5 Билет

1 Вопрос

Варикозное расширение вен пищевода происходит вследствие нарушений оттока крови из вен пищевода по протокам системы воротной и верхней полой вены. Средний возраст больных с варикозным расширением вен пищевода – 50 лет, причем мужчины болеют вдвое чаще, чем женщины.

Причины

Причиной этого нарушения наиболее часто является портальная гипертензия, то есть повышение давления в бассейне воротной вены. Причинами его могут быть заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, эхинококкоз и др.), тромбоз или сдавление воротной вены (опухоли, кисты, спайки, камни желчных протоков и др.). Реже варикозное расширение вен пищевода происходит из-за повышения давления в системном кровотоке, например, при хронической сердечно-сосудистой недостаточности. При затруднении оттока крови вены пищевода расширяются, извиваются и удлиняются, образуя варикозные узлы, стенки таких сосудов истончаются и могут разрываться, вызывая кровотечение.

Симптомы

Заболевание в течение многих лет может протекать без симптомов или проявляться тяжестью в груди, отрыжкой, умеренными нарушениями проглатывания пищи, изжогой, то есть признаками как правило сопутствующего варикозу эзофагита (воспаления пищевода).

Диагностические обследования

Диагностику заболевания проводят на основании лабораторных данных, УЗИ печени, для выявления источника кровотечения выполняют эзофагоскопию и рентгенологическое исследование.

Лечение

Лечение, прежде всего, направлено на лечение заболеваний, приводящих к повышению давления в системе воротной и верхней полой вен. Большое значение также имеет профилактика возникновения или лечение существующего рефлюкс-эзофагита. При незначительных или умеренных кровотечениях эффективными методами лечения являются введение сосудосуживающих препаратов, сдавливание сосудов пищевода тампонирующими баллонами или использование специального зонда для местного криовоздействия на поврежденный сосуд. А также эндоскопические операции, во время которых осуществляется электрокоагуляция, нанесение клеевой пленки или тромбина, пережатие гемостатическими скобами кровоточащего сосуда. Однако при массивных кровотечениях необходимо выполнение более радикального хирургического вмешательства. Для компенсации потери крови больным переливают цельную кровь, эритроцитарную массу и плазмозамещающие растворы.

6 Билет

1 Вопрос

Желчнокаменная болезнь — обменное (связанное с обменом веществ в организме) заболевание, характеризующееся холецистолитиазом (образованием камней в желчном пузыре) и/или холедохолитиазом (образованием камней в желчных протоках), которое может протекать с симптомами печеночной колики (острые, схваткообразные боли в животе).

Заболевание чаще встречается у женщин. С возрастом (старше 70 лет) и при наличии ожирения риск возникновения камней возрастает.

Симптомы желчнокаменной болезни

Долгое время болезнь может никак себя не проявлять. Часто единственным симптомом может быть иктеричность (пожелтение) склер и/или желтуха (пожелтение кожи и белков глаз).

Типичным для желчнокаменной болезни является появление печеночной колики (спазма желчевыводящих путей – желчного пузыря и желчных протоков, ущемления камня в желчевыводящих путях). Ее основными симптомами являются:

болевой синдром. Боль появляется внезапно в правом подреберье или в эпигастрии (в верхней части живота), обычно вечером или ночью. Боль может иррадиировать (распространяется) в правую руку, под правую лопатку, в спину. Боль очень сильная, больной пытается найти удобное положение, которое привело бы к ее уменьшению. При длительном течении заболевания боли могут быть менее интенсивными, но постоянными, ноющими, усиливающимися после приема жирной, острой, копченой пищи;

напряжение, болезненность живота;

отрыжка, вздутие живота, тошнота;

рвота (обычно многократная, неукротимая, не приносящая облегчения);

слабость, недомогание, раздражительность;

повышение температуры тела (обычно незначительное – до 37-38° С);

желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер глаз);

кожный зуд;

понос (частый, жидкий стул – 3-10 раз в день).

Встречаются также неспецифические проявления желчнокаменной болезни:

неврастенический синдром – характеризуется повышенной утомляемостью, общей слабостью, снижением работоспособности, недомоганием, вялостью, нарушением аппетита и сна;

аллергические реакции (ненормальный ответ собственной иммунной системы на действие раздражителя (пищевые продукты: молоко, молочные продукты, фрукты, овощи) с обязательным повышением уровня иммуноглобулинов Е (IgE) – характерных для аллергических процессов веществ, выделяемых специальными клетками иммунной системы).

Формы

Выделяют несколько форм желчнокаменной болезни.

Латентная форма (камненосительство). Симптомы заболевания длительное время отсутствуют.

Хроническая болевая форма:

боль в правом подреберье, которая усиливается после нарушения диеты, переедания, употребления алкоголя;

постоянная тяжесть в правой подреберной области;

периодическая тошнота;

изжога (жжение за грудиной);

отрыжка (выход газов из пищевода и желудка через ротовую полость, часто сопровождающийся характерным звуком и запахом);

диарея (частый, жидкий стул – 4-10 раз в сутки)).

Хроническая рецидивирующая форма характеризуется периодическим возникновением типичных приступов желчной колики (резкая боль в правом подреберье, сопровождающаяся тошнотой и отрыжкой горьким):

интенсивная боль в правом подреберье;

постоянная тошнота;

многократная рвота, не приносящая облегчения;

повышение температуры тела (обычно незначительное – до 37-38° С).

После внутримышечной или внутривенной инъекции спазмолитиков (препаратов, устраняющих спазм желчевыводящих путей) боль исчезает и человек себя чувствует полностью здоровым до возникновения нового приступа.

При диспептической форме на первый план выходят симптомы нарушения пищеварения:

продолжительная тошнота;

периодическая изжога;

отрыжка;

диарея.

Стенокардитическая форма (холецистокардиальный синдром) характеризуется появлением боли в области сердца и грудной клетке, всвязи с чем ее нередко путают с инфарктом миокарда (некрозом (омертвением) участка миокарда (среднего мышечного слоя сердца) сердца, связанным с нарушением кровоснабжения), стенокардией (заболеванием, характеризующимся появлением внезапной боли за грудиной)). Эта форма заболевания связана с иррадиацией (распространением) боли в область сердца.

По тяжести клинического течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Легкая форма: приступы желчной колики возникают редко (1-5 раз в год), в межприступный период самочувствие удовлетворительное.

Среднетяжелая форма: приступы желчной колики возникают 6-12 раз в год; приступы сопровождаются повышением температуры, желтухой (пожелтением кожи, слизистых оболочек и белков глаз); в результате недолеченной желчнокаменной болезни могут возникнуть другие заболевания — гепатит (воспаление печени), панкреатит (воспаление поджелудочной железы), дуоденит (воспаление двенадцатиперстной кишки).

Тяжелая форма: приступы желчной колики возникают еженедельно (иногда 2-3 раза в неделю), также беспокоят постоянные боли в животе, повышение температуры тела, могут возникнуть осложнения.

Классификация желчных камней.

По расположению. Они могут находиться:

в желчном пузыре;

в общем желчном протоке;

в печеночных протоках.

По количеству камней:

одиночные;

множественные.

По составу:

холестериновые – содержат, в основном, холестерин (продукта обмена веществ и жиров), типичное расположение – желчный пузырь;

пигментные – содержат, в основном, билирубин (продукт распада эритроцитов (красных кровяных телец)), типичное расположение – желчный пузырь и/или желчные протоки;

смешанные - в состав входят холестерин, билирубин, различные соли.

Яндекс.Директ

Новый Nissan MuranoС панорамной крышей. Полный привод в кредит 7,9% на 3 года. КАСКО в подарок

Объявление скрыто.

Нужен офтальмолог?Глазная клиника Ленар. Первоклассные опытные специалисты.Запишись на прием.

Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.

Объявление скрыто.

Причины

Возраст – чем старше пациент, тем выше вероятность возникновения желчнокаменной болезни.

Наследственность и генетическая предрасположенность (заболевание встречается у нескольких членов семьи).

Характер питания (употребление в большом количестве сладкой, жирной, копченой, жареной пищи, фаст-фуда).

Нарушение обмена липидов (жиров) в организме (переедание, низкая усваиваемость жиров, ожирение).

Голодание.

Злоупотребление алкоголем.

Малоподвижный (сидячий) образ жизни.

Заболевания тонкого кишечника.

Дуоденит (воспаление стенки двенадцатиперстной кишки).

Язвенная болезнь двенадатиперстной кишки (образование в стенке двенадцатиперстной кишки язв и дефектов различной глубины).

Синдром короткой кишки – хроническое (длительно текущее) заболевание, развивающееся после хирургического удаления части кишечника или « выключения» части кишечника из пищеварительной работы (вследствие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического дуоденита, болезни Крона и характеризующееся длительными нарушениями процесса пищеварения и продвижения кишечного содержимого по кишечнику.

Болезнь Крона (тяжелое воспаление всех слоев тонкой кишки).

Целиакия (наследственное (поломка на генном уровне) заболевание кишечника, характеризующееся непереносимостью глютена – белка злаковых культур (рожь, овес, пшеница)).

Сахарный диабет (заболевание, приводящее к повышению сахара в крови).

Прием некоторых лекарственных препаратов (фибраты, гормональные препараты). Это приводят к развитию холестериновых камней при перенасыщении желчи холестерином (веществом, относящимся к жирам), который выпадает в осадок в виде кристаллов и начинается процесс образования камней.

Инфицирование желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки различными микроорганизмами.

Брюшной тиф (острая кишечная бактериальная инфекция, вызванная бактериями рода Salmonella typhi) – заболевание, для которого характерен подъем температуры до высоких цифр (38,5-39оС), обильная рвота, жидкий стул, резкая и сильная боль в животе, а также головная боль и головокружение.

Кишечная колиинфекция (острая кишечная бактериальная инфекция, вызванная кишечной палочкой Escherichia Coli) – заболевание, характеризующееся жидким стулом, общей интоксикацией (отравлением организма продуктами жизнедеятельности бактерий) и поражением желудочно-кишечного тракта.

Стрептококковая инфекция (острая кишечная бактериальная инфекция, вызванная бактериями рода Streptococcus) – заболевание, протекающее с поражением множественных органов и систем организма, в частности желчевыводящих путей, характеризующееся жидким стулом с примесью слизи, подъемом температуры до высоких цифр (38,5-40оС), многократной рвотой, головными болями и быстропрогрессирующим течением.

Стафилококковая инфекция (острая кишечная бактериальная инфекция, вызванная бактериями рода Staphilococcus) — заболевание, протекающее с поражением множественных органов и систем организма, в частности тонкой кишки и желчевыводящих путей, характеризующееся жидким стулом с примесью слизи и зелени, подъемом температуры до высоких цифр (38,5-40о С), многократной рвотой, обезвоживанием и потерей массы тела.

Лямблиоз – паразитарное (организмы, живущие за счет человека) заболевание, вызываемое лямблиями (микроогранизмами царства простейших), характеризующееся поражением печени и снижением печеночных функций, общей интоксикацией, подъемом температуры до 37,5-38оС).

Цирроз печени (терминальная (конечная) стадия заболевания печени, при которой в печени образуется соединительная (рубцовая) ткань).

Холецистит (воспаление стенки желчного пузыря).

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Врач терапевт поможет при лечении заболевания

Записаться к врачу терапевту

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли в животе, какая была боль, были ли запоры, кровотечения при дефекации (опорожнении прямой кишки), повышение температуры тела, тошнота, рвота, с чем пациент связывает их появление, использовал ли больной самостоятельно обезболивающие препараты, был ли эффект от их приема).

Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациента сахарный диабет (заболевание, приводящее к повышению сахара в крови), другие заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит (воспаление желчного пузыря)), были ли заболевания печени (гепатиты (воспаление печени)), какие пациент принимает/принимал лекарственные препараты).

Анализ семейного анамнеза (болел ли кто-то из близких родственников кишечными инфекциями, болезнями органов мочевыделительной системы, органов пищеварения).

Осмотр. Врач проверяет наличие ряда симптомов, которые могут свидетельствовать в пользу желчнокаменной болезни:

симптом мышечной защиты (больной напрягает брюшной пресс, защищая живот, который болит);

усиление боли при пальпации (ощупывания) в области правого подреберья;

боль при поколачивании по правой реберной дуге.

Лабораторные методы диагностики.

Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка, участвующего в переносе кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, которые участвуют в процессах ее свертывания), лейкоцитов (белых кровяных клеток)).

Биохимический анализ крови. Информативен только после приступа колики (повышения уровня печеночных ферментов (аланинаминотрасферазы, аспартатаминотрансферазы – веществ, играющих ключевую роль в обмене веществ, протекающем в печени), билирубина (одного из компонентов желчи, продукта распада эритроцитов), протромбинового индекса (показателя свертываемости крови)).

Анализ на присутствие вирусов гепатита А, В, С, D, Е (вирусы, вызывающие повреждение печеночной ткани за счет своей жизнедеятельности).

Показатели липидного (жирового) обмена – общий холестерин (продукт обмена веществ и жиров) крови, липоротеины низкой плотности (промежуточные вещества в процессе переваривания жиров), липопротеины очень низкой плотности (промежуточные вещества в процессе переваривания жиров).

Анализ мочи – в норме билирубин (билирубин (продукт распада эритроцитов – красных кровяных клеток) является одним из компонентов желчи) не присутствует в моче, при повышении его количества в крови, моча приобретает темный цвет (« цвета темного пива») и в ней определяется билирубин, что свидетельствует о заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).

Инструментальные методы диагностики.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, в частности желчного пузыря — является ведущим методом диагностики желчнокаменной болезни из-за своей высокой информативности. При проведении УЗИ можно выявить не только наличие камней, но и их размеры, и расположение.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специально оптического инструмента (эндоскопа)) с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток). Проводится для оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости также позволяет выявить наличие камней в желчном пузыре (холецистография), но только камней, содержащих кальций.

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ): специальный оптический прибор (дуоденофиброскоп) проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. Через специальную трубку-катетер, которая проводится через канал эндоскопа в желчные протоки и в проток поджелудочной железы вводится рентгеноконтрастное (хорошо видно на рентгеновских снимках) вещество. Затем с помощью рентгеновской аппаратуры специалист получает изображение желчных протоков. При обнаружении сужения протока или камней в нем, проводится эндоскопическая операция, которая направлена на устранение препятствия и восстановление нормальной проходимости желчных протоков.

Компьютерная томография органов брюшной полости для более детальной оценки состояния внутренних органов, в том числе двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, выявления труднодиагностируемой опухоли, которая может сдавливать желчные протоки, а также при желчнокаменной болезни требующей проведения дифференциальной (сравнительной) диагностики с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. Более чувствительный и информативный метод диагностики, чем компьютерная томография, позволяющий выявить невидимые для ультразвукового и рентгеновского излучения камни. Потенциально безвреден, не несет в себе рентгеновского излучения, но его использование ограничено возможным наличием в теле пациента металлических или магнитоактивных веществ (пластины, спицы, штифты, татуировки на теле могут перегреться и вызвать ожоги, повреждения тканей).

Холецистоангиография – метод рентгеновской диагностики, во время которой врач прицельно под контролем ультразвукового аппарата получает доступ к желчным протокам через кожу передней брюшной стенки и производит серию снимков с рентгеноконтрастным веществом, заполняющим протоки.

Гепатобиллиарная сцинтиграфия – радиоизотопное (в основе лежит использование радиоактивных изотопов и меченных ими соединений для распознавания заболеваний) исследование печени и желчевыводящих путей, позволяющее оценить функцию ткани печени и двигательную активность желчных протоков.

Возможна также консультация гастроэнтеролога.

Лечение желчнокаменной болезни

Цель лечения – не только устранить камни, но также повлиять на причины их развития (так как даже после удаления камней они могут повторно образоваться). Для этих целей применяют несколько методов.

Диетотерапия, рациональное и сбалансированное питание (стол №5 — употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень, отруби), говядины, курицы, кролика, каш, ягод). Отказ от жареной, копченой, консервированной, слишком горячей и острой пищи.

Препараты желчных кислот уместны для применения на ранних стадиях заболевания, когда камни еще небольшие в размерах:

урсодезоксихолевая кислота (замедляет процесс всасывания холестерина (продукт обмена веществ и жиров) в кишечнике);

хенодезоксихолевая кислота (тормозит синтез холестерина в печени, а также способствует растворению холестериновых камней).

Гепатопротекторы (препараты, защищающие и питающие ткань печени).

Антибактериальная терапия при остром холецистите (воспалении желчного пузыря) и холангите (воспалении желчных протоков). Применение возможно в том случае если польза для здоровья матери будет больше, чем риск развития осложнений у плода.

При возникновении печеночной колики (резкая боль в правом подреберье, связанная с застоем желчи в желчном пузыре и/или желчевыводящих путях) категорически не рекомендуют самостоятельно принимать какие-то меры (до осмотра врача), так как обезболивающие препараты маскируют клиническую картину заболевания и в дальнейшем сложнее диагностировать причину возникновения заболевания. Лучший выход – немедленный вызов скорой помощи.

Хирургическое лечение – проводится операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). На сегодняшний день, операции проводятся двумя способами:

классическим (лапаротомическим) – передняя брюшная стенка вскрывается, и пораженный желчный пузырь удаляется вместе с камнями;

лапароскопическим — все действия проводят через небольшие (0,5-1,5 см) проколы в брюшной стенке. При этом используют видеооборудование, хирург на экране наблюдает за ходом операции и выполняет определенные манипуляции. В последнее время лапароскопические операции становятся все более популярными. Во-первых, они обеспечивают достаточно быстрое заживление раны (так как разрезы очень малы в отличие от широкого разреза при классических операциях). Во-вторых, отсутствуют выраженные косметические дефекты (шрамы, рубцы).