Клиника

• клиника отсутствует или скудная

• норергическая р.Манту

• бактериовыделение скудное или отсутствует

• рентгенологически наличие фокусной тени, чаще в 1,2,6 сегментах, субплеврально, с четким наружным контуром

• наличие распада по периферии тени со стороны дренирующего бронха

• наличие в окружающей ткани полиморфных очагов и пневмофиброза

• при прогрессировании - дорожка к корню с очагами обсеменения и размытость контуров тени

• при ФБС в 2-3% тубэндобронхит

• РКТ

• трансторакальная биопсия

• резекция с гистологическим исследованием

Лечение больных туберкулемой легких чаще проводят в условиях противотуберкулезного учреждения по III стандартному режиму химиотерапии, когда в интенсивной фазе лечения в течение 2 мес назначают четыре основных противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол), а в фазе продолжения — в течение 4—6 мес изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол.

Больным туберкулемой легких при замедленной инволюции специфических изменений в фазе продолжения лечения показана противовоспалительная терапия, включающая туберкулинотерапию, лидазу, вакцину БЦЖ и физиотерапевтические методы (ультразвук или индуктотермию).

Одним из методов лечения больных с туберкулемой легких является хирургическое вмешательство (сегментальное, бисегментарное или лобоэктомия).

3 Силикотуберкулез Силикотуберкулез представляет собой не простое сочетание двух видов патологии, а самостоятельное заболевание.

Силикоз — наиболее распространенный и тяжело протекающий вид пневмокониоза — профессионального заболевания, развивающегося в результате длительного вдыхания пыли, содержащей свободную двуокись кремния.

Представляет собой хроническое заболевание, тяжесть и скорость развития которого зависят от концентрации вещества во вдыхаемой пыли, длительности воздействия пылевого фактора и индивидуальных особенностей организма.

Патогенез и патоморфология. Патогенетически туберкулез при силикозе является вторичным и связан с реактивацией давно заживших туберкулезных очагов в легких и внутригрудных лимфатических узлах.

При этом патоморфологическая картина складывается из специфических туберкулезных измененений и силикотических гранулем, находящихся в различной степени выраженности и давности возникновения.

Клиническая картина заболевания связана с развивающимися при силикозе явлениями бронхита, пневмофиброза и эмфиземы с исходом в дыхательную недостаточность.

Клинико-рентгенологически выделяют три формы силикоза: узелковую, интерстициальную и узловую. Частота присоединения к силикозу туберкулеза различна и зависит от агрессивности пыли и выраженности легочного фиброза.

Особенно часто присоединяется инфекция к силикозу II и III стадии, развившемуся под воздействием пыли с высоким содержанием двуокиси кремния. Некварцевые виды пневмокониоза реже осложняются туберкулезом, чем силикоз.

Туберкулез на их фоне протекает более доброкачественно, чем силикотуберкулез. Клинической формой туберкулеза, присоединяющейся к силикозу, наиболее часто является очаговая. Инфильтративная и диссеминированная формы наблюдаются значительно реже.

При силикотуберкулезе внутригрудных лимфатических узлов наиболее часто поражаются бронхопульмональные и бифуркационные лимфатические узлы, преимущественно правого корня. При этом виде силикотуберкулеза часто поражение бронхов, носящее характер свищей, рубцов, стенозов. Наблюдается «крапчатая» и типа «яичной скорлупы» кальцинация лимфатических узлов.

Узловой силикотуберкулез называют силикотуберкулемой. Такое поражение имеет округлую форму, высокую интенсивность, не всегда однородную структуру, но четкие контуры; иногда на фоне такого узла выявляются очаги кальцинации и просветления.

Фиброзно-кавернозный туберкулез возникает, как правило, на месте узловатых (конгломеративные) форм силикоза; заживление каверн при таком поражении наблюдается крайне редко.

При силикотуберкулезе заболевание не имеет острого начала, однако процесс в большинстве случаев склонен к медленному неуклонному прогрессированию.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИЛИКОТУБЕРКУЛЕЗА

-. Силикотуберкулез и метастазы злокачественных опухолей в легких

На необходимость дифференциальной диагностики силикоза, силикотуберкулеза и метастазов злокачественных опухолей в легких указывают К· П. Молоканов (1956), Н. А. Сенкевич (1974) и др. Действительно, в некоторых случаях такая ситуация может возникать у лиц с неустановленным диагнозом силикоза (силикотуберкулеза), работавших в силикозоопасных условиях, и у лиц с установленным ранее профессиональным заболеванием. Дифференциальная диагностика проводится с учетом рентгенологической картины и клинических проявлений болезни. Для метастатического поражения характерно более быстрое прогрессированис клинико-рентгенологическойсимптоматики.

Диагностические трудности возникают тогда, когда на фоне характерных силикотуберкулезных или силикотических изменений появляются отдельные очаги-метастазы.В этой ситуации практически невозможно за короткий срок точно установить силикотуберкулезный или опухолевый характер изменений. Значительные затруднения отмечаются также при пневмонической форме метастазирования. В этой ситуации диагностике способствует цитологическое исследование мокроты, взятой при бронхоскопии.

304

- Силикотуберкулез и пневмония

Эти заболевания не приходится дифференцировать из-задинамичности картины пневмонии. В тех случаях, когда при силикозе и силикотуберкулезе возникает острая пневмония, она имеет те жеклинико-рентгенологическиепризнаки, что и в отсутствие силикоза.

- Силикотуберкулез и редкие поражения

При очаговой, очагово-фокуснойи диссеминированной формах силикотуберкулеза картина достаточно характерна, что в сочетании с анамнезом дает основание для исключения редких легочных болезней. Однако следует проводить сравнительный анализ рентгенограмм и учитывать отклонения вклинико-рент-генологической картине, свойственной пневмокониозу и силикотуберкулезу. Иногда редкие поражения могут сочетаться с силикозом и силикотуберкулезом

4-

6.10. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Различают два вида взаимосвязи туберкулеза и нервно-психической сферы:

1) нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания;

2) туберкулез легких у психических больных.

1. Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания. Заболевание туберкулезом может сопровождаться нервно-психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:

– психогенные реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей и суставов;

– нервно-психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;

– нервно-психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.

Психогенные реакции чаще всего проявляются:

1) депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием;

2) мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния;

3) страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей.

В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эта реакция достигает уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками.

Иногда у больных возникают психические расстройства по типу:

– навязчивых мыслей;

– сомнений и страхов;

– совершенно необоснованного страха смерти.

Отмечается также возникновение истериформных реакций:

1) требование к себе повышенного внимания («иначе не поправлюсь»);

2) требование немедленного выполнения любых просьб и капризов;

3) подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;

4) постоянное описание всех ощущений;

5) бесконечное повторение жалоб с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что они вызывают чувство брезгливости, унизительную жалость, снисходительное терпение.

Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии основных ситуационных факторов:

1) диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;

2) возможность инвалидизации;

3) потеря работы;

4) невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни и т.д.;

5) неправильное поведение родственников больного, не проявляющих к заболевшему достаточного сочувствия, внимания и заботы;

6) со стороны родственников проявление нескрываемой брезгливости, грубость, отчуждение;

7) возможная угроза распада семьи.

Появлению психогенных реакций могут способствовать и неправильные взаимоотношения медицинского персонала с больным, внезапное, без всякой подготовки, сообщение ему диагноза, неподходящая форма этого сообщения.

Могут также наблюдаться и явления иного характера:

1) непризнание факта заболевания;

2) нежелание считаться с заключениями врачей;

3) отрицание или игнорирование болезни.

В связи с негативным отношением к факту заболевания, больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.

Психогенные реакции возникают иногда в ответ на формирование тех или иных физических дефектов. В динамике этого симптомокомплекса ничего сугубо специфического для туберкулезного процесса нет, и он ничем не отличается от такового при физических дефектах иной, не туберкулезной этиологии.

Нервно-психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:

1) с общей интоксикацией организма;

2) с локальным поражением тех или иных органов и систем.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированном и далеко зашедшем фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Однако собственно психические нарушения в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные нервно-психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекса и аффективных расстройств.

Наиболее типичной является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания.

Основные жалобы в это время – вялость, слабость, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособности, как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированностью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения.

Астенический синдром, предваряя всю другую симптоматику, может служить диаг-ностическим признаком. Другая его особенность – регрессировать с улучшением общего состояния – может быть использована в качестве уже некоторого прогностического критерия, ибо постепенное исчезновение астенического симптомокомплекса нередко отмечается раньше, чем рентгенологически констатируемое улучшение.

Наряду с астенией у страдающих туберкулезным процессом довольно часто описывается эйфория – немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критики к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство – быстрой утомляемостью и истощаемостью.

Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Нервно-психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференцированность нервно-психических нарушений в зависимости от формы заболевания:

1) слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;

2) полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию – при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 месяца после начала специфической терапии). Однако астенический сидром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще некоторое время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, слово окружающих. Неправильное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных на своем состоянии, но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.

В пограничных нервно-психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и в связи с другими причинами.

Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми.

Иногда отмечается так называемый госпитализм, стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стацио-нара.

Истинные психозы при туберкулезе весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс, галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, отношения и преследования. Встречаются шизофреноподобные состояния. Появление шизофреноподобной симптоматики необходимо дифференцировать с собственно шизофреническим процессом.

При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут наблюдаться нервно-психические нарушения. Продромальный период менингита характеризуется вялостью, плаксивостью, раздражительностью, подавленностью. В разгаре заболевания сознание изменяется чаще всего по типу оглушения с той или иной глубиной выраженности этого синдрома. Возможны эпилептиформные явления, а также пoмpaчение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением.

По выходе из болезненного состояния у лиц, перенесших туберкулезный менингит, довольно длительное время держится астенодепрессивное состояние. У детей это заболевание может привести к задержке психического развития или развитию психопато-подобных особенностей личности.

Нервно-психические расстройства, вызванные применением антибактериальных препаратов, проявляются в виде раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна. В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, нарушения сенсорного синтеза, тяжелые аффективные расстройства.

Побочные действия от антибактериальных препаратов возникают, как правило, при лечении тубазидом (изониазидом), этионамидом и циклосерином.

Профилактика и лечение нервно-пси-хических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их является раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза.

Правильно проводимая антибактериальная терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем