Рак шлунка
Рак шлунка – злоякiсна пухлина, яка розвивається з епiтелiальної тканини слизової шлунка.
Серед пухлин органiв травлення ця патологiя займає перше мiсце i є другою, найбiльш частою, причиною смертi вiд злоякiсних новоутворiв у багатьох країнах свiту.
Етiологiя i патогенез
Сприяючими факторами є:
хелікобактер пілорі,
неправильне харчування,
поліпоз слизової оболонки шлунка та інші.
До передракових захворювань шлунка вiдносять:
а) хронiчний метапластичний дисрегенераторний гастрит, зумовлений helicobacter pylori;
б) вiйчастi полiпи шлунка та хронiчнi виразки;
в) vit-В12-дефiцитну (пернiцiозну) анемiю;
г) оперований шлунок iз приводу виразки.
Метастазування здiйснюється здебiльшого лiмфогенним, гематогенним та iмплантацiйним шляхами.
Лiмфогенне метастазування: регiонарнi лiмфовузли, вiддаленi лiмфовузли, лiвий надключичний лiмфовузол (Вiрховський), лiмфовузол аксилярної дiлянки (Iрландський); у пупок (сестри Джозеф), метастаз Шніцлера (дугласів простір), Крукенбергівські метастази (яєчники).
Гематогенне метастазування: печiнка, легенi, кiстки, головний мозок.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Синдром малих ознак:
1. погіршання загального стану; втрата працездатності, апатія, депресія,
2. втрата апетиту;
3. відмова від м’ясної і рибної їжі; прогресуюче схуднення,
4. зниження кислотності шлункового соку;
5. поява молочної кислоти в шлунковому соці.
Клінічні симптоми в залежності від локалізації раку.
Так, при локалiзацiї пухлини в кардiальному вiддiлi пацiєнт скаржиться, на:
появу симптомiв дисфагiї,
з'являється неприємне вiдчуття за грудиною i
вiдчуття непроходження твердої їжi по стравоходу.
Через деякий час (як правило, досить швидко, протягом кiлькох тижнiв, iнодi навiть днiв) тверда їжа не проходить зовсiм (доводиться запивати водою чи iншою рiдиною).
Цей перiод може тривати 1-3 мiсяцi. Хворi найчастiше звертаються до лiкаря саме в цей перiод.
До цього часу з'являються й iншi симптоми: регургiтацiя, бiль за грудиною, втрата аси тiла, iнодi навiть виснаження,
сiре забарвлення обличчя, шкiра суха, швидко наростає загальне нездужання.
Iнодi пацiєнти звертаються до лiкаря тодi, коли вже з великим зусиллям проходить лише рiдка їжа або настав повний стеноз.
При локалiзацiї пухлини в антральному вiддiлi шлунка:
першi скарги – це поява вiдчуття тяжкостi, розпирання в епiгастрiї пiсля прийому їжi (навiть у невеликiй кiлькостi),
"вiдчуття насиченостi" (пiсля прийому склянки води),
вiдрижки (спочатку просто повiтрям, а потiм iз запахом).
Протягом дня вiдчуття тяжкостi наростає, хворий змушений викликати блювання.
Зранку може спостерiгатися блювання слизом iз домішками крові у вигляді "кавової гущi" (так звана "ракова" вода).
Хворi худнуть (втрачають масу тiла), наростає слабiсть,
анемiя.
Пухлини, локалiзованi в тiлi шлунка, проявляються:
або больовим синдромом,
або синдромом "малих ознак" (А.I.Савицький, 1947).
У частини хворих рак шлунка проявляється лише метастатичним пошкодженням iнших органiв або ускладненнями.
Видiляють бiльше двадцяти так званих "атипових" форм, якi характеризуються:
"безпричинною" анемiєю,
асцитом,
жовтяницею,
лихоманкою, набряками,
гормональними порушеннями,
змiнами вуглеводного обмiну,
кишковою симптоматикою.
При оглядi хворих iз раком шлунка спостерiгають блiдiсть шкiрних покривiв (при анемiї), у задавнених випадках - "жаб'ячий" живiт (ознака асциту).
Пальпаторно визначають болючiсть в епiгастральнiй дiлянцi, в деяких випадках вдається пропальпувати саму пухлину.
При аускультацiї хворих iз пiлоростенозом на грунтi пухлини можна визначити "шум плеску".
Лабораторнi данi: гiпохромна анемiя, нейтрофiльний лейкоцитоз, збiльшена ШОЕ; при дослiдженнi шлункової секрецiї: гiпо- й анациднiсть та ахлоргiдрiя.
Езофагогастродуоденоскопiя дає можливiсть дiагностувати пухлину навiть меншу 5 мм та провести прицiльну бiопсiю з гiстологiчним дослiдженням взятого матерiалу.
Рентгеноскопiя i рентгенографiя шлунка. Основнi ознаки: дефект наповнення, локальна вiдсутнiсть перистальтики, "злоякiсний" рельєф слизової оболонки .
Ультразвукове дослiдження: наявнiсть метастазiв у печiнку, пiдшлункову залозу.
Комп'ютерна томографiя дозволяє оцiнити основнi параметри пухлини, проростання в сусiднi органи та наявнiсть метастазiв.
Лапароскопiю доцiльно застосовувати, в основному, для вирiшення питання про операбельнiсть пухлини (дiагностика метастатичного ураження органiв черевної порожнини).
Рак шлунка. Контрастні рентгенограми
Тактика i вибiр методу хiрургiчного лiкування
Наявнiсть раку шлунка є показанням до хiрургiчного лiкування. Однак розраховувати на успiх можна лише при наявностi обмежених пухлин (у межах 0-II стадiй).
При III стадiї захворювання виконання поширених комбiнованих операцiй у радикальному об'ємi можливе, проте бiльшiсть хворих помирає протягом 1-2 рокiв.
Найчастiше виконують дистальну або проксимальну субтотальну резекцiю i тотальну гастректомiю з видаленням великого й малого сальникiв i регiонарних зон метастазування з обов'язковим гiстологiчним дослiдженням шлунка по лiнiях резекцiй.
При комбiнованих операцiях видаляються органи, якi втягнутi в патологiчний процес.
При IV стадiї захворювання й при задовiльному станi хворого виконуються палiативнi операцiї.
При наявностi ускладнень (в основному стенозiв) i тяжкому загальному станi хворого виконують симптоматичнi оперативнi втручання, що лiквiдують один iз симптомiв раку шлунка:
1) обхiдний гастроєюноанастомоз i єюностома (при стенозуючих пухлинах виходу з шлунка);
2) гастростома при раку дистального вiддiлу шлунка з порушенням прохiдностi;
3) обшивання кровоточивих судин при ускладненнi раку кровотечею; 4) тампонада сальником при перфорацiї пухлини.
Променева терапiя показана при кардiальних раках як передоперацiйний курс або як палiативне лiкування. Ад'ювантна моно- або полiхiмiотерапiя (переважно 5-фторулацилом) проводиться в пiсляоперацiйному перiодi в планi комбiнованої терапiї i при дисемiнацiї пухлини.
Прогноз. Показники п'ятирiчного виживання хворих на рак шлунка коливаються в межах 5-30%, але за даними бiльшостi авторiв, вони не перевищують 10%.