7. Составьте план неотложных мероприятий.

Ответы к задаче 8.

Ухудшение состояния связано с развившимся тетаническим приступом судорог.

Столбняк новорожденного. Гнойный омфалит.

Дифференциальный диагноз следует проводить с внутричерепными кровоизлияниями, менингитом, энцефалитом, ядерной желтухой.

В отделение реанимации при необходимости подключение к аппарату ИВЛ, кормление через назогастральный зонд. Специфическое лечение – введение противостолбнячной сыворотки в/м или в/в по Безредке в дозе 20000-40000МЕ. на фоне десенсибилизирующей терапии, противостолбнячный иммуноглобулин, столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к трехкратно с интервалом 5 – 7 дней. Антибактериальное лечение (пенициллиновый ряд, цефалоспорины) Противосудорожное лечение (нейролептики аминазин, дроперидол, пропазин), миорелаксанты в сочетании с антигистаминными препаратами.

Возможен летальный исход.

Активная иммунизация женщин до беременности.

Задача 9

Девочка 2 лет поступила в реанимационное отделение в 14 часов. При поступлении состояние крайне тяжелое, кома, реакция зрачков на свет снижена, гипорефлексия, гипотония. Тотальный цианоз кожных покровов, гипостазы на нижней части тела, среди которых определяются локальные геморрагии. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 200 в минуту. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 60 в минуту. АД 50/20 мм рт. ст. Ребенок переведен на ИВЛ. Из анамнеза известно, что девочка заболела остро накануне вечером: появилась вялость, бледность, температура тела повысилась до 39,9 0С, сохранялась повышенной до утра, плохо снижалась жаропонижающими препаратами, появилась повторная рвота, наросла заторможенность. Днем появилась геморрагическая сыпь, которая быстро стала распространяться по всему телу. «Скорой помощью» доставлена в отделение реанимации. Общий анализ крови: Hb – 100 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; лейкоциты – 3,3 х 109/л, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 3%, нейтрофилы п/я – 25%, с/я – 28%, лимфоциты – 35%, моноциты – 7%; тромбоциты - 60 х 109/л; СОЭ – 2 мм/час. Коагулограмма: протромбиновое время – 22 с (норма 13–16 с); фибриноген – 0,5 г/л (норма 2,5–4 г/л); продукты деградации фибрина - уровень значительно повышен. В динамике: состояние ребенка ухудшалось - АД не определялось, нарастал геморрагический синдром, не было реакции на проводимую антибактериальную, дезинтоксикационную, гормональную, инотропную терапию. Через 4 часа констатирована смерть. Патоморфологическое исследование: тотальные кровоизлияния в оба надпочечника; очаги кровоизлияний в тимусе, корковом слое почек, на основании лобных и височных долей головного мозга. При макроскопическом исследовании мозга на его поверхности прослеживаются скопления зеленоватых гнойных масс. Борозды сглажены, извилины утолщены, на миндалинах мозжечка отчетливо выражены странгуляционные борозды. Гистологически в мягких мозговых оболочках выявлена нейтрофильная инфильтрация, особенно в височных областях, в сочетании с тромбозом сосудов. Сосуды вещества мозга расширены, стаз эритроцитов, эндотелий набухший, периваскулярный и перицеллюлярный отек, в нервных клетках признаки дистрофических изменений. Микробиологическое исследование: в сыворотке крови при жизни, в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови после смерти обнаружен антиген Haemophilus influenza.

Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его. 2. Какие осложнения развились у ребенка? 3. Оцените результаты проведенных обследований при жизни ребенка (общего анализа крови и коагулограммы). О чем они свидетельствуют? 4. С чем связано сверхострое течение заболевания? 5. Сопоставьте данные клиниколабораторного и патолоанатомического обследования. 6. Что явилось причиной смерти ребенка? 7. Как проводится профилактика данной инфекции?

Ответы к задаче 9.

Острая респираторная вирусная инфекция (грипп В). Осложнение: синдром Рея (печеночная энцефалопатия).

Ухудшение состояние больного связано с развившимся осложнением – печеночной энцефалопатией с развитием комы.

В патогенеза заболевания лежит генерализованное повреждение митохондрий вследствие ингибирования окислительного фосфорилирования и нарушения окисления жирных кислот, которое развивается у детей с лихорадкой вирусного происхождения, при этом прослеживается достоверная связь с приемом лекарственных средств, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Классически заболеванию предшествует грипп В, или ветряная оспа.

В клиническом анализе крови анемия легкой степени, лейкопения и нейтрофилез со сдвигом до п/я форм, что свидетельствует об инфекционном поражении; в биохимическом анализе крови повышение трансаминаз, аммиака, КФК, что указывает на поражение печени. Ликвор в норме.

Дополнительные обследования: УЗИ брюшной полости. ЭХОЭГ для исключения в/ч травмы. Исследование на гепатиты В,С, ЦМВ, токсоплазмоз, энтеровирусы, HSV 1,2. Коагулограмма, тромбоциты, время свертывания, время кровотечения.

Тактика лечения: купирование отека мозга, метаболических нарушений, коагулопатии, карнитин.

Задача 10

Девочка 6 месяцев, поступила в инфекционно-боксированное отделение с жалобами на кашель, многократную рвоту, судороги. Родители ребенка жители Таджикистана, временно проживают в Москве. Из анамнеза известно, что ребенок от 3-й беременности, 3-х преждевременных родов. Со слов мамы, беременность протекала нормально, на учете в женской консультации не состояла. Роды на 34 неделе гестации, масса при рождении 1600 г, длина 47 см, выписана на 10 сутки. На грудном вскармливании до 1,5 месяцев. В 3,5 месяца перенесла обструктивный бронхит, лечилась в стационаре. В 5,5 месяцев у ребенка появилась «кривошея», сильный кашель, лечились дома народными средствами; на фоне кашля появилась многократная рвота, сегодня появились судороги. Госпитализирована по «скорой помощи». Эпидемиологический анамнез отягощен: не вакцинирована, имела контакт с длительно кашляющими взрослыми. При осмотре: состояние ребенка тяжелое, вялая, на осмотр реагирует слабо, сонлива. Лежит на спине, руки поджаты к груди, ноги выпрямлены, голова повернута влево. Сходящееся косоглазие. Птоз справа, опущен правый угол рта. Крик монотонный. Менингеальные симптомы положительные. Кожа бледная, чистая, влажная, цианоз носогубного треугольника. При тактильном и звуковом раздражении беспокойна. Подкожно-жировой слой: на животе - 0,5 см, на плече - 1 см, на бедре - 1,5 см. Тургор тканей снижен. Пальпируются передне-шейные, задне-шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, паховые, надключичные лимфоузлы плотно-эластической консистенции, размерами от 0,6 см до 1,0 см, подвижные, не спаяны с кожей и друг с другом. Большой родничок 2х2 см, пульсирует, края плотные. Одышка с учатием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. ЧД 60 в минуту, ЧСС 160 в минуту. В легких дыхание жесткое, ослабленное справа в верхних отделах, сухие рассеянные хрипы. Перкуторно - притупление перкуторного звука справа в верхних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см, селезенка на 2 см. Мочится достаточно. Брюшные рефлексы отсутствуют. Кожные рефлексы вызываются. Общий анализ крови: Hb – 90 г/л; эритроциты – 3,0 х 1012/л; лейкоциты – 18,3 х 109/л, нейтрофилы п/я – 4%, с/я – 66%, лимфоциты – 25%, моноциты – 5%; тромбоциты 460 х 109/л; СОЭ – 22 мм/час. Проведена люмбальная пункция: ликвор вытекал под давлением, частыми каплями. Церебро-спинальная жидкость прозрачная, слегка ксантохромная. Анализ цереброспинальной жидкости: цитоз 846 клеток/мм3, нейтрофилы 40%, лимфоциты 56%, моноциты 4%, белок 1,95 г/л (норма – 0,15-0,33 г/л), сахар 0,32 ммоль/л (норма – 22-29 ммоль/л), реакция Панди ++. При рентгено-томографическом исследовании в легких на фоне вздутия с обеих сторон определяются мелкие очаговые тени и усиленный мелкосетчатый рисунок. В верхней доле правого легкого определяется инфильтративно-ателектатическая тень бронхолегочного поражения. Все группы внутригрудных лимфатических узлов увеличены в размерах. Тень средостения несколько смещена влево. Синусы свободны.

Диафрагма уплощена, четкая.

Вопросы: 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. Что вам известно об этиологии и патогенезе заболевания. 3. Какие дополнительные обследования необходимо провести ребенку? 4. В консультациях каких специалистов нуждается ребенок? 5. Ваши рекомендации по лечению данного больного. 6. Какой прогноз?

Ответы к задаче 10.

ОРВИ (грипп А1?) Осложнения: Нейротоксикоз (первичный инфекционный токсикоз) II ст, судорожный синдром, синдром Кишша.

Причиной ухудшения состояния явилось возникновения отека головного мозга.

В клиническом анализе крови анемия легкой степени, лейкопения, лимфоцитоз указывает на вирусную этиология заболевания. Ликвор – не воспалительный, признаки разведения.

Ребенку следует провести анализ мочи, биохимическое исследование крови (белок, фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, К, Na, Ca, P, ЩФ, железо, ЖСС), вирусологическое обследование (иммунофлюоресценция носоглоточной слизи на вирусы, серологическое исследование методом парных сывороток).

Необходимо провести противоотечную терапию ввести лазикс, дексаметазон, провести нейровегетативную блокаду (дроперидол или димедрол или аминазин)

Тактика ведения: проведение дегидратационной (лазикс, дексаметазон, сернокислая магнезия, 10% альбумин), дезинтоксикационной (форсированный диурез: глюкоза 10%, реополиглюкин или инфукол 6%) терапии, введение ВВИГ, противогриппозного ИГ, сердечные гликозиды, АТФ, обзидан, аскорбиновая кислота 5%, при повторных судорогах – седуксен или реланиум, ГОМК, тиопентал натрия или гексенал, при гипертермии введение литической смеси в сочетании с лазиксом, дексаметазоном, краниальная гипотермия.

Задача 11

В детское отделение инфекционной больницы поступила девочка 3 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39 0С в течение двух дней, отсутствие эффекта от жаропонижающих средств, головную боль, рвоту, беспокойство, вялость, отказ от еды, жидкий стул. Эпидемиологический анамнез: известно, что 2 недели назад вернулась из

Гвинеи. При осмотре состояние ребенка тяжелое, высокая лихорадка (температура 39,5 0С). Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, мраморность, руки и ноги холодные. Слизистые оболочки рта розовые, чистые. Зев рыхлый, не гиперемирован. В легких дыхание жестковатое, учащено, ЧД - 48 в минуту.

Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 160 в мин. Живот увеличен в объеме, болезнен при пальпации в правом и левом подреберье, печень + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка +1 см, плотновата. Менингеальных симптомов нет. После приема жаропонижающих препаратов температура тела снизилась до 38,5 0С, однако снова поднялась через час до 40 0С. На фоне повышения температуры отмечался приступ клонико-тонических судорог. Несмотря на назначенное лечение (антибактериальные, противосудорожные, жаропонижающие, гормональные препараты), у девочки сохранялась высокая лихорадка, на фоне жаропонижающих температура снижалась до субфебрильных цифр, приступы судорог повторялись. Печень увеличилась до 4 см изпод края реберной дуги, селезенка до 5 см. На 4-е сутки от начала лихорадки девочка внезапно стала заторможенной, на осмотр не реагирует, зрачки расширены, двигательная активность проявляется в виде отдергивания конечности на инъекции, рефлекторная активность угнетена, мышечный тонус резко снижен, ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига, Брудзинского сомнительные. Общий анализ крови: Hb – 74 г/л; эритроциты – 2,5 х 1012/л; ретикулоциты – 12%; лейкоциты – 25 х 109/л, п/я – 12 %, с/я – 68 %, лимфоциты – 15 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 46 мм/час.

При исследовании тонких мазков крови – выявлен Plasmodium falciparum. Люмбальная пункция: ликвор вытекал под давлением, частыми каплями, прозрачный. Анализ ликвора: цитоз 10 клеток/мм3, лимфоциты, белок 0, 16 г/л

Вопросы: 1. Поставьте диагноз. Укажите тяжесть заболевания. Обоснуйте. 2. Оцените степень нарушения сознания у ребенка. 3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. О каком осложнении малярии можно думать? Перечислите критерии диагностики данного состояния. 5. Составьте план лечения больной. Какая терапия должна быть назначена максимально быстро?6. Оцените прогноз. 7. Какие меры можно было бы предпринять, чтобы предотвратить заражение?

Ответы к задаче 11.

Диагноз: Генерализованная гемофильная инфекция, сепсис, менингит. Осложнения Инфекционно-токсический шок III ст, ДВС-синдром, синдром Уотерхауса-Фридериксена, отек головного мозга.

Сверхострое течение заболевания связано с септицемией и развитием ИТШ, синдрома Уотерхауса-Фридериксена, а также отеком головного мозга.

У ребенка развились ДВС-синдром, острая надпочечниковая недостаточность, острый отек головного мозга.

Причиной смерти явилось кровоизлияние в надпочечники.

В анализе крови анемия легкой степени, лейкопения с выраженным нейтрофилезом и сдвигом до миелоцитов, количество молодых форм больше чем зрелых, что указывает на гнойно-септический процесс, умеренное повышение СОЭ. Наличие нейтрофилеза со сдвигом влево на фоне лейкопении в первые сутки заболевания характерно для инфекции Hib.

Диагностические ключи

Задача 1. Менингококковая инфекция: менингит, назофарингит.

Задача 2. Менингококковая инфекция: менингококкемия, менингит, артрит левого коленного сустава. Осложнения: инфекционно-токсический шок III стадии, острая надпочечниковая недостаточность.

Задача 3. Пневмококковая инфекция: острый гнойный менингоэнцефалит, правосторонний средний отит.

Задача 4. Энтеровирусная инфекция: серозный менингит, герпангина, экзантема. Задача 5. Гнойный менингит стафилококковой этиологии. Вентрикулит. Кандидоз слизистой оболочки ротовой полости.

Задача 6. Столбняк. Гнойный омфалит.

Задача 7. Грипп А. Осложнение: синдром Рея.

Задача 8. ОРВИ. Нейротоксикоз: отек-набухание головного мозга, судорожный синдром, «бледная» лихорадка, нейрогенная тахикардия.

Задача 9. Генерализованная гемофильная инфекция: сепсис, менингит. Осложнения: инфекционно-токсический шок III стадии, ДВС-синдром, острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена), отек головного мозга.

Задача 10. Диссеминированный (милиарный) туберкулез. Туберкулезный менингоэнцефалит, Двусторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, инфильтративная форма, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли правого легкого.

Задача 11. Тропическая малярия, тяжелая. Малярийная кома.

6. Ребенок с диареей. Гастроэнтеритический синдром. Синдром дистального колита. Острые кишечные инфекции бактериальной этиологии (сальмонеллезы, эшерихиозы, шигиллезы, кишечный иерсиниоз, холера). Ротавирусная инфекция. Токсикоз с эксикозом. Гемолитико-уремический синдром. Лямблиоз. Диарея путешественников.

Задача 1

Мальчик 2 лет 6 месяцев госпитализирован в инфекционный стационар. Из анамнеза известно, что родился в срок от молодых здоровых родителей с массой тела 3600 г, на грудном вскармливании находился до 9 мес. В возрасте 2 лет 5 месяцев масса тела 14 кг. Ребенок с родителями приехал с летнего отдыха, домой возвращались на поезде. В поезде ел творог, купленные накануне на рынке. Мальчик заболел остро в поезде: поднялась температура тела, появились рвота, которая была трижды, обильный водянистый стул до 4 раз в сутки, зеленого цвета с примесью слизи, пенистый, зловонный. На 3-й день состояние ухудшилось, отказывается от еды, пьет неохотно, стул участился до 10 раз в сутки, обильный, зеленый, появились прожилки крови. Доставлен в стационар. При поступлении: вялый, адинамичный, температура 38,3 ˚С, рвота однократная, стул 10 раз обильный зеленого темного цвета, отдельные порции с кровью, зловонный, отказывается от еды и питья. Кожа бледная, суховата, синева под глазами, периоральный цианоз, акроцианоз, холодные кисти и стопы, тургор тканей снижен. Язык густо обложен белым налетом, суховат. В легких хрипов нет, дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 148 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный, урчит во всех отделах. Слепая кишка уплотнена, чувствительная при пальпации, сигмовидная кишка слегка спазмирована. Раздражение кожи вокруг ануса и на ягодицах. Печень пальпируется на 3 см ниже реберного края, селезенка – на 2 см ниже края реберной дуги. Мочеиспускание редкое. Масса тела ребенка 12,8 кг. Общий анализ крови: Hb – 120 г/л; эритроциты – 3,5 х 1012/л; Ht – 0,45; лейкоциты – 17,3 х 109/л, нейтрофилы п/я – 9%, с/я – 52%, лимфоциты – 30%, моноциты – 9%; тромбоциты - 440 х 109/л; СОЭ – 26 мм/час. Копрограмма: большое количество неизмененных мышечных волокон, жирные кислоты, крахмал (внеклеточный), эритроциты – 15 в п/зр, лейкоциты – 32 в п/зр. Биохимический анализ крови: калий – 3,4 ммоль/л (норма – 3,5-5,5 ммоль/л), натрий – 130 ммоль/л (норма – 132-156 ммоль/л). Кислотно-основное состояние: pH - 7,32; ВЕ -10. Реакция латексагглютинации в копрофильтрате с ротавирусным диагностикумом – отрицательная, с антигеном Salmonella enterica группы B - положительная.

Вопросы: 1. Определите топику поражения желудочно-кишечного тракта. Какие клинические признаки характеризуют ее? 2. Поставьте клинический диагноз больному. Обоснуйте. 3. Оцените тяжесть состояния больного. Какие синдромы определяют тяжесть заболевания? 4. Какой патогенетический вариант диареи развивается при данном заболевании? Охарактеризуйте. 57

6. Определите возможный источник инфицирования. Каков наиболее вероятный путь передачи инфекции? 6. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза и проводимой терапии? В каком биологическом материале можно обнаружить возбудителя инфекции? 7. Назначьте лечение с учетом этиологии, тяжести заболевания и вида токсикоза. Рассчитайте объем жидкости для проведения регидратации. 8. Нуждается ли ребенок в инфузионной терапии? Если да, то в каком объеме, какими растворами и с какой скоростью необходимо ее проводить. Есть ли необходимость коррекции электролитов? 9. Определите критерии выписки из стационара для данного больного.

Задача №1

Диагноз: Сальмонеллез группы В, без высева, гастроэнтероколит, среднетяжелая форма, токсикоз с эксикозом 2-й степени. Диагноз поставлен на основании анамнеза: заболел остро после употребления молочных продуктов. Клинических проявлений: длительная фебрильная лихорадка, рвота, вздутие и боли в животе, увеличение печени и селезенки, обильный жидкий стул с зеленью, кровью; наличие признаков токсикоза (вялость, бледность, адинамичность, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника), обезвоживания (сухость кожи и слизистых, холодные конечности, снижение тургора, потеря массы тела на 8,5%, вздутие живота, учащение сердцебиений, приглушенность тонов сердца), лабораторных данных (признаки бактериальной инфекции в клиническом анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилез с п/я сдвигом влево, увеличение СОЭ; признаки воспаления кишечника – повышение лейкоцитов, эритроцитов, нарушение переваривания, ферментопатии; умеренный метаболический ацидоз по КОС, снижение электролитов (К, Na), выделение антигена сальмонеллы группы В, в экспресс анализе реакции коагглютинации). Тяжесть состояния определяют симптомы токсикоза и эксикоза, электролитные нарушения. Данное заболевание относится к инвазивному типу диареи. Топику поражения ЖКТ характеризуют многократная рвота, вздутие живота, болезненность и урчание по ходу толстого кишечника при пальпации, уплотнение слепой кишки и сигмы, жидкий обильный стул с мутной слизью, кровью, зеленью, зловонным запахом. У данного ребенка эксикоз соледефицитный (гипотонический), его характеризуют: адинамия, повторная рвота, отказ от питья, снижение тургора тканей, тенденция к гипотермии, тахикардия и приглушенность тонов сердца, метеоризм, гипокалиемия.

Источник инфицирования – молочные продукты, которые ребенок ел в поезде. Путь передачи пищевой (фекально-оральный)

Ребенку необходимо провести исследования - определение гематокрита, ЭКГ, определение мочевины и креатинина в крови, повторный бакпосев кала, РНГА с сальмонелезным диагностикумом через 7-10 дней. Обнаружить возбудителя можно в промывных водах желудка, рвотных массах, в моче и крови (при наличии бактериемии), в испражнениях.

Лечение: диета: разгрузка в питании на 30% от суточной потребности (до 900 мл/сутки). Кормить дробно по 150 г через 3,5 - 4часа (5-6 раз/сутки) рисовая каша на воде или овощном отваре, не сдобные белые сухари, сухое печенье, печеное яблоко, кисель из черники, кефир или бификефир, слизистые супы с рисом, картофелем, морковью, вермишелью, отварное протертое куриное мясо. После прекращения рвоты и улучшения аппетита назначается стол А4. Этиотропная терапия: а) антибиотики: ампициллин 100мг/кг сутки в/в, или цефазолин 50 мг/кг/сутки в/в, или амикацин 15мг/кг сутки в/в, или рифампицин 10 мг/кг/сутки в 2-3 приема, или амоксиклав (аугментин) 50-100 мг/кг/сутки в 3-4 приема, гентамицин 10мг/кг в сутки на 4 приема per os; энтерофурил 100 мг х раза в сутки per os, невиграмон 50-60 мг/кг/сутки в 4 приема per os. Сальмонеллезный бактериофаг. б) КИП по одной дозе 2 раза/сутки за 30 мин. до еды, курс 5 дней, в) пробиотики: пробифор, биоспорин, бифиформ, бифидумбактерин форте 5-7-и дневным курсом, Дезинтоксикационная терапия: с использованием энтеросорбентов (смекта 1 порошок в 50 мл воды по 2 десертные ложки каждые 3-4 часа до снижения частоты стула до 3-4 раз/сутки), либо полифепан (лигносорб) 0,5-1,0 мг/кг/сутки на 3-4 приема; энтеродез 5% р-р по 5 мл 4-5 раз в сутки в перерывах между кормлениями. Регидратационная терапия: а) оральная регидратация: в 2 этапа: на первом этапе (первые шесть часов) для восполнения дефицита массы тела (8,5%) объем перорально вводимой жидкости равен (Мтела х процент потери х 10) = 12,8 х8,5х10= 1088мл : на 6 = 180 мл/час - по 15 мл (3 чайные ложки) каждые 5 минут; второй этап – поддерживающая терапия (последующие 18 часов) 80-100мл/кг=1200 мл. Всего 2288мл в сутки. Суточная потребность жидкости включает: физиологическую потребность + объем дефицита + объем продолжающихся потерь. Физиологическая потребность в жидкости ребенка этого возраста равна 1000 мл + 50х2 = 1100мл + объем дефицита 85мл/кг (1062мл) +ОПП 10 мл/кг на каждое испражнение (120мл). Всего = 2282 мл. Или по таблице Denisa при 2 степени эксикоза =130-170мл/кг = 1664-2176мл. Из них – 900мл на питание и 1400 мл на регидратацию, если частота стула останется такой же (до 10 раз/сутки). Учитывая, что ребенок отказывается от еды и питья, при 2 степени эксикоза, наличия токсикоза показана инфузионная терапия. Для оральной регидратации использовать глюкозо-солевые растворы (регидрон или глюкосолан) и воду. Учитывая гипотоническую дегидратацию показано введение глюкозо-солевых растворов в 1,5 раза больше чем воды. Инфузионная терапия должна восполнить тот объем жидкости, который не выпил и не съел ребенок. Объем инфузионной терапии равен 1/2-1/3 от объема жидкости на регидратацию (700-400мл). Растворы для инфузионной терапии = Кристаллоиды (Рингера, лактосол, Рингера-лока) и 5-

10% р-р глюкозы в соотношении 1,5:1. Учитывая гипокалиемию, необходимо восполнять дефицит калия, который добавляется в раствор глюкозы в виде калия хлорида или панангина. Для расчета используется формула Хартинга: ДК (моль)=(Кнорм-Кб-ного)хМтелах 2/4 (4коэффициент для детей 2-3 лет) = (4,5-3,4)х12,8х0,5 = 7,04 ммоль или 14 мл 4% р-ра KCl. Физиологическая потребность в калии и натрии восполняется оральной регидратацией и солевыми кристаллоидными растворами. 14 мл 4% раствора калия добавляется в раствор глюкозы на объем 200мл. По мере ликвидации эксикоза и токсикоза при появлении аппетита у ребенка диета расширяется добавляются ферменты: мезим-форте ½ драже 3 раза/сутки перед едой 7-10 дней или другие панкреатические ферменты.

Клиническое выздоровление (удовлетворительное состояние, нормальная температура тела), оформленный без патологических примесей характер испражнений, отрицательный бакпосев кала.

Задача 2

Новорожденная девочка 22 дней доставлена в стационар «скорой помощью». Из анамнеза: больна 2-й день, заболевание началось с подъема температуры тела до 38 0С, срыгиваний, однократной рвоты, разжиженного стула 2 раза. На 2-й день стала вялой, отказывалась от еды, срыгивания участились, 3 раза отмечалась рвота желчью, стул 6 раз жидкий желто-зеленого цвета, со слизью, беспокойна, крик монотонный, развился приступ клонико-тонических судорог. Девочка от 2-й беременности, 2-х срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении 3300 г, рост 52 см. Выписана на 3-и сутки, вес при выписке 3220 г. Находится на искусственном вскармливании. Эпидемиологический анамнез: 5 дней назад у матери ребенка отмечались тошнота и 2 раза рвота, у старшего ребенка 8 лет, 10 дней назад были рвота, разжиженный стул, боли в животе, получал энтерофурил. При поступлении: вес ребенка 3300 г, температура тела 38,5 0С, состояние очень тяжелое, вялая, стонет. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморные, суховаты, чистые, акроцианоз, холодные стопы и кисти. Слизистые оболочки бледнорозовые, сухие, язык обложен желто-белым налетом. Голову запрокидывает, родничок не выбухает, напряжен, пульсирует. Положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом подвешивания (Лессажа). В легких дыхание ослаблено, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 50 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 170 в минуту, систолический шум. АД 60/40 мм рт. ст. Живот вздут, на животе видна венозная сеть, мягкий, болезненный, урчит при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка - на 3 см. Пупочная ранка эпителизирована, пупочные сосуды не пальпируются. Стул зеленый, со слизью и прожилками крови. Мочеиспускание редкое. Общий анализ крови: Hb – 140 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; Ht – 0,5; лейкоциты – 29 х 109/л, нейтрофилы п/я – 15%, с/я – 68%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%; тромбоциты - 560 х 109/л; СОЭ – 36 мм/час.

Коагулограмма: время свертывания крови по Ли-Уайту - 3 мин. (норма - 5-10 мин).

Люмбальная пункция: жидкость вытекала частыми каплями, под давлением, мутная. Анализ цереброспинальной жидкости: цитоз 1850 клеток/мм3, белок 2,3 г/л, нейтрофилы 85%, лимфоциты 13%, макрофаги 2%. Экспресс-тест коагглютинации - в крови и ликворе обнаружен антиген Salmonella enterica tiphimurium. Прокальцитонин – 10 нг/мл

Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 2. В какое отделение следует госпитализировать? 3. Дайте микробиологическую характеристику возбудителя (таксономическое положение, антигенное строение, факторы патогенности, устойчивость во внешней среде). 4. Какой механизм передачи инфекции в данном случае? 5. Какие формы заболевания у матери ребенка и старшего брата? 6. Какие дополнительные обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза? 7. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести? 8. Назначьте лечение. 9. Оцените прогноз.

Задача №2.

Диагноз: Сальмонеллез группы В, септическая форма, гнойный менингит, тяжелое течение. Осложнения: ИТШ I ст. ДВС-синдром, фаза гиперкоагуляции. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (заболела остро с появления симптомов поражения ЖКТ (срыгивания, рвота, жидкий стул) с постепенным нарастанием симптомов токсикоза вплоть до нейротоксического поражения (беспокойство, монотонный крик, судороги), контакт с больной матерью и братом; клинической картины: симптомы токсикоза (вялость, бледность с сероватым оттенком, фебрильная лихорадка), ИТШ (тахикардия, снижение АД, мраморность, холодные конечности), эксикоза (сухость кожи и слизистых, отсутствие выбухания родничка), менингеальные симптомы, лабораторных данных (в ан крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ, в ликворе повышение нейтрофильного цитоза, увеличение прокальцитонина, выделение антигена сальмоналлы группы В в крови и ликворе). Ребенка госпитализировать в ОРИТ.

Сальмонеллы относятся к семейству Enterobacteriaceae, род Salmonella, один вид, 7 повидов, каждый подвид разделяется на сероцары в соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов. Большинство патогенны для человека, животных и птиц. В эпидемиологическом отношении наиболее значимы S. typhimurium, S.enteridis. S.derby, S. newport, S. panama, S.infantis. Грамм- палочки, подвижные, спор и капсул не образуют, хорошо растут на простых питательных и желчесодержащих средах. Имеют соматический Оантиген, жгутиковый Н-антиген, некоторые имеют К-антиген. М-антиген. Устойчивы во внешней среде. Основным фактором патогенности сальмонелл являются холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы.

В данном случае механизм передачи контактно-бытовой.

У матери гастритическая форма сальмонеллеза, у старшего брата гастроэнтерит.

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести бакпосев рвотных масс, кала, крови, ликвора с верификацией возбудителя, сделать коагулограмму, общий анализ мочи, посев мочи, биохимический анализ крови.

Необходимо обследовать мать ребенка и других родственников на кишечную группу, при обнаружении патогенных возбудителей пролечить бактериофагом и пробиотиками.

Лечение: кормление специализированной смесью (нутрилон гастро) по 50-60мл 8 раз -10 раз в сутки, поить водой до 100мл/сутки, при необходимости кормить через назогастральный зонд. Антибиотикотерапия (цефотаксим или цефтриаксон + амикацин в менингеальных дозах в/в), внутрь нетромицин или амикацин, КИП, пробифор или бифидумбактерин форте, сорбенты (смекта, этеросгель). Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и регидратации

(глюкозо-солевые растворы 3:1, в режиме нормогидратации, коллоиды: альбумин 5% 10мл/кг/час, общий объем жидкости в первые 2-3 часа не более 40 мл/кг. Гормонотерапия - преднизолон 10-30мг/кг или дексаметазон 3мг/кг, дофамин или добутрекс. Через 2-3 часа после инфузии лазикс. Кислородотерапия. Ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал), Гепарин 50-100 Ед/кг/сут под контролем времени свертывания, дезагреганты (курантил, трентал), свежезамороженная плазма 15-20мл/кг, реополиглюкин. Противосудорожные.

Прогноз серьезный, возможен летальный исход.

Задача 3

Девочка 1 год 5 месяцев заболела остро с подъема температуры тела до 40 0С, рвоты. На второй день появился жидкий стул до 8 раз в сутки с примесью слизи и прожилок крови, дважды рвота, температура держалась на уровне 38,5-39 0С. Получала смекту, бифиформ, регидрон, фуразолидон, питье. На третьи сутки состояние ребенка не улучшалось, сохранялась фебрильная лихорадка, появились боли в животе, с позывами на дефекацию, при дефекации и при натуживании резко беспокойна, плачет, стул скудный зеленый со слизью и кровью. Госпитализирована в боксированное отделение инфекционной больницы. Из анамнеза известно, что девочка родилась от 1-й нормально протекавшей беременности, 1-х срочных родов, масса тела при рождении 3450г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 7,5 месяцев. В течение первого года 2 раза перенесла ОРЗ. Вес в возрасте года - 10,5 кг. Эпидемиологический анамнез: имела контакт с сестрой посещающей школу, у которой неделю назад отмечалась рвота и жидкий стул, купировавшиеся в течение 3-х дней. Анализ на кишечную группу в работе. При осмотре: вес ребенка 9900 г, состояние тяжелое, температура тела 38,6 °С, вялая, сонливая, плаксивая, отказывается от еды и питья, отмечаются позывы на рвоту. Кожные покровы бледно-розовые, сухие, чистые, слизистая оболочка рта чистая, суховата. Язык обложен белым налетом. Зев розовый. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧД 30 в минуту. Сердечные тоны громкие, ритмичные, ЧСС 130 в минуту. Живот болезненный при поверхностной пальпации во всех отделах с усилением болей и активной мышечной защитой в левых отделах по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка уплотнена, спазмирована, резко болезненна. Печень +2,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул при поступлении слизистый с зеленью и примесью крови. Анус податлив. Мочеиспускание свободное. Общий анализ крови: Hb – 136 г/л; эритроциты – 3,8 х 1012/л; Ht – 0,4; лейкоциты – 10,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 18%, с/я – 54%, лимфоциты – 20%, моноциты – 8%; тромбоциты - 360 х 109/л; СОЭ – 22 мм/час. Копрограмма: эритроциты – 50 в п/зр, лейкоциты – 50 в п/зр. Полимеразная цепная реакция – в кале выявлен антеген Shigella dysenteriae.

Вопросы: 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Выделите основные синдромы. 2.

Какой патогенетический тип диареи лежит в основе данного заболевания? Охарактеризуйте. 3. Каким путем произошло заражение? 4. Оцените результаты лабораторного обследования? С чем могут быть связаны изменения в анализах? 5. Какие особенности заболевания у детей 1-го года жизни вы знаете? 6. Какие возможны осложнения данного заболевания? 7. Назначьте лечение. 8. Есть ли необходимость в инфузионной терапии? Если да, то в каком объеме и какими растворами ее надо проводить?

Задача №3

Шигеллез, неуточненной этиологии, тип В, тяжелое течение, токсикоз с эксикозом II степени. Диагноз поставлен на основание анамнеза – заболела остро с подъема температуры до фебрильных цифр, рвоты, постепенным нарастанием симптомов интоксикации и симптомов поражения кишечника (появление вначале жидкого стула со слизью и прожилками крови, затем стул стал с зеленью, слизью и кровью, схваткообразные боли в животе), эпиданамнеза – контакт со старшей сестрой, переболевшей кишечной инфекцией, клинического осмотра – наличие симптомов токсикоза (вялость, сонливость, капризность, отказ от еды и питья), эксикоза (сухость кожи и слизистых, потеря массы тела на 6%), симптомов поражения ЖКТ (тошнота, рвота, боли по ходу толстого кишечника, спазмирование сигмовидной кишки, податливость ануса). Ведущие клинические синдромы – синдром токсикоза и синдром дистального колита (по классификации тип В). В основе данного заболевания инвазивный тип диареи.

Заражение произошло контактно-бытовым путем.

В клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ – признаки бактериальной инфекции, в биохимическом анализе крови увеличение трансаминаз – признаки поражения печени эндотоксинами и продуктами воспаления, в анализе мочи лейкоцитурия, следы бека, что также связано с поражением почек при токсикозе и дистальном поражении кишечника.

Для уточнения диагноза необходимо провести анализ кала на кишечную группу (бак.посев), на 7-10 сутки от начала заболевания серологические реакции РНГА, РПГА, РА (положительный титр при шигеллезе Зонне 1:100, шигеллезе Флекснера 1:200). Экспресс-диагностика ИФА, РЛА. Копрологическое исследование. Ректороманоскопия.

У детей первого года нет гипертоксической формы, чаще диспепсическая форма, кровь появляется на 3- 5 день, эквиваленты тенезмов: плач, покраснение лица, натуживание перед дефекацией, сигма не спазмирована, анус податлив, энтероколитический стул

Осложнения: выпадение слизистой оболочки прямой кишки, инвагинация, кишечное кровотечение, гемолитико-уремический синдром (Гассера), прободение кишечника и развитие перитонита

Лечение: режим полупостельный, диета – первые 2-3 дня частое дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 40-50% (рисовая, гречневая, манная, овсяная каша на воде, кефир, протертое отварное мясо, сухарики, печеное яблоко, кисели, супы, картофельное пюре, отварная морковь). Регидратационная терапия (регидрон, вода чередовать 1:1). Антибактериальная терапия гентамицин 10мг/кг/сутки на 4 раза per os, или амоксиклав, + амикацин, цефалоспорины 2-3 поколения в\м в\в, КИП, пробиотики (пробифор, бифидобактерин форте, бифиформ), споробактерин или биоспорин. Энтеросорбенты (смекта, лактофильтрум, фильтрум сафари). Инфузионная терапия показана с дезинтоксикационной целью, коррекции обменных нарушений, в объеме 40% от физиологической потребности в жидкости, используют глюкозо-солевые растворы.

Ребенка можно выписать домой в удовлетворительном состоянии, послу купирования всех симптомов и санации кишечника (отрицательный бакпосев).

Задача 4

Девочка, 9 месяцев, поступила в стационар на 2-й день болезни с направляющим диагнозом «кишечная инфекция». Заболевание началось с повышения температуры

появился обильный, жидкий, водянистый стул до 6 раз в сутки с белыми комочками, снизился аппетит. Получала смекту, регидрон, бифидумбактерин, эспумизан. На 2-й день болезни – подъем температуры до 37,6 0С, девочка стала вялой, отказывалась от еды, рвота 6 раз в день, стул участился до 18 раз в сутки. Анамнез жизни: родилась от 2-й беременности, 2-х родов с массой 3250 г, длиной 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей, до 3-х месяцев находилась на грудном вскармливании, прикорм введен вовремя, в настоящее время получает смесь «Энфамил», кефир, творог, мясное пюре, овощное пюре, яичный желток, каши. Перенесла ОРВИ 2 раза, привита по возрасту. В 6 месяцев вес ребенка был 8000 г. При поступлении состояние ребенка тяжелое, вялая, адинамичная, заторможенная, от питья отказывается, температура тела 37,6 0С. Вес 8050 г. Кожные покровы бледные, сухие, с мраморным рисунком, горячие на ощупь, гиперемия щек, периоральный цианоз Кожная складка расправляется очень медленно (4 сек). Тургор тканей резко снижен. Большой родничок сглажен, глазные яблоки запавшие. Слизистая оболочка рта, губ сухая, язык обложен белым налетом, шпатель прилипает к языку. В легких при аускультации – дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 54 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 148 в минуту.

Живот вздут, печень +2,0 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул обильный, водянистый, бледно-желтого цвета с небольшой примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Не мочилась в течение последних 6 часов. Общий анализ крови: Hb – 136 г/л; эритроциты – 4,8 х 1012/л; Ht – 0,56; лейкоциты – 12,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 13%, с/я – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 7%, эозинофилы – 2%; тромбоциты - 360 х 109/л; СОЭ – 12 мм/час. Биохимический анализ крови: калий – 5,7 ммоль/л (норма – 3,5-5,5 ммоль/л), натрий – 157 ммоль/л (норма – 132-156 ммоль/л). Кислотно-основное состояние: pH - 7,31; ВЕ -12. Реакция латекс-агглютинации с ротавирусным антигеном - отрицательная. Бактериологическое исследование кала:

выделена E. сoli, при серотипировании идентифицированная как О119.

Вопросы: 1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его. Укажите топику поражения желудочнокишечного тракта. 2. Оцените результаты лабораторных исследований. 3. С чем связана тяжесть состояния ребенка? Укажите степень и тип дегидратации. 4. Охарактеризуйте этиологию и патогенез заболевания. Какие еще патогенетические группы заболеваний, вызываемых данным возбудителем, вам известны? 5. Назначьте лечение. Обоснуйте метод, проведите расчет, составьте программу регидратационной терапии. 6. С какими заболеваниями, в первую очередь, необходимо проводить дифференциальный диагноз в осенне-зимний период? 7. Назовите основные методы профилактики.

Задача № 4.

Энтеропатогенный эшерихиоз O-119, типичный, тяжелая форма, острое течение, гастроэнтерит. Токсикоз с эксикозом III степени. Диагноз поставлен на основании анамнеза – заболевание началось остро, с подъема температуры, рвоты, вздутия и болей в животе, появление частого жидкого стула водянистого с комочками слизи, эпиданамнеза – контакт с братом, у которого было расстройство стула. Клинического осмотра: признаки токсикоза и вододефицитного эксикоза III степени (дефицит массы тела 10,5% ). Лабораторных данных – выделение ЭПЭ – О119, признаки сгущения крови, увеличение электролитов. На бродильные процессы указывают вздутие живота, водянистый стул, боли в животе. Тяжесть состояния ребенка связана с дегидратацией.

ОАК- лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, умеренное повышение СОЭ, увеличение гематокрита, как признака сгущения крови. КЩС – ацидоз средней степени, увеличение электролитов. Бактериология кала - выделена кишечная палочка – О-119 (группа энтеропатогенных эшерихий). Дополнительно: общий анализ мочи, б/х анализ крови.

5 патогенетических групп: энтеропатогенные, энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтерогеморрагические, энтероадгезивные (энтероагрегативные). При энтеропатогенном эшерихиозе – адгезия эшерихий к ворсинкам эпителиоцитов и их колонизация в слизистой оболочке, повреждение и отторжение апикальной протоплазмы, слущивание эпителия кишки и развитие воспалительного процесса + действие эндотоксинов и ферментов, выделяющихся при разрушении микробов.

Диета – с исключение молока и молочных продуктов, смесь безлактозная, каши на воде, мясное пюре, овощи – картофельное пюре, морковное пюре. Суточный объем питания уменьшается на 40-50%, питание дробное, увеличивается на 1 или 2. Регидратация – оральная и инфузионная терапия в суточном объеме (ФП+ОД+ОТПП) = 100х8+100х8+60х8 = 800+800+480=2080 мл/сутки: на питание 600мл, на оральную регидратацию 1000мл, на парэнтеральную 480 мл. Поить в первые 6 часов дробно по 140 мл/час (Мх%Дх10/6) – по 2 чайные ложки каждые 5 мин, вода и регидрон. Инфузионная терапия глюкоза 5-10% 320мл, раствор Рингера 160мл (2:1). Контроль КОС, электролитов с последующей коррекцией. Антибактериальная терапия (амикацин, энтерофурил, цефазолин, клафоран и др.)

Иммунотерапия (КИП). Энтеросорбенты (Смекта, энтеросгель, лактофильтрум), пеногасители (симетикон), спазмолитики (дротаверин, папаверин). Пробиотики: пробифор, бифидумбактерин форте, бифидобактерин мульти 1.

Дифф. диагноз – с гастроэнтеритами другой этиологии+ синдром мальабсорбции, лактазная недостаточность.

Макроскопич еское исследование кала	Дизентерия	Сальмонеллез	Эшерихиозы	Иерсиниоз	Брюшно й тиф	Холера	Ротавирусна я инфекция
1	2	3	4	5	6	7	8
Разовое количество	Объем не большой	Объем зависит от	Объем большой	Зависит от тяжести	Обильны й	Объем большой	Объем большой

		тяжести		заболеван ия		до 30000 мл
Частота дефекаций	50-20 и чаще	3-15	10-15	2-15	3-5	3-30 раз	5-20 раз
Консистенция	Жидкий, может быть бескаловый	Жидкий, пенистый	Водянисты й, каловый	Разжиженный	Жидкий	Водянис тый	Водянистый, пенистый
Форма	Бесформенный	Бесформенный	Бесформенный	Бесформе н-ная	Бесформенный	Бесформ ен-ная	Бесформенн ая
Цвет	Коричневозеленый	Темнозеленый	Оранжевожелтый	Бурозеленый	Зеленый	Бесцветн ый, белесов атый	Желтый, желтозеленый, мутнобеловатый
Запах	Не зловон- ный, не приятный	Зловонны й	Без резкого запаха	Зловонны й	Зловонн ый	Запах рыбы	Резкий
Наличие пищевых остатков	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет
Наличие слизи	Мутная, большое количество	Большое количеств о	Небольшо е количеств о, прозрачна я	Часто	Нет	В виде хлопьев	В виде хлопьев
Наличие крови	Прожилки, иногда кровянистый	Нет	Нет	Часто	Может быть	Иногда	Нет
Наличие гноя	Да	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет	Нет
Наличие зелени	Да	Большое количеств о	Нет	Да	Да	Нет	Изредка
Наличие свободной воды, зона увлажнения	Мало	Небольшо е количеств о	Значительное количеств о	Небольшо е	Небольш ое количест во	Большое	Большое
Особенности стула	«Ректальны й плевок»	«Болотная тина», «лягушачья икра»	Большая зона увлажнени я, брызжущи й стул	Клиника аппендици та	Задержк а стула, «горохов ый стул»	«Рисовы й отвар», «Мясны е помои»	Напоминает стул при холере

профилактика: строгое соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, раннее выявление источника инфекции и санация. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Специфическая профилактика не разработана.

Задача 5

У девочки 3-х лет заболевание началось с учащения стула до 6-7 раз, температура тела не повышалась. Участковый врач поставил диагноз «дисбактериоз кишечника» и назначил бифидумбактерин. На 3-й день болезни повысилась температура тела до 37,8

3-4 раз в сутки, но в последних порциях появилась примесь крови, ребенок был госпитализирован в кишечное отделение с направляющим диагнозом «сальмонеллез». При поступлении состояние ребенка тяжелое, частота стула - 15 раз в сутки, в испражнениях большое количество крови и слизи, схваткообразные боли в животе. Однократно отмечались судороги. Ребенок вялый, отказывается от еды, выраженная бледность кожных покровов с некоторой иктеричностью, тоны сердца приглушены, ЧСС – 150 в минуту. АД 80/20 мм рт. ст., не мочилась 9 часов. Общий анализ крови: Hb

– 80 г/л; эритроциты – 2,5 х 1012/л, ретикулоциты – 15%; Ht – 0,5; лейкоциты – 18,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 8%, с/я – 56%, лимфоциты – 26%, моноциты – 8%, эозинофилы – 2%; тромбоциты - 100 х 109/л; СОЭ – 25 мм/час. Общий анализ мочи:

моча темная, прозрачность неполная, цвет – темнокоричневый, относительная плотность - 1008, белок 0,66‰, эритроциты – до 100 в п/зр, лейкоциты 5-7 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, альбумин – 35 г/л; калий – 5,7 ммоль/л (норма – 3,5-5,5 ммоль/л); натрий – 140 ммоль/л (норма – 132-156 ммоль/л); мочевина – 38 ммоль/л (норма – до 8,3 ммоль/л); креатинин – 269 мкмоль/л (норма – до 106 мкмоль/л). УЗИ почек: почки расположены правильно, увеличены в размерах, отмечается отечность паренхимы, чашечно-лоханочная система не изменена. Бактериологическое исследование кала: выделена E. сoli, при серотипировании идентифицированная как О157:Н7.

Вопросы: 1. Поставьте диагноз, обоснуйте его. Укажите топику поражения желудочнокишечного тракта. 2. Оцените результаты лабораторного обследования. 3. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка? Какое осложнение можно выявить у ребенка? 4. Охарактеризуйте патогенез данного осложнения. Какие еще его этиологические факторы вам известны? 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 6. Какова должны быть терапевтическая тактика? 7. Оцените прогноз заболевания.

Задача № 5.

Энтерогеморрагический эшерихиоз О157Н7, типичный, тяжелая форма, острое течение. Осложнение: Гемолитикоуремический синдром (Синдром Гассера). Тяжесть состояния обусловлена развившимся внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, ОПН, анурическая фаза. У ребенка поражение локализуется в тонком и толстом кишечнике (энтероколит). Имеет место инвазивный тип диареи. Диагноз поставлен на основании типичной клинической картины (жидкий стул с явлениями гемоколита, анемия, олиго-, анурия) и лабораторного подтверждения: гиперрегенераторная анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения, лейкоцитоз, нейтрофилез с п/я сдвигом в клиническом анализе крови, в анализе мочи протеинурия, эритроцитурия, небольшое повышение лейкоцитов, в биохимическом анализе крови увеличение мочевины, креатинина, снижение белка, повышение трансаминаз, гиперкалиемия, полученные результаты посева – выделение ЭГЭ О157Н7.

Синдром Гассера (гемолитико-упемический синдром) - симптомокомплекс, включающий триаду симптомов: Микроангиопатическая гемолитическая анемия Тромбоцитопения ОПН. Типичный ГУС (D+) имеет инфекционную этиологию: E.coli (О157:Н7) – веротоксин (шига-токсин) продуцирующие штаммы Shigella dysenteriae Salmonella typhy Iersinia enterocolitica Campilobacter jejuni. Веротоксин - основной из повреждающих агентов. Синоним – шига-подобный токсин. Веротоксин ингибирует синтез белка, что вызывает токсическое повреждение эндотелиоцитов. Почки человека экспрессируют рецепторы к веротоксину. Атипичный ГУС 1. Семейный – более одного случая ГУС в семье. Обусловлен мутацией гена фактора Н системы комплемента (отмечается снижение активности фактора Н). Обусловлен мутацией генов других белков системы комплемента. Недостаточность протеазы, расщепляющей фактор Виллебранда (часто диагностируется ГУС в периоде новорожденности, имеет TTP-подобное течение). 2. Спорадический. Поствакцинальный. Осложняющий течение иммунокомплексных заболеваний. Медикаментозный. Постинфекционный. Атипичный ГУС (D-) может быть связан с: нейраминидазопродуцирующими штаммами St.pneumoniae, Aeromonas hydrophilia, р. Clostridium вирусами гриппа А2, Коксакки, ECHO, аденовирусами; лекарственными агентами (эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, циклоспорин А); вакцинацией (АКДС, корь, полиомиелит).

В анализе крови гиперрегенераторная анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения, лейкоцитоз, нейтрофилез с п/я сдвигом, что отражает гемолитический характер анемии на фоне инфекционного поражения, в анализе мочи протеинурия, эритроцитурия, небольшое повышение лейкоцитов, в биохимическом анализе крови увеличение мочевины, креатинина, снижение белка, повышение трансаминаз, гиперкалиемия, что указывает на уремию и развившуются ОПН, посев – выделение ЭГЭ О157Н7.

Энтерогеморрагическая кишечная палочка О157Н7 продуцирует вероцитотоксин, обладающий цитотоксическим, некротическим и гемолитическими свойствами.

Диффернциальную диагностику необходимо проводить с шигеллезом, сальмонеллезом, иерсиниозом, кампилобактериозом., атипичным ГУС, гемолитическими анемиями, тромботической тромбоцитопенической пурпурой; ДВС синдром, молниеносным («катастрофическим») антифосфолипидным синдромом;

Лечение: высококачественная диета; при выраженной анемии переливание эритроцитарной массы; инфузии плазмы, включая плазмообмен; перитонеальный диализ; гемодиализ при стойкой тяжелой ОПН; в терминальной стадии хронический диализ с перспективой трансплантации почки. Этому ребенку показана инфузионная терапия в малом объеме 300мл/м2

Прогноз: при длительности олигоанурического периода более 4 нед прогноз для выздоровления сомнителен. Прогностически неблагоприятными клиническими и лабораторными признаками являются стойкая неврологическая симптоматика и отсутствие положительной реакции на первые 2-3 сеанса гемодиализа. В прежние годы почти все дети раннего возраста с гемолитикоуремическим синдромом погибали, однако с применением гемодиализа летальность снизилась до 20 %.

Задача 6

Мальчик 8 лет, летом отдыхал с родителями в Индии, в районе, эндемичном по холере. Через 2 дня после возвращения отмечался подъем температуры до 37,6 0С, резкая слабость, частый, жидкий, водянистый, обильный стул, вначале коричневого цвета без примесей, затем стул участился до 18 раз в день, стал мутно-белым. Дефекация безболезненная. Госпитализирован в тяжелом состоянии, жалобы на слабость, вялость, головокружение, выраженную жажду, повторный стул, повторная рвоту. Из анамнеза жизни: рос и развивался нормально, болел 2 раза в год, вакцинирован по возрасту, вес ребенка до заболевания 27 кг. При осмотре масса тела 24,5 кг, температура тела 36,9 0С, адинамичен, черты лица заострены, глаза запавшие, периорбитальный цианоз. Кожные покровы бледные, с мраморным рисунком, на животе собирается в складку, которая расправляется очень медленно (4 сек). Акроцианоз, кисти и стопы холодные на ощупь. Губы в трещинах, слизистые оболочки сухие, язык обложен густым налетом, сухой, шпатель прилипает к языку. В легких – дыхание жесткое, хрипов нет.

Сердечные тоны приглушены. ЧСС до 130 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, урчит при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, мутно-белый с плавающими хлопьями, напоминая по внешнему виду рисовый отвар. Диурез резко снижен. Менингеальных знаков нет. Общий анализ крови: Hb – 150 г/л; эритроциты – 5,0 х 1012/л; Ht – 0,55; лейкоциты – 5,6 х 109/л, нейтрофилы п/я – 4%, с/я – 60%, лимфоциты – 26%, моноциты – 8%, эозинофилы – 2%; СОЭ – 5 мм/час. Биохимический анализ крови: калий – 2,7 ммоль/л (норма – 3,55,5 ммоль/л), натрий – 125 ммоль/л (норма – 132-156 ммоль/л). Кислотно-основное состояние: pH - 7,24; ВЕ -12.

Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Оцените степень тяжести и вид обезвоживания с учетом имеющихся клинических и лабораторных данных. 3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для подтверждения диагноза? 4. Объясните патогенез развития диарейного синдрома при данном заболевании. 5. Назначьте лечение. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии. Есть ли показания для проведения инфузионной терапии у данного больного?