49. Операция цистотомии воспалительных кист челюстей: показания, методика обезболивания, техника выполнения, постоперационное ведение

Методика цистотомии. Операцию выполняют под местной анестезией. Полуовальный слизисто-надкостничный лоскут выкраивают с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти, т.е. делается костное окно по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тща­тельно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут вправляют в полость кисты. Последняя тампонируется йодоформной марлей, которая удерживает лоскут у входа в полость. Через не­делю проводят замену йодоформного тампона на такой же срок. Всего делают от 3 до 5 таких замен тампонов. Примерно через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и пре­вращается в добавочную бухту полости рта.

Особенности хирургического лечения радикулярных кист. Перед проведением цистэктомии, при одонтогенных кистах , необходимо провести пломбирование корней причинного зуба, который подлежит резекции, а также зубов, проецируемых в полость кисты. Лучше это де­лать накануне операции, чтобы не вызвать обострения воспалительного процесса в кисте. По­сле пломбирования корней зубов следует сделать контрольный рентгенснимок, чтобы убедить­ся в правильности их пломбирования. Если причинный зуб не подлежит сохранению, то его удаляют.

Во время проведения цистэктомии выполняют резекцию верхушки корня причинного зу­ба. Удаляя оболочку кисты за верхушками корней входящих в нее зубов необходимо следить за тщательностью проведения этой манипуляции. Если нет уверенности, что вся оболочка кисты за верхушкой корня какого-либо зуба удалена, то приходится ее резецировать с последующим выскабливанием оболочки. Резекции верхушек зубов проводят в том случае, если затруднено (технически сложно) удалить оболочку за этими корнями. Ретроградного допломбирования кор­ней зубов не рекомендуем проводить, т.к. это удлиняет сроки репаративной регенерации кост­ного дефекта челюсти.

Если во время проведения цистэктомии пришлось осуществить резекцию верхушек кор­ней незапломбированых зубов, входящих в полость кисты, то пломбирование каналов этих зу­бов желательно проводить не ранее чем через один месяц после операции (в этот период в пристеночном регенерате уже преобладает костная ткань, которая будет препятствовать сво­бодному проникновению пломбировочной массы за пределы верхушки корня зуба).

В том случае, если корень причинного зуба входит в полость кисты более чем на 1/3 его длины , то он подлежит обязательному удалению.

Особенность хирургического лечения фолликулярных и парадентальных кист за­ключается в том, что зубы, которые послужили причиной развития кисты подлежат обязатель­ному удалению.

При оперативном лечении эпидермоидных кист челюстей следует помнить, что дан­ные образования могут иметь «дочерние» кисты, которые расположены рядом с основной кис­той. Если не удалить «дочернюю» кисту, то не происходит полного удаления опухолеподобного образования и развитие кисты продолжается.

Особенности удаления кист, проросших в верхнечелюстную пазуху. Принцип опе­рации заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты со­единяют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой по­лости с нижним носовым ходом (делается риностома). Операция называется оро-антральной цистэктомией(рис.25.6.6 - 25.6.7). Это вмешательство выполняется в том случае, если костная стенка отделяющая полость от верхнечелюстной пазухи тонкая или же перфорированная (име­ет костное окно). При толщине костной стенки в несколько миллиметров и более этого делать не нужно. О толщине костной стенки можно судить по ее упругости.

Причинными зубами, ведущими к развитию таких кист являются премоляры и моляры, ко­торые подлежат удалению во время проведения операции. Поскольку лунка удаленного зуба будет сообщаться через костный дефект челюсти с верхнечелюстной пазухой, а через риностому и с полостью носа, то во время оперативного вмешательства возникает оро-антральное сообщение, которое по завершению операции нужно закрыть. Чтобы не возникали сложности во время его закрытия, необходимо для проведения этой операции делать трапециевидный разрез с переходом на край альвеолярного отростка (т.е. операционный разрез проводят такой же как и при гайморотомии с местной пластикой свища).

Особенности лечения нагноившихся кист. При нагноившейся кисте челюсти необхо­димо дать отток гнойному экссудату. Если нагноилась радикулярная киста и причинный зуб не подлежит сохранению, то после его удаления будет возможен отток для гнойного содержимого кисты. Желательно промыть полость кисты антисептическим раствором.

При нагноении неодонтогенной или резидуальной кисты, а также фолликулярной, парадентальной или эпидермоидной кисты необходимо помнить, что нельзя делать разрезы в зоне будущего формирования (расположения) слизисто-надкостничного лоскута. Дать отток гнойно­му экссудату нужно через разрез слизистой оболочки, проведенный по альвеолярному гребню.

(краю альвеолярного отростка) с последующим отслоением слизисто-надкостничного лоскута и перфорацией костной стенки челюсти. Дренирование гнойного очага лучше осуществить дре­нажом выполненным из полутрубки (трубки, разрезанной вдоль ее длины).

К плановому оперативному лечению (цистэктомии) приступают только после ликвидации острых воспалительных явлений.

Показанием к цистотомии могут быть:

1. большие кисты верхней челюсти, которые прорастают в верхнечелюстную пазуху с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;

2. обширные кисты нижней челюсти со значительным истончением костных стенок челю­сти (в том случае, если полное удаление оболочки кисты может значительно ослабить прочность челюсти и способствовать возникновению патологического перелома);

3. старческий возраст больного или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сер­дечно-сосудистых, эндокринных, кахексия и др.);

4. гематологические заболевания (геморрагические диатезы, гемофилия и т.п.);

5. в сменном прикусе, если при попытке полного удаления оболочки кисты могут повре­диться зачатки постоянных зубов, что отразится на формировании нормального прику­са.

Преимущества цистотомии: малая травматичность; операция легко выполнима; нет опасности повреждения фолликулов постоянных или интактных зубов, а также окружающих ко­стных структур, полостей и нервно-сосудистых стволов.

Недостатки цистотомии: нерадикальность оперативного вмешательства; образование добавочных бухт (полостей), которые требуют длительного послеоперационного ухода; наличие послеоперационных деформаций челюстей; образовавшиеся открытые послеоперационные дефекты челюстей ухудшают очищение полости рта ротовой жидкостью, что создает условия для размножения микроорганизмов.

50. Операция цистэктомии воспалительных кист челюстей: показания, методика обезболивания, техника выполнения, постоперационное ведение

Цистэктомия это радикальный хирургический метод лечения, который заключается в полном удалении оболочки кисты с последующим зашиванием операционной раны наглухо (наложением на рану первичного глухого шва)

Показанием к цистэктомии являются одонтогенные и неодонтогенные кисты челюстей в любом возрасте.

Преимуществом цистэктомии нужно считать то, что удаляется вся оболочка кисты, ко­торая подвергается патоморфологическому исследованию, а в образовавшейся костной полос­ти происходит репаративная регенерация кости, т.к. послеоперационная рана зашивается на­глухо.

Недостатки цистэктомии: травматичность операции; возможность повреждения рядом расположенных интактных зубов; травмирование нервно-сосудистого пучка; вероятность вскры­тия стенок верхнечелюстной пазухи или носовой полости; не исключена возможность аутолиза (разложения) кровяного сгустка, находящегося в костной полости.

Методика операции цистэктомии. Оперативное вмешательство проводится под мест­ным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти делают трапециевидный (в передних отделах) или угловой (в боковых отделах) разрез. Горизонталь­ный разрез слизистой проводят по гребню альвеолярного отростка при отсутствии зубов или по шейке зубов. Разрез делают до кости.

Боковые разрезы мягких тканей для отслаивания слизисто-надкостничного лоскута необходимо проводить так, чтобы они проходили по здоровой кости, т.е. на расстоянии не менее 1 см от рентгенологических границ кисты. Это следует делать потому, чтобы не было совпадения линий швов с дефектом кости, что при­водит к образованию свищей, ведущих в послеоперационную костную полость. Отслаивают распатором слизисто-надкостный лоскут. В дальнейшем приступают к трепанации кости или расширению уже имеющегося трепанационного отверстия

Отверстие в кости де­лают или расширяют до таких размеров, чтобы обеспечить хороший обзор всей полости и находящихся в ней корней зубов. Затем приступают к вылущиванию оболочки кисты. При помощи распатора (гладилки или другого инструмента) по краю полости отделяют оболочку кисты от кости. Отслаивать оболочку нужно осторожно, чтобы ее не повредить и не оставить участки оболочки на костной стенке. В области корней зубов и противоположной костной стенки оболочку лучше отделять хирургической ложкой. После промывания антисептиками и 3% рас­твором перекиси водорода тщательно осматривают образовавшуюся полость, чтобы не оста­вить в ней участки кистозной оболочки. Если имеется обильно кровоточащий костный сосуд, то его «забивают» при помощи тупого инструмента или используют гемостатические препараты. Костными кусачками или острой хирургической ложкой сглаживают острые края.После гори­зонтального рассечения надкостницы в области переходной складки слизисто-надкостничный лоскут становится более подвижным(мобилизация лоскута). Костная по­лость к этому времени должна выполниться кровяным сгустком. Слизисто-надкостничный лос­кут укладывают на место и рану зашивают обычным или хромированным кетгутом или шелком. Последний снимают на седьмые сутки после операции. Необходимо следить, чтобы была тща­тельно проведена изоляция костного дефекта от полости рта. В противном случае будет проис­ходить инфицирование кровяного сгустка и расхождение швов. При этом осложнении после­операционная рана будет заживать не первичным, а вторичным заживлением.

Регенерация послеоперационного костного дефекта происходит путем соединительно­тканной организации кровяного сгустка с последующим длительным его замещением остеоидной тканью. Регенерация происходит со стороны стенок костной полости к ее центру, т.е. концентрически. Срок полного восстановления дефекта различен и зависит от размеров кис­ты, локализации, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и составляетот 3-х месяцев до одного года, а при больших размерах кисты — 2 года и даже более. Регене­рирует кость пристеночно, а в центре остается участок, заполненный фиброзной тканью (характерно для больших кист челюстей). При проведении рентгенографии челюсти начи­нающие врачи этот очаг затемнения в центре полости могут оценить как осложнение после проведенного оперативного вмешательства. Длительная регенерация костного дефекта уменьшает прочность кости.