранения могут возникать изменения внешнего вида карпул или упаковки, в которой они содержатся. Наиболее опасными являются: изменение цвета и консистенции раствора - пожелтение, помутнение или осадок.

Изменение цвета и консистенции раствора свидетельствует о нарушении его химического состава, которое чаще всего происходит в результате распада вазоконстриктора под влиянием тепла, света или продолжительного срока хранения.

Выдвинутое за край положение поршня свидетельствует о нарушении стерильности раствора в карпуле.

Пузырьки небольшого размера при правильном положении пробки и поршня могут быть следствием скопления газообразного азота, применяемого в производстве для предотвращения попадания в карпулу кислорода, и такие карпулы можно использовать.

Таким образом, карпульная технология дает возможность применения местной анестезии каждому специалисту-стоматологу на своем рабочем месте. Она позволяет значительно повысить эффективность и безопасность обезболивания, сократить сроки и улучшить качество

лечения, что, в конечном итоге, подтверждает рост профессионального мастерства.

ВАЗОКОНСТРИКТОРЫ

Действие вазоконстриктора:

 Компенсирует сосудорасширяющее действие анестетика.

 Уменьшает скорость всасывания препарата.

 Уменьшает токсичность анестетика, что позволяет уменьшить его дозу.

 Увеличивает продолжительность анестезии в 2-3 раза.

 Обеспечивает надежный  гемостаз.

Из сосудосуживающих препаратов в местноанестезирующих раство-

рах используются:

1) адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников;

2) норадреналин — медиатор симпатического отдела вегетативной

нервной системы надпочечников;

3) левонордефрин — синтетический адреномиметический препарат,

влияющий на альфа-адренорецепторы;

4) вазопрессин — гормон задней доли гипофиза;

5) фелипрессин — синтетический аналог вазопрессина.

Адреналин

(синонимы: эпинефрин, супранефрин, супраренин, супрареналин)

Выпускается в виде адреналина гидрохлорида и адреналина ги-

дротартрата. При введении в организм возбуждает альфа- и бета-

адренорецепторы; при этом повышается кровяное давление и учащается

сердечная деятельность. Однако за счет повышения кровяного давле-

ния происходит возбуждение центра n.vagus, оказывающего на сердце

тормозящее влияние. В связи с тем что адреналин может оказывать на

сердце двоякое действие, возможно возникновение сердечных аритмий.

Адреналин расслабляет мускулатуру бронхов и кишечника, расширяет

зрачки, повышает содержание сахара в крови, усиливает тканевый об-

мен. Он не проходит гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому до-

бавление его к местным анестетикам не влияет на состояние ЦНС.

Норадреналин (синонимы: норэпинефрин)

Его действие связано с преимущественным влиянием на альфа-

адренорецепторы. Норадреналин отличается от адреналина более силь-

ным сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим влияни-

ем на сокращения сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым

влиянием на обмен веществ, отсутствием выраженного гипергликемиче-

Вазопрессин

Гормон нейрогипофиза по аксонам супрагликогипофизарного нерв-

ного пути поступает в заднюю долю гипофиза, где депонируется. Осво-

бождение вазопрессина из нейрогипофиза наблюдается при повышении

осмотического давления крови. Вазопрессин обладает антидиуретиче-

ским действием (ускоряет реабсорбцию воды и снижает реабсорбцию

хлоридов в дистальных сегментах почечных канальцев). Обладает также

прямым миотропным действием, повышается тонус гладкой мускулату-

ры, вызывая спазм сосудов, усиление перистальтики кишечника, сокра-

щение мочевого и желчного пузыря.

Фелипрессин

Прямой стимулятор гладкой мускулатуры сосудов. В малых дозах дей-

ствует прежде всего на венулы, но в больших дозах может влиять и на всю

систему кровообращения. Поскольку фелипрессин мало влияет на мио кард и не влияет на адренергическую передачу, его можно применять при

аритмии, неконтролируемом гипертиреозе. Фелипрессин не обладает

местным раздражающим действием. Препарат вызывает ряд побочных

системных эффектов. Обладая антидиуретическим и стимулирующим

родовую деятельность действием, противопоказан при беременности.

При использовании больших доз возникает бледность лица, обусловлен-

ная сокращением подкожных кровеносных сосудов или нарушением ко-

ронарного кровообращения.

Количество препарата, вводимого пациентам с ишемической болез-

нью сердца, не должно превышать одной 1,8 мл карпулы с концентрацией

0,03 ед/мл (1 ед. = 20 мкг). Фелипрессин не вызывает сокращения артери-

ол, поэтому гемостатический эффект не выражен.

Однако вазоконстрикторы относятся к сильнодействующим препаратам, оказывающим в достаточно низких концентрациях сложное влияние на многие системы в организме, поэтому до сих пор мнение об их безопасности противоречиво. Чтобы максимально нивелировать возможные осложнения, но сохранить эффект выраженного усиления и удлинения анестезии, надо учитывать сформировавшиеся к настоящему времени противопоказания и рекомендации к их использованию.

У детей до трех лет не завершено формирование регуляторных механизмов вегетативной (симпатической и парасимпатической) иннервации. Это увеличивает вероятность резкого возрастания концентрации гормона в крови при введении адреналина; поэтому использование его у детей раннего возраста нецелесообразно.

Большую опасность представляют сопутствующие заболевания, прежде всего тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, особенно сопровождающиеся аритмией. С повышением тяжести заболевания опасность возрастает. Однако в амбулаторной стоматологической практике больные с декомпенсированными формами сопутствующей патологии практически не встречаются. Помощь таким пациентам оказывают стоматологи, работающие в соматических стационарах и наблюдающие больных с самыми разными по виду и тяжести заболеваниями, где они могут согласовывать свои методы лекарственной терапии с педиатром.

Большое значение для эффективного и безопасного обезболивания имеет доза вазоконстриктора. Побочные эффекты вазоконстрикторов усиливаются при случайном их внутрисосудистом введении из-за быстрого повышения их концентрации в крови. Богато васкуляризованная челюстно-лицевая область создает к этому дополнительные предпосылки.

Современные активные местные анестетики позволяют отказаться от таких опасных с точки зрения возможности внутрисосудистого введения препаратов методов обезболивания, как туберальная анестезия. В то же время использование тонких игл, наоборот, увеличивает опасность повреждения кровеносных сосудов. Для профилактики такого рода осложнений необходимо проводить аспирационную пробу. К сожалению, она не является абсолютно надежным тестом. По данным различных авторов, количество положительных аспирационных проб у детей и подростков значительно выше, чем у взрослых, и составляет 15-20%, поэтому вводить анестетик с вазоконстриктором рекомендуется медленно.

Такие виды анестезии, как внутрикостная и интралигаментарная, создают потенциальную опасность для внутрисосудистого введения веществ. Хотя при данных видах обезболивания используются малые объемы анестетика и, пропорционально, вазоконстриктора, применение их у больных с эндокринной и сердечно-сосудистой патологией проблематично.

Для большинства современных местных анестетиков предусмотрен промышленный выпуск препарата с уже добавленным вазоконстриктором. В зависимости от планируемого вмешательства у разных групп пациентов может быть выбрана различная концентрация вазоконстриктора. Она может колебаться в широких пределах, от 1:25 000 до 1:300 000, но указания о концентрации вазоконстриктора всегда имеются на карпуле или ампуле. Некоторые фирмы препараты с более высокой концентрацией вазоконстриктора обозначают словом «форте» (например, Ультракаин Форте). Применяется как символ наличия вазоконстриктора и цветовая маркировка (например, зеленая кольцевая полоска на лидокаине). Анестетики, не содержащие вазоконстрикторы, тоже имеют на карпуле указание на этот счет.

 Наркоз

Наркоз — способ обезболивания, основанный на выключении у пациентов со­ знания, главным образом, медикаментозным путем за счет глубокого торможения коры головного мозга. В литературе практически отсутствует проблема эффектив­ ности, наркоз эффективен в 100%. Ведущей проблемой наркоза в амбулаторной практике считается безопасность. Риск любого стоматологического вмешательст­ ва меньше риска общего обезболивания. Появление анестезиологической брига­ ды сняло эту ответственность со стоматолога.

Специфика поликлинического приема накладывает отпечаток на определение показаний к наркозу. Во-первых,стоматологическое вмешательство и особенно наркоз при его выполнении, за исключением редких случаев, не являются жиз­ ненно необходимыми, что не позволяет решать вопрос о проведении у ребенка са­ нации полости рта в условиях общей анестезии категорично.Во-вторых,отсутст­ вует динамичное преднаркозное наблюдение и обследование, что заставляет час­ то «доверять» не совсем объективному методу — анамнезу ребенка в интерпрета­ ции родителей, как правило, весьма заинтересованных в конечном результате. В- третьих,врач-анестезиологне может в полной мере использовать методики нар­ коза и лекарственные средства, применяемые в стационарной анестезиологии, хотя бы потому, что он должен отпустить ребенка домой в кратчайшие сроки; сле­ довательно, не имеет права слепо переносить известные анестезиологические приемы в поликлинику.

Показания наркоза в поликлинике:

1)экстренных операциях по поводу острых воспалительных заболеваний вну­ три и вне полости рта (периостит, лимфаденит, абсцесс);

2)плановых вмешательствах (удаление зубов, ретенционных кист и т. д.);

3)множественном кариесе, пульпите и периодонтите. При наличии сопутст­ вующих заболеваний проведение наркоза в поликлинике показано у детей с пороками развития и заболеваниями центральной нервной системы, врож­ денными и приобретенными пороками сердца (в стадии компенсации), бронхиальной астмой и астмоидным бронхитом, невротическими реакция­ ми и аллергическими реакциями к местным анестетикам.

Основанием для проведения наркоза у детей при лечении зубов является не­ возможность выполнения стоматологического вмешательства под местной анес­ тезией, что определяется следующими показаниями:

1)наличием противопоказаний к использованию местных анестетиков;

2)неконтактность ребенка (наличие выраженного негативизма к стоматоло­ гическому вмешательству);

3)органическими заболеваниями ЦНС, при которых у ребенка отсутствует ре­ альная оценка окружающей действительности;

4)необходимостью в одномоментной санации полости рта при большом объ­

еме стоматологического вмешательства (Конобевцев А.Ф.).

Противопоказания к наркозу у детей при лечении зубов. Противопоказано проведение наркоза в стоматологической поликлинике у детей с воспалительными процессами верхних дыхательных путей, при острых воспалительных заболеваниям мочевыводящих путей, печени, легких, экссудативных диатезах, недавно перене-1 сенных инфекционных заболеваниях и т.д. |

С точки зрения кафедры стоматологии детского возраста IЛ МИ, противопокзи занием является проведение наркоза при лечении зубов в поликлинике у детей ДС 3 лет, проведение общей анестезии у детей при лечении зубов в поликлинике про­тивопоказано в том случае, когда имеется возможность осуществить данное лече­ ние под местной анестезией.