3.1.2. Діагностика

Положення протоколу

Обов’язкові дослідження:

1. Збір скарг та анамнезу;

2. Клінічний огляд;

3. Вимірювання АТ;

4. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, ліпідограма, тригліцериди, глюкоза крові, гормони щитовидної залози і гіпофізу (тиреотропний гормон), коагулограма, МНВ, АЧТЧ);

5. ЕКГ в 12 відведеннях;

6. ЕхоКГ;

7. Проба з фізичним навантаженням (за показами);

8. Добовий моніторинг ЕКГ або моніторинг подій.

Додаткові дослідження:

1. Електрофізіологічне дослідження;

2. ЧСЕхоКГ;

3. Рентгенографія органів грудної клітини;

4. Лабораторне обстеження: гормони щитовидної залози і гіпофізу (Т3, Т4), маркери запального процесу в міокарді.

Обґрунтування

Ведення пацієнтів з ФП має на меті зменшення симптоматики та попередження важких ускладнень, асоційованих з ФП. Ці терапевтичні завдання повинні виконуватися паралельно, особливо при початковій маніфестації (вперше виявленої ФП). Профілактика пов'язаних з ФП ускладнень проводиться за допомогою антитромботичної терапії, контролю ЧШС та належного лікування супутніх серцевих захворювань. Ці методи лікування вже самі по собі можуть зменшувати симптоматику, але іноді для полегшення симптомів необхідне застосування додаткових методів лікування, що забезпечують контроль серцевого ритму, таких як кардіоверсія, прийом антиаритмічних препаратів (ААП) або абляція (рисунок 1).

Необхідні дії

Каскадна стратегія ведення пацієнтів з ФП – див. Розділ 4, п.4.3.

Стратегія антитромботичної терапії

ФП – часта причина інсультів і тромбоемболії. Ризик смерті, інвалідність, рецидиви інсульту частіше виникають при інсультах на тлі ФП, ніж при інсультах іншої етіології. Тактика ведення пацієнтів з ФП має бути спрямована на оцінку ризику інсульту і використання відповідних засобів тромбопрофілактики.

3.1.3. Лікування

Положення протоколу

Алгоритм стратегія профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з ФП – див. Розділ 4, п.4.4.

Пацієнти повинні отримувати комплексну терапію:

1. Антикоагулянтна терапія показана всім пацієнтам з ФП (СHА₂DS₂-Vasc ≥1) невизначено довго

2. Надавати перевагу НПАК (СHА₂DS₂-Vasc ≥1)

3. Цільові рівні МНВ при застосуванні непрямих антикоагулянтів:

   • Вік ≥ 60 років, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця (ІХС) – МНВ 2,0-3,0, цільовий рівень 2,5;

   • Вік ≥ 75 років, жіноча стать – МНВ 2.0-3.0, цільовий рівень 2,5;

   • Хронічна серцева недостатність та/чи фракція викиду ≤ 35% – МНВ 2,0-3,0, цільовий рівень 2,5;

   • Тиреотоксикоз – МНВ 2,0-3,0, цільовий рівень 2,5;

   • Артеріальна гіпертензія (АГ) – МНВ 2,0-3,0, цільовий рівень 2,5;

   • Ревматичний мітральний стеноз – МНВ 2,5-3,5, цільовий рівень 3;

   • Протезовані клапани серця – МНВ 2,5-3,5, цільовий рівень 3;

   • Тромбоемболії в анамнезі – МНВ 2,5-3,5, цільовий рівень 3;

   • Тромбоутворення в порожнинах серця за даними трансторакальної ЕхоКГ та ЧСЕхоКГ – МНВ 2,5-3,5, цільовий рівень 3.

Профілактична антикоагулянтна терапія антагоністом вітаміну К (АВК) (варфарин) або НПАК показана пацієнтам з персистуючою формою ФП (тривалістю понад 48 годин), яким запланована медикаментозна або електрична кардіоверсія протягом трьох тижнів до (якщо у пацієнта при ЧСЕхоКГ не було виявлено тромбів, то цей строк може бути скорочений) і чотирьох тижнів після кардіоверсії. Коли наявні фактори високого ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з постійною формою ФП, показана профілактична антикоагулянтна терапія НПАК або АВК. У пацієнтів з підвищеним ризиком кровотеч (HAS-BLED ≥ 3) потрібно надавати перевагу НПАК (апіксабан, ривароксабан, дабігатрану етексилат).

Коли неможливе використання варфарину або НПАК, можливий прийом комбінації клопідогрелю 75 мг та ацетилсаліцилової кислоти (АСК) 75 мг.

3. Для контролю ЧШС при ФП:

- у пацієнтів без додаткового шляху проведення – в/в β-адреноблокатори або недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем);

- при серцевій недостатності – β-адреноблокатори ± дигоксин, аміодарон + дигоксин; β-адреноблокатори + аміодарон

- у пацієнтів з додатковим шляхом проведення – аміодарон;

- у пацієнтів з ХОЗЛ – дилтіазем, верапаміл, препарати наперстянки, селективні β-адреноблокатори;

4. ААП, показані для відновлення синусового ритму: пропафенон, аміодарон.

5. Фонове лікування після відновлення синусового ритму: ІАПФ/БРА/статини, β-блокатори за показаннями

6. ААП, показані для збереження синусового ритму:

• При ідіопатичній ФП (у пацієнтів без структурних захворювань серця) – дронедарон, пропафенон, етацизин, соталол, при неефективності цих препаратів – аміодарон.

• При ФП у пацієнтів з АГ при відсутності гіпертрофії ЛШ – пропафенон, етацизин, соталол, при відсутності ефекту – аміодарон. При наявності значної гіпертрофії ЛШ – аміодарон.

• При ФП на тлі ІХС – дронедарон, соталол, аміодарон.

• При хронічній серцевій недостатності – аміодарон.

7. Препарати, що застосовуються при постійній формі ФП для контролю ЧШС:

- дигоксин – у пацієнтів з серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією ЛШ, а також пацієнтам, які ведуть малорухомий (неактивний) спосіб життя (переважно в комбінації з ß-адреноблокаторами);

• β-адреноблокатори – при ІХС, АГ, серцевій недостатності (за необхідності, в комбінації з дигоксином);

• недигідропіридинові антагоністи кальцію – при АГ, ІХС, ХОЗЛ, за наявності протипоказань до β-блокаторів;

• соталол, аміодарон – при неефективності вказаних препаратів або при наявності додаткових шляхів проведення.