7. Выбор метода лечения при травмах живота.

Травмы живота – обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие идренирование гематомы.

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

8. Хирургическая техника в лапароскопии и диагностике лечений повреждений и травм пострадавших. Травма живота характеризуется многообразием клинических проявлений, зачастую с очень скудной и стёртой симптоматикой, не позволяющей сделать какое-либо достоверное заключение о масштабе повреждений и наличии жизнеопасных осложнений. Использование самых современных неинвазивных методов исследования тоже не всегда может дать достаточную информацию для определения правильной хирургической тактики. В этих случаях помощь могут оказать дополнительные инвазивные методы диагностики - лапароцентез и лапароскопия. Эти методы применяют в случаях, когда решается вопрос, что целесообразнее - консервативное динамическое наблюдение, малоинвазивное вмешательство или лапаротомия. Естественно, когда речь идёт о наличии повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего и требующих экстренной операции, уточнение диагноза подобным образом нецелесообразно. В сомнительных случаях при удовлетворительном состоянии раненого и невыраженных симптомах проникающего ранения живота и таза или, наоборот, при тяжёлом состоянии пострадавшего, сочетанных ранениях различных анатомических областей, когда клинические проявления повреждения органов брюшной полости или таза выражены слабо, может быть произведена диагностическая лапароскопия, а при невозможности её выполнения - диагностический лапароцентез. Информативность этих методов весьма высока.

9 Коагуляция и спленэктомия, ушивания раны селезенки. УШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ СЕЛЕЗЕНКИ Непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, отступя 1 см от края дефекта, ушивают его над гемостатической губкой. При глубоком разрыве края раны селезенки разводят и перевязывают кровоточащие сосуды. Иногда выполняют резекцию селезенки по методике, аналогичной резекции почки при ее разрыве. А. Место разрыва укрывают прядью большого сальника, которую фиксируют матрацными 8-образными швами, подкладывая под стежки кусочки жировой ткани. Б. При множественных разрывах селезенку помещают в синтетическую сетку, края которой сшивают. Таким образом можно окутать поврежденный полюс селезенки (в виде шапочки) или весь орган. Иногда встречаются добавочные селезенки с изолированным кровоснабжением, которые также следует оберегать от повреждения. Во всех случаях следует стремиться сохранить селезенку, так как удаление этого органа приводит к пожизненному снижению иммунитета. Поскольку при выполнении левосторонней нефрэктомии риск повреждения селезенки с последующей спленэктомией относительно высок и в дальнейшем это приводит к снижению иммунитета, всем больным старше 65 лет до операции вводят пневмококковую вакцину. Селезеночная артерия отходит от чревного ствола, ее терминальные ветви проходят в селезеночно-почечной связке. Правой рукой осторожно отводят большой сальник и поперечную ободочную кишку книзу. Заведя левую руку за селезенку, отводя ее медиально и кпереди рассекают связки, идущие от селезенки к брюшине, почке (селезеночно-почечная связка), диафрагме (селезеночно-диафрагмальная связка) и толстой кишке (селезеночно-ободочная связка). Левую руку заводят глубже за медиальный край рассеченной брюшины. Селезенку отводят по направлению к срединной линии, стремясь не повредить ее капсулу и сосуды; рассекают заднюю париетальную брюшину выше и ниже поджелудочной железы, а также остатки селезеночно-ободочной и селезеночно-диафрагмальной связок. С целью гемостаза и для фиксации селезенки в отведенном положении на раневую поверхность накладывают 1-2 больших тампона. Вьщеляют желудочно-селезеночную связку и проходящие в ней короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии), стараясь при этом рассекать ее по возможности дальше от большой кривизны желудка в направлении снизу вверх, чтобы не повредить наиболее высоко расположенные короткие сосуды желудка. Левой рукой приподнимают селезенку, во время пересечения и перевязывания сосудов селезенки хвост поджелудочной железы указательным и средним пальцами отводят в сторону. Выделяют селезеночную вену и артерию, которые пересекают выше места их разделения на ветви. Сначала берут на зажим и перевязывают артерию. После этого сдавливают селезенку, "выжимая" депонированную кровь в нижнюю полую вену. На каждый сосуд накладывают 3 зажима, стараясь не захватить при этом стенку желудка. После пересечения сосудов ассистент перевязывает их под наложенными зажимами. Сильно извитая селезеночная вена расположена выше поджелудочной железы, ее пересекают и перевязывают на уровне одного из изгибов, выступающих вперед, - в наиболее удобном для хирурга месте. При небольших размерах ножки селезенки артерию и вену можно перевязать вместе, однако в этом случае возникает опасность образования артериовенозного свища. Сосуды пересекают между дистальным и средним зажимами. Синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0 перевязывают сосуд под 1-м (проксимальным) зажимом, который снимают. Вторую лигатуру завязывают под оставшимся зажимом, затем его также снимают. Удаляют тампоны из раны. Кровоточащие сосуды прошивают еп masse синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Брюшинную полость обычно ушивают наглухо.