V. Динамическая психотерапевтическая группа.

Особенности пациентов, нуждающихся в данном типе вмешательства: Пациент 3 признает себя зависимым и ответственным за происходящее с ним, в том числе за возникновение и развитие зависимости.

Периодически (в ситуациях, связанных с социальной неуспешностью, одиночеством) принимает решение о «срыве»: «мне трудно или невозможно стать успешным, прошлое «не отпускает», я не могу пить умеренно, но хочу «отключиться», снять стресс…

У пациента формируется мотивация на проработку и гармонизацию взаимодействия с окружающими, в близких и дистантных отношениях.

Пациент самостоятельно обращается за помощью, периодически прерывает лечение из-за невозможности справиться с ситуациями социальной неуспешности.

Какой должна быть группа, чтобы пациент 3 начал выздоравливать?

Группа должна предоставить возможность в безопасных условиях исследовать:

• закономерности взаимодействия с другими людьми,

- управления «близкими» и «дистантными» отношениями,

- стереотипы возникновения жизненных трудностей и способов их разрешения,

• а также обеспечить развитие личностных ресурсов для обеспечения развития и адаптации в социальной среде.

Динамическая психотерапевтическая группа – это психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном использовании групповой динамики (всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта), в лечебных целях.  

Показания и противопоказания:

Показания относительно движения пациента в программе: пациент признает себя зависимым и ответственным за возникновение зависимости и, одновременно, не способным справиться с социально-сложными ситуациями (Пациент 3).

Общие показания: наличие зависимости, согласие на участие.

Противопоказания относительно движения пациента в программе (не пациент 3).

Общие противопоказания: грубое интеллектуальное снижение и наличие подострых и хронических психотических проявлений, социальное снижение и утрата социальных связей.

Набор группы:

• Клинический психотерапевт, осуществляющий ИПП, на этапе социализации и перенесения в реальную жизнь психотерапевтических изменений, направляет пациента на отборочную комиссию динамической группы.

• Ко-терапевты, набирающие динамическую группу, проводят отбор и заключает с пациентом «минимальный контракт» для участия в группе, включающий в себя психотерапевтический заказ, предполагаемый участником результат, представления по «использованию» группы и посещать курс занятий.

• Пациент, вместе с другими участниками начинает занятия в группе с первого занятия.

• В случае присоединения к группе (до 10 часов), участник соглашается с принятыми в группе правилами.

Организация 1 занятия:

Ведущие группы: стимулируют знакомство участников друг с другом и предъявления личных проблем участников, стимулируют принятие правил работы группы, договориться о графике проведения группы, проводят «пробную сессию».

Правила группы:

• Я – высказывания.

• Искренность.

• Правило «СТОП».

• Обратная связь.

• Конфиденциальность.

• Варианты правила «Здесь и теперь».

• Правило проявления агрессии.

• Запрет на сексуальные отношения.

• Правила фиксируются и неукоснительно соблюдаются.

• Поддерживается активность; открытость; обратная связь.

Методика проведения группы:

• Группа закрытая.

• Участники в пределах правил проявляют себя спонтанно.

• Ведущие стимулируют работу группы и не работают с отдельными участниками.

• «Горячий стул» под каждым участником.

Число участников от 8 до 10-15 человек.

Частота занятий 4 раза в неделю.

Продолжительность занятия 90 мин., на основных этапах работы могут сдвоенные занятия и «марафоны» - 4-6 занятий.

Методика проведения занятия:

Ведущие предлагают упражнения, соответствующие фазе групповой динамики.

• На фазе ориентировки – активность.

• На фазе агрессии – формы обратной связи.

• На фазе сплочения – модели решения проблем.

• На рабочей фазе – модельный участник.

Позиция ведущего: партнерская.

• На фазе ориентировки – акцент на «позитивную» обратную связь и активное предложение упражнений на сплоченность.

• На фазе агрессии – акцент на «негативную» обратную связь.

• На фазе сплочения – акцент на эксплорацию.

• На рабочей фазе – сбалансированная обратная связь…

Основные технические приемы:

• Открытые вопросы.

• Описание происходящего в группе.

• Модельная обратная связь (воспринимаю, думаю, чувствую).

• Модельное участие в отношениях (мне нравиться и мне не нравиться).

• Помощь участникам при подборе технических приемов работы с проблемами.

Индикаторы качества:

• Пациент принимает ответственность за происходящее в жизни во взаимодействии с окружающими, в том числе за создание качественных «близких» и «дистантных» отношений, в том числе принимает ответственность за обнаружение, прояснение и разрешение трудностей, планирует дальнейшую психотерапию с целью лучшей социальной адаптации (выбирает жизненный маршрут «из возможного»).

• Планирует участие в работе экзистенциальной группы.

VI.Большая группа - общее собрание всех находящихся в отделении реабилитантов, всего персонала отделения. Цель - обсуждение жизни отделения, интеграция пациентов, находящихся на разных этапах мотивации в среду. Проясняя свои конфликтные ситуации, раскрывая свои чувства, возникающие во взаимодействии, сотрудники отделения демонстрируют пациентам способы решения различных ситуаций не связанные с употреблением психоактивных веществ. Пациенты с разной степенью конструктивности отрабатывают навыки общения как с персоналом, так и друг с другом. Большая группа - это системообразующее для психотерапевтической среды мероприятие, в котором актуализируются лечебные и социальные факторы. Большая группа является самоуправляемым/частично управляемым психосоциальным мероприятием. Важнейшей функцией большой группы является предоставление всем ее членам обратной связи - индивидуально-ориентированной или социально-ориентирующей.

Самыми важными темами большой группы являются не только взаимоотношения участников группы, но и отношение к проводимому лечению, собственному клиническому состоянию, организации лечебного режима.

Большую группу ведёт психолог. Непременными требованиями являются:

1. Четкая фиксация по времени проведения и длительности группы;

2. Подчёркнутая недирективность ведущих по отношению к темам высказываний участников;

3. Директивная позиция ведущих по отношению к культуре группы («говорит только один»; нежелательность личностно-оценочных суждений, а приоритет описательных высказываний; приоритет «Я-высказываний»);

4. По возможности активная побуждающая позиция ведущих по отношению к пассивным участниками и мягкая регламентация неконструктивных членов группы.

VII. Милие-группа – группа создания общего для реабилитантов проекта. Цель занятия –научиться работать в команде, договариваться друг с другом, сформировать навык целеполагания, освоить новые социальные роли. Ведущие группы: специалист по социальной работе и психолог. Временной регламент: понедельник - пятница с 11.30. до 12.15. Пациенты самостоятельно организовывают любой проект-дело, ставят цель, реализуют ее без помощи персонала, при желании, они могут разбиваться в группы, осваивая в процессе новые для себя социальные роли. В процессе у реабилитанта появляется возможность контактов с другими пациентами, обладающими собственной, индивидуальной активностью, взаимодействия с новыми партнерами в конкретном общем проекте, мобилизующем творческие резервы больных.

Участники группы: реабилитанты среды В - это пациенты, имеющие информацию, признающие себя зависимыми, считают себя ответственными за заболевание, но не принимают ответственность за собственную социальную успешность и адаптацию.

Условия работы: специалисты, постоянно наблюдающие пациента в процессе терапии, через призму его активности, взаимодействий с другими пациентами, получает доступ к более глубокой и всесторонней оценке иерархии проблематики больного, к видению нарушений его проблемно-решающего поведения и используемых защитных механизмов.

Терапия в милье-группе дозировано стимулирует пациента и дает возможность включению механизмов конфронтации больного с его патологическими потребностями и путем "повторения и коррекции" в условиях поддерживающей обстановки, что создает возможность для компенсации тяжелых нарушений личностных функций у психически больных.

Трудотерапия проводится два раза ежедневно с понедельника по пятницу с 11.30 до 12.15 и с 19.30 до 20.00. Цель мероприятия: включение в процесс межличностного взаимодействия и общей деятельности в целом. Участники группы: реабилитанты сред А, Д.- это пациенты, имеющие низкую психосоциальную компетенцию, вплоть до отсутствия критики к своему состоянию и потери дееспособности.

Условия работы: ведущие мероприятия в дневное время: социальный работник и психолог, вечером трудотерапию организует медсестра. В рамках терапии занятости для несовершеннолетних участников проводится арт – терапия. Заключение лечащего врача может являться основанием для противопоказаний к мероприятию. Организовываются различные виды деятельности в зависимости от особенностей реабилитантов (садовые работы, ремонтные работы, труд по уборке отделения и пр.).

VIII. Тренинговые и дискуссионные группы. Отбор на тренинги и групповые дискуссии не производится, в них участвуют все пациенты отделения. Данные мероприятия проводятся ежедневно с понедельника по пятницу в течение 1,5 часов (с 15.00. до 16.30.)

IX.«Итоги недели». Целью занятия является развитие навыка целеполагания. Проводится 1 раз в неделю с 9.00. до 11.00. по субботам. Пациенты письменно отвечают на вопросы:

1. Какие цели были поставлены на прошлую неделю?

2. Что я сделал, чтобы достичь этих целей?

3. Если цель не достигнута, то почему?

4. Какие изменения я в себе обнаружил в течение недели?

5. Какие изменения группа во мне обнаружила в течение недели?

6. Цели на следующую неделю?

Роль ведущего – это помощь в формулировании конкретных целей на неделю и прояснение затруднений.

Параллельно групповой работе пациент проходит психологическую диагностику. Проводится исследование памяти, мышления, внимания, шкалы депрессии Зунге и Бека, шкалы тревоги Спилбергера - Ханина – по показаниям, по назначению психотерапевта, Методика Хайма, психологические защиты по Плутченко, мотивы потребления алкоголя, акцентуации по Шмишеку, стадии психотерапевтических изменений, ТОБОЛ, методика алкогольной анозогнозии, SOCRATES, Торонтовская алекситимическая шкала.

Алгоритм диагностики пациента при движении в программе:

Взрослый первичный при поступлении в отделение медико-социальной реабилитации:

1. Анозогнозия- наличие отрицания у пациента своего заболевания и (или) его симптомов. Диагностируется методикой Ю. В.Рыбаковой «Алкогольная анозогнозия».

2. Копинг – стратегии - это особенности поведения пациента в стрессовой ситуации в когнитивной, эмоциональной, поведенческой сфере. Диагностируется методикой «Копинг-стратегии» Э. Хайма.

Подросток первичный при поступлении в отделение медико-социальной реабилитации:

1.Анозогнозия - наличие отрицания у пациента своего заболевания и (или) его симптомов. Диагностируется методикой Ю. В.Рыбаковой «Алкогольная анозогнозия».

2. Акцентуации характера - заостренные черты характера пациента. Диагностируется методикой Личностный опросник Г. Шмишека «Акцентуации характера».

3. Копинг – стратегии - это особенности поведения пациента в стрессовой ситуации в когнитивной, эмоциональной, поведенческой сфере. Диагностируется методикой «Копинг-стратегии» Э. Хайма.

Пациент при переходе в группу принятия ответственности:

1.Анозогнозия - наличие отрицания у пациента своего заболевания и (или) его симптомов. Диагностируется методикой Ю. В.Рыбаковой «Алкогольная анозогнозия».

2.Алекситимия - психологическая характеристика личности, заключающаяся в снижении или отсутствии способности к распознанию, дифференцированию и выражению эмоциональных переживаний и телесных ощущений. Диагностируется методикой Торонтская шкала алекситимии. (TAS)

3. Защитные механизмы личности - это система регуляторных механизмов, которые направлены на устранения или сведению к минимуму негативных переживании сопряженных с внешними или внутренними конфликтами. Диагностируется опросником Плутчика-Келлермана-Конте «Индекс жизненного стиля» (Life Style Index, LSI).

4. Акцентуации характера - заостренные черты характера пациента. Диагностируется методикой Личностный опросник Г. Шмишека «Акцентуации характера», MMPI

При выписке взрослых, посещающих группы психообразования и преодоления анозогнозии (пациентов 0 и 1):

1. Анозогнозия - наличие отрицания у пациента своего заболевания и (или) его симптомов. Диагностируется методикой Ю. В.Рыбаковой «Алкогольная анозогнозия».

2. Копинг – стратегии- это особенности поведения пациента в стрессовой ситуации в когнитивной, эмоциональной, поведенческой сфере. Диагностируется методикой «Копинг-стратегии» Э. Хайма.

При выписке из группы МПГ-2:

1. Анозогнозия - наличие отрицания у пациента своего заболевания и (или) его симптомов. Диагностируется методикой Ю. В.Рыбаковой «Алкогольная анозогнозия».

2. Копинг – стратегии - это особенности поведения пациента в стрессовой ситуации в когнитивной, эмоциональной, поведенческой сфере. Диагностируется методикой «Копинг-стратегии» Э. Хайма.

3. Алекситимия - психологическая характеристика личности, заключающаяся в снижении или отсутствии способности к распознанию, дифференцированию и выражению эмоциональных переживаний и телесных ощущений. Диагностируется методикой Торонтская шкала алекситимии. (TAS).

Индивидуальная психотерапевтическая программа

Психотерапевтическая диагностика проводится пациентам, мотивированным на личностные изменения (пациентам 2, 3, 4) (мотивация оценивается членами бригады в динамике).

Кроме того, в отделении проводится индивидуальное и семейное консультирование психотерапевтом, индивидуальное консультирование психологами по запросу пациента или по рекомендации врача- психотерапевта на основании ИПП.

Бригадное взаимодействие в работе по ИПП проводит психотерапевт. Участвуют заведующий отделением, психолог, социальный специалист.