13 Вопрос -основные положения экспертизы стойкой утраты трудоспособности.Организация проведения мсэк.Ее структура и функции

Организация врачебно-трудовой экспертизы стойкой нетрудоспособности. Медико-социальные аспекты инвалидности.

В практической работе врача приходится решать вопрос о наступлении стойкой нетрудоспособности больных, как результате неблагоприятного хода заболевания или следствии травм, в связи с чем он должен через ВКК направлять больных на МСЭК. Для этого необходимо оформлять соответствующую документацию, а после установления инвалидности выполнять рекомендации относительно проведения медицинской реабилитации.

Инвалидность – это стойкая или постоянная потеря трудоспособности со значительным нарушением функций организма.

Экспертизу стойкой нетрудоспособности, или инвалидности, проводят медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК). На МСЭК больных направляет ВКК, если подтверждается стойкий или необратимый характер заболевания, и в том случае, когда больной был освобожден от работы на протяжении четырех месяцев со дня наступления временной нетрудоспособности или на протяжении пяти месяцев в связи с одним и тем же заболеванием за последние двенадцать месяцев. При туберкулезе и профзаболевании эти сроки составляют 10-12 месяцев.

Документы, необходимые при направлении больного на МСЭК: направление на МСЭК, документ, который удостоверяет лицо, листок нетрудоспособности.

Виды МСЭК: первичные и специализированные. Первичные разделяются на общие и специализированные. В состав МСЭК общего профиля входят: терапевт, хирург, невролог, в состав специализированной - два врача ведущего профиля и один терапевт или невролог.

МСЭК устанавливает:

• степень ограничения жизнедеятельности человека, состояние трудоспособности, группу, причину и время наступления инвалидности в результате общего или профессионального заболевания, трудового увечья;

• степень потери трудоспособности (в процентах);

• причинную связь инвалидности прежних военнослужащих с пребыванием на фронте или с выполнением других обязанностей военной службы;

• причинную связь инвалидности с заболеванием или увечьем, что возникли в детстве, врожденным дефектом;

• степень потери здоровья, группу, причину, связь и время наступления инвалидности граждан, которые пострадали в результате политических репрессий;

• степень потери здоровья, группу, причину, связь и время наступления инвалидности граждан, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы;

• степень стойкой потери трудоспособности для направления больных в дома для престарелых и инвалидов;

• медицинские показания и противопоказания на право получения инвалидами автомобилей с ручным управлением.

Основными причинами инвалидности в Украине являются болезни системы кровообращения (первое место), злокачественные новообразования (второе место) и травмы (третье место).

Различают такие виды инвалидности:

• общее заболевание;

• профессиональное заболевание;

• трудовое увечье;

• инвалидность с детства;

• в связи с Чернобыльской катастрофой;

• у прежних военнослужащих;

• инвалидность до начала трудовой деятельности.

14. Порядок направления на медико-социальную экспертизу: граждане направляются на МСЭ учреждением здравоохранения или органом социальной защиты населения. В случае отказа учреждения здравоохранения или органа социальной защиты населения в направлении на МСЭ гражданин имеет право обратиться в бюро МСЭ самостоятельно, представив необходимые медицинские документы. Основанием для направления на МСЭ является: наличие признаков инвалидности или утраты профессиональной трудоспособности, окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование инвалида в связи с утяжелением состояния, наличие показаний для обеспечения инвалида спецтранспортом, необходимость проведения очной консультации. Учреждение здравоохранения направляет больного на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Медицинские услуги при оформлении больных на освидетельствование в учреждения МСЭ финансируются из средств ОМС. По результатам проведенных мероприятий учреждение здравоохранения оформляет больному «Направление на медико-социальную экспертизу» форма №088/у-97 (для лиц старше 18 лет) или форма 080/у-97 (для лиц до 18 лет). В него вносятся сведения о развитии заболевания, течении, частоте и длительности временной нетрудоспособности, данные клинического обследования, диагноз, характер и степень нарушения основных функций организма, категория и степень ограничения жизнедеятельности, проведенные лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия. Направление подписывается председателем КЭК и членами комиссии, скрепляется печатью лечебного учреждения.

15. Инвалидность – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящего к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

1. Cпособность к самообслуживанию – способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, осуществлять личную гигиену.

2.Cпособность к самостоятельному передвижению – способность передвигаться в пространстве, преодолевать препятствие, сохранять равновесие тела;

3.Cпособность к обучению – способность к восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (социальными, культурными и бытовыми).

4. Способность к трудовой деятельности - способность осуществлять деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения работы.

5. Способность к ориентации – способность определяться во времени и пространстве.

6. Способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации

7.Способность контролировать свое поведение – способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально – правовых норм.

 

Критерии установления групп инвалидности

 

Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к 3 степени выраженности ограничений одной из следующих категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты:

а) способности к самообслуживанию;

б) способности к передвижению;

в) способности к ориентации;

г) способности к общению;

д) способности контролировать свое поведение;

е) способности к обучению;

ж) способности к трудовой деятельности.

 

 Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее ко 2 степени выраженности ограничений одной из следующих категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты:

а) способности к самообслуживанию;

б) способности к передвижению;

в) способности к ориентации;

г) способности к общению;

д) способности контролировать свое поведение;

е) способности к обучению;

ж) способности к трудовой деятельности.

 

 Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к 1 степени выраженности ограничений следующих категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты:

а) способности к самообслуживанию;

б) способности к передвижению;

в) способности к ориентации;

г) способности к общению;

д) способности контролировать свое поведение;

е) способности к трудовой деятельности;

ж) способности к обучению.

 

 Категория "ребенок-инвалид" определяется при наличии у ребенка ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности ограничений (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), определяющих необходимость социальной защиты ребенка.

16. Участковый терапевт активно занимается первичной профилактикой, которая подразумевает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение самого факта возникновения заболевания, а также вторичной профилактикой, т.е. своевременным выявлением и лечением уже имеющегося заболевания. Важная роль в профилактической работе участкового терапевта принадлежит санитарному просвещению населения (чтение лекций, проведение бесед, выступления в средствах массовой информации.

Курение - существенный фактор длительной утраты трудоспособности, так как способствует развитию опухолевых, сосудистых и респираторных заболеваний .

Сопоставление результатов коронарографии с интенсивностью курения показало, что при выкуривании:

1,5 сигарет в день видимых изменений в коронарных сосудах нет;

2 сигарет - поражается одна коронарная артерия;

2,5 сигарет – 2 артерии,

более 4 сигарет - 3 артерии.

В табачном дыме содержится более 4000 компонентов, многие из которых оказывают токсическое, мутагенное, канцерогенное действия. Так, например, содержание азота в тысячи раз больше, чем в атмосферном воздухе. Никотин является сильным стимулятором симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников, он усиливает высвобождение в кровоток катехоламинов, которые, наряду с гемодинамическими сдвигами, способны активировать тромбоциты и свертывающую систему крови. Никотин стимулирует секрецию кортикостероидов антидиуретического гормона, обладает аритмогенными свойствами. Помимо того что курение относится к наиболее распространенным среди трудоспособного населения факторам риска ИБС, у курящих, по данным ВОЗ, чаще развиваются не только сердечно-сосудистые, но и онкологические (рак легкого, мочевого пузыря), бронхолегочные заболевания, а также язвенная болезнь. По данным ВОЗ, если бы люди на земле отказались от курения, смертность от заболеваний можно было бы снизить на 19%. Таким образом, борьба с курением является одной из первоочередных задач участкового терапевта.

Эффективные меры по борьбе с курением должны носить медико-социальный характер, но у медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений, прежде всего участковых врачей, в этой сфере есть свои задачи:

1 Стремиться к отказу от курения среди курящих

2.Сделать все возможное, чтобы стало меньше вновь закуривших, особенно среди подростков и женщин.

3.Стремиться к предотвращению возврата к курению, особенно в течение первого года после отказа от него, когда высока вероятность рецидива.

Алкоголь-Помимо прямого вреда, причиняемого алкоголем непосредственным потребителям, его негативное влияние проявляется в виде невротических состояний, депрессии, патологии личности, психосоматических страданий. Это отрицательно сказывается на качестве жизни всего населения, создает дополнительные нагрузки медицинского и социального характера.

Хроническая алкоголизация существенно повышает смертность в связи с другими причинами, в частности, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, желудочно-кишечного тракта, бытовым и производственным травматизмом. В последние годы появляются сообщения о патогенной роли этанола в развитии онкологических заболеваний. Злокачественные новообразования полости рта и верхних дыхательных путей у курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, встречаются в 6 раз чаще, чем среди населения в целом, также чаще наблюдается у них рак пищевода, желудка, поджелудочной железы.Развитие суицидальных тенденций и риск самоубийства у больных алкоголизмом в 200 раз выше, чем среди в целом.

Избыточная масса тела.

Почти во всех странах происходит эпидемия ожирения. Пища и продукты питания превратились в товар, изготавливаемый и сбываемый на рынке, который в результате своего развития превратился в постоянно растущий глобальный рынок. В следствие изменений в рационе питания и образе жизни возросло количество таких неинфекционных заболеваний, как ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые болезни, повышенное кровяное давление и инсульты, а также некоторые виды онкологических заболеваний.По данным Европейского Бюро ВОЗ в большинстве европейских стран около 50% взрослого населения имеют индекс массы тела больше желаемой величины (ИМТ >25). В России избыточная масса тела отмечается у 15 – 40 % взрослого населения.

Атеросклероз - многоэтапный процесс поражения интимы артерий крупного и среднего калибра, в основе которого лежит гиперли-попротеидемия (ГЛП) и дислипопротеидемия (ДЛП). ДЛП могут развиваться в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным или моногенным ДЛП. Однако в большинстве случаев они обусловлены сочетанием генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни.

Низкая физическая активность.

Низкая физическая активность или сидячий образ жизни является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых и других заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, инсульт, повышенное артериальное давление, инсулиннезависимый сахарный диабет, остеопороз.

Физическая активность является важной детерминантой массы тела, а также модификатором показателей смертности и заболеваемости, связанных с избыточной массой тела и ожирением.

По мнению ученых правильно построенная система физических упражнений не только сохраняет активное долголетие, но и продлевает жизнь в среднем на 6 – 8 лет.

17. Вторичная профилактика- комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений и осложнений заболеваний, а также комплекс мер по предотвращению снижения трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности. Вторичная (медикаментозная) профилактика проводится дифференцированно в группах больных хронически­ми неинфекционными заболеваниями у лиц с реализовавшимися факторами риска. Вторичная профилактика включает:

• проведение диспансерных медицинских осмотров с целью выявления за­болевания и факторов, влияющих на их течение;

• целевое санитарно-гигиеническое воспитание (обучение) пациентов и членов их семей знаниям, навыкам, связанным с конкретным заболева­нием или группой заболеваний;

• проведение оздоровительных и лечебных мероприятий по устранению отрицательных для здоровья факторов, осуществление динамического на­блюдения.

13Эффективная вторичная профилактика неинфекционных болезней включает и меры первичной профилактики, что свидетельствует о единстве профилакти­ческой деятельности в области охраны здоровья. В этой связи, несмотря на раз­личие первоначальных целей, первичная и вторичная профилактики могут рас­сматриваться как две стадии единого профилактического процесса, призванного обеспечить высокий уровень общественного и индивидуального здоровья, а так­же выполнение основной экономической функции здравоохранения - сохране­ния и приумножения трудовых ресурсов общества на основе предупреждения заболеваемости и инвалидности.

При проведении вторичной профилактики реализуются различные направ­ления медицинской деятельности. В частности должны проводиться: целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний. С целями оценки динамики состояния здоровья и мониторирования динамики развития заболеваний, а также для определения полезности для здоровья обследуемых соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий наиболее эффек­тивной формой врачебной работы среди соответствующих контингентов населе­ния и хронических больных считается периодическая диспансеризация. Эффек­тивными формами работы оказываются: проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилактических мето­дик оздоровления, предоставление возможности санаторно-курортного лечения. Проведение мероприятий медико-психологической адаптации к изменению си­туации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отноше­ния к изменившимся возможностям и потребностям организма также являются действенными направлениями профилактической работы.

18.Все курорты можно разделить на 6 типов (по сочетанию природно-лечебных факторов):

1)Бальнеогрязевый курорт – тип курорта, где в качестве основных лечебных факторов используются минеральные воды и лечебные грязи. Есть курорты, одновременно располагающие всеми курортными факторами.Примеры курортов этого типа в России: Бакирово, Большой Тараскуль, Гай, Ессентуки, Железноводск, Горячий ключ, Карачи, Кашин, Красноусольск, Липецк, Марциальные воды, Нальчик, Пятигорск, Старая Русса, Усолье, Шира и др.

2)Бальнеоклиматический курорт – тип курорта, где в качестве основных лечебных факторов выступают климат и природные минеральные воды.Примеры курортов: Аршан, Борисовский, Дарасун, Дорохово, Кисловодск, Сочи, Тишково, Ямаровка и др.

3)Бальнеологический курорт – тип курорта, где в качестве основного лечебного фактора используются природные минеральные воды.Примеры курортов: Дарасун, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Шиванда, Шмаковка (углекислые воды); Ангара, Бакирово, Горячий Ключ, Ейск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи, Усть-Качка, Хилово (сероводородные воды); Особую группу бальнеологических курортов составляют курорты с минеральными водами для внутреннего (питьевого) применения. Сюда входят курорты: Борисовский, Вешенский, Горячий Ключ, Дарасун, Дорохово, Ессентуки, Железноводск, Карачи, Кашин, Кисегач, Кисловодск и другие.

4)Грязевой курорт– тип курорта, где в качестве основного природного фактора используются лечебные грязи. Примеры курортов: Бакирово, Большой Тараскуль, Ейск, Зеленый Городок, Калининградская группа курортов, Ленинградская курортная зона, Липецк, Марциальные Воды, Медвежье и другие.

5)Климатокумысолечебный курорт– тип курорта, где в качестве основных природных лечебных факторов используются степной и лесостепной климат и кумыс. Основные курорты размещены в Башкирии, Оренбургской области, на Алтае.Примеры курортов: Аксаково, Аксеново, Лебяжье, Шафраново, Юматово и другие.

6)Климатический курорт - на которых основными лечебными факторами являются элементы климата — аэротерапия (лечение воздухом), гелиотерапия (солнцелечение) и талассотерапия (лечение морскими купаниями); на некоторых климатических курортах применяют также лечение кумысом и виноградом; Примеры: Выборгский курортный район, Ленинградская курортная зона, Калининградская курортная зона, Анапа, Геленджикская группа курортов, Туапсинская и Сочинская группа курортов, Ейск и другие.

В отдельный тип также выделяются и горноклиматические курорты.

К основным лечебным особенностям горноклиматических курортов относятся: повышенные чистота, ионизация воздуха, солнечная радиация, сниженное парциальное давление кислорода и др. Горных курортов в России немного. Можно назвать лишь курорты Большого Кавказа (Нальчик, Теберда, Домбай, Архыз), Прибайкалья и Забайкалья (Аршан, Ямаровка, Олентуй и др.)

Санаторий — это лечебное и профилактическое учреждение, предназначенное для профилактики и лечения заболеваний, с использованием, в основном природных ресурсов и факторов (минеральные воды, морские купания, лечебные грязи, климат), в сочетании с соблюдением режима отдыха и лечения, с лечебной физкультурой и соблюдением диеты .Санатории могут создаваться на курортах, в местностях с благоприятными санитарно—гигиеническими и климатическими условиями. . Традиционно популярны лечебные санатории Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, Железноводск, Ессентуки, Кисловодск), Сочи ,Анапа, Средней полосы России, Урала и Байкала. Первый же санаторный курорт России был открыт по приказу Петра I в Карелии в 1714 году и действует до сих пор, а называется он Марциальные Воды. Комфортный привычный климат, живописные хвойные леса, богатые залежи минеральных вод и грязей неизменно привлекают отдыхающих в санатории России. К тому же, стоит отметить и определенную экономичность, по сравнению с зарубежными курортами, такого лечения.

Санатории Беларуси раскиданы практически по всей стране, но самыми популярными остаются области Нарочанского и Браславского района. Они славятся развитой инфраструктурой, обилием природных лечебных факторов, 

Санатории Крыма это благодатный край для страдающих хроническими бронхо-легочными или сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью. Большинство санаториев Крыма оснащено современной диагностической и лечебной аппаратурой, и сочетают в себе природные лечебные факторы с методами аппаратной физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры.

19 1.2. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание) введенной в действие с 27 февраля 2007 года приказом Минздравсоцразвития России от 9 января 2007 года N 3. *1.2.1

Лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований.

В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает ВК лечебно-профилактического учреждения (абзац в редакции, введенной в действие с 27 февраля 2007 года приказом Минздравсоцразвития России от 9 января 2007 года N 3. ВК ( врачебная комиссия) лечебно-профилактического учреждения по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает заключение о показанности или противопоказанности санаторно-курортного лечения гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (абзац дополнительно включен с 27 февраля 2007 года приказом Минздравсоцразвития России от 9 января 2007 года N 3). При решении вопроса о выборе курорта, помимо заболевания в соответствии с которым больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах.  При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения больному выдается на руки справка для получения путевки по форме N 070/у-04 (далее - справка для получения путевки) ( с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного Срок действия справки для получения путевки 6 месяцев.

20. Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения.

1) Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции

2) Все венерические заболевания в острой или заразной форме

3) Хронические и затяжные психические расстройства (заболевания) с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями

4 )Эпилепсия и эписиндром с различными формами припадков (более чем 2 раза в год)

5) Все заболевания с наличием синдрома зависимости от алкоголя, наркотических и психоактивных веществ, а также при наличии абстинентных состояний и сочетаний абстинентных состояний и психотических расстройств

6) Все болезни крови в острой стадии и стадии обострения

7) Кахексии любого происхождения

8) Злокачественные новообразования Больные после радикального лечения по поводу злокачественных новообразований (хирургического, рентгенологического, химиотерапевтического, комплексного) могут направляться только в местные санатории при удовлетворительном общем состоянии.

9) Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения, в том числе хирургического вмешательства; все заболевания, при которых больные не способны к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, нуждаются в постоянном уходе.

10) Эхинококк любой локализации

11)Часто повторяющиеся или обильные кровотечения

12) Беременность во все сроки на бальнеологические и грязевые курорты, а на климатические курорты - начиная с 26-й недели

13)Все формы туберкулеза в активной стадии - для курортов и санаториев нетуберкулезного профиля

21.Атеросклероз — хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра (эластического и мышечно-эластического типа), характеризующееся отложением и накоплением в интиме плазменных атерогенных апопротеин-В-содержащих липопротеинов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек. Этиология. Основные этиологические факторы: психоэмоциональный и психосоциальный стрессы, злоупотребление жирной, богатой холестерином и легковсасывающимися углеводами пищей, болезни обмена веществ и эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, желчнокаменная болезнь). Патогенез. Атеросклероз начинается с нарушения проницаемости эндотелия и миграции в интиму гладкомышечных клеток и макрофагов. Эти клетки интенсивно накапливают липиды и превращаются в «пенистые клетки». Перегрузка «пенистых клеток» холестерином и его эфирами приводит к распаду клеток и к выходу во внеклеточное пространство липидов и лизосомальных ферментов, что ведет к развитию фиброзирующей реакции, фиброзная ткань окружает липидную массу, формируется фиброзно-атероматозная бляшка. Развитие указанных процессов происходит под влиянием двух групп патогенетических факторов: I — способствующих развитию атерогенной гипер-липопротеинемии и II — способствующих проникновению атерогенных липопротеинов в интиму артерии.

Клинические симптомы

АТЕРОСКЛЕРОЗ ГРУДНОЙ АОРТЫ.

1. Аорталгия— давящая или жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. В отличие от стенокардии боль не приступообразная, длительная (продолжается часами, сутками, периодически ослабевая и усиливаясь). При сужении устьев межреберных артерий фиброзными бляшками могут появиться боли в спине, как при межреберной невралгии.

2. При значительном расширении дуги аорты или аневризме возникает затруднение глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), возможны головокружения, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы.

3. Увеличение зоны перкуторного притупления сосудистого пучка в области прикрепления к грудине II ребер, расширение зоны перкуторного притупления на уровне второго межреберья вправо от грудины на 1—3 см (симптом Потена).

4. Видна или пальпируется ретростернальная пульсация, редко — пульсация межреберий справа от грудины. 5. При аускультации укороченный II тон с металлическим оттенком, систолический шум, усиливающийся при поднятии рук кверху и отклонении головы кзади (симптом Сиротинина — Куковерова).

6. Повышение систолического давления при нормальном диастолическом, возрастание пульсового давления, увеличение скорости распространения пульсовой волны.

АТЕРОСКЛЕРОЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ.

1. Боли в животе различной локализации, вздутие живота, запоры как проявление нарушения функции органов брюшной полости вследствие сужения различных артериальных ветвей, отходящих от аорты.

2. При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты развиваются синдром Лериша — хроническая закупорка аорты: перемежающаяся хромота, похолодание и онемение ног, атрофия мышц голеней, импотенция, язвы и некрозы в области пальцев и стоп с отеком и гиперемией, отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, часто и бедренной артерии, отсутствие пульсации аорты на уровне пупка, систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе.

3. При пальпации брюшной аорты определяется ее искривление, неравномерная плотность.

4. Над брюшной аортой прослушивается систолический шум по средней линии выше и на уровне пупка.

АТЕРОСКЛЕРОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ про является «брюшной жабой» и нарушениями функции пищеварения.

1. Резкая жгучая или режущая боль в животе (преимущественно в эпигастрии), обычно на высоте пищеварения, которая держится около 1—3 ч. Иногда боли кратковременные, купируются нитроглицерином.

2. Боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой.

3. В дальнейшем могут присоединиться зловонные поносы 2—3 раза в сутки с непереваренными кусочками пищи и невсосавшимся жиром, снижение секреторной функции желудка.

4. Возможны рефлекторные боли в области сердца, сердцебиение, перебои, одышка.

5. При исследовании живота определяется метеоризм, высокое стояние диафрагмы, снижение или отсутствие перистальтики, систолический шум в эпигастрии.

6. Постепенно наступает обезвоживание, истощение, снижение тургора кожи.

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ.

1. Вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия.

2. В моче — белок, эритроциты, цилиндры.

3. При стенозировании артерий одной почки заболевание протекает подобно медленно прогрессирующей форме гипертонической болезни, но со стойкими изменениями в моче, стойкой гипертензией. При двустороннем поражении почек заболевание приобретает характер злокачественной артериальной гипертензии.

4. Над почечными артериями иногда прослушивается систолический шум по параректальной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком слева и справа.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

1. Субъективные проявления: слабость и повышенная утомляемость мышц голеней, зябкость и онемение ног, синдром перемежающейся хромоты (боль в икроножных мышцах во время ходьбы, в покое боли успокаиваются).

2. Бледность, похолодание ног, трофические расстройства (сухость, шелушение кожи, трофические язвы, гангрена).

3. Ослабление или отсутствие пульсации в области крупных артерий стопы.

Факторы риска атеросклероза.

1. Возраст 40—50 лет и старше.2. Мужской пол. Мужчины чаще и на 10 лет раньше женщин заболевают атеросклерозом в связи с тем, что содержание анти-атерогенных а-ЛП в крови мужчин ниже и они чаще курят и больше подвержены воздействию стрессовых факторов.3. Артериальная гипертензия.4. Курение.5. Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет.6. Избыточная масса тела.7. Гиподинамия.8. Особенности личности и поведения — так называемый стрессовый тип.9. Патологически высокий уровень содержания в крови триглицеридов, холестерина, атерогенных липопротеинов.10. Наследственность, отягощенная по атеросклерозу.11. Подагра.12. Мягкая питьевая вода.

Немедикаментозные методы профилактики и лечения атеросклероза

Немедикаментозная терапия атеросклероза предусматривает назначение соответствующей диеты, коррекцию веса, повышение физической активности, прекращение курения.

1) Рациональная диета.

Рациональная диета при атеросклерозе должна способствовать коррекции нарушений липидного обмена и поддержанию нормальной массы тела.

Общие принципы гиполипидемической диеты:Пища должна быть разнообразной, а количество потребляемых с пищей калорий должно быть таким, чтобы поддерживать идеальный для конкретного больного вес тела.Около 15% энергетической ценности диеты должны составлять белки, 30% - жиры и 55% - углеводы.

2) Коррекция массы тела.

У больных с избыточной массой тела или с ожирением сопутствующие нарушения липидного обмена наблюдаются часто. Снижение веса у этих лиц является необходимым компонентом терапии дислипопротеидемий и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.Снижение веса достигается с помощью низкокалорийной диеты с малым содержанием жира (не более 30% от общего калоража) и регулярным выполнением физических упражнений.

3)Отказ от курения.

Никотин и другие токсические вещества, содержащиеся в сигаретном дыме, оказывают повреждающие влияние на эндотелий сосудов.

Курение (как активное, так и пассивное) способствует увеличению показателей холестерина липопротеинов низкой плотности и уменьшению параметров холестерина липопротеинов высокой плотности, а также вызывает вазоконстрикцию.

Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена

К гиполипидемическим средствам относятся статины (ингибиторы синтеза ХС), фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, антиоксиданты.

Статины (ингибиторы фермента 3-гидрокси_3_метилглутарил коэнзима А редуктазы) Статины являются основными препаратами в лечении ГЛП. В настоящее время используются следующие препараты группы статинов: ловастатин (Mevacor), симвастатин (Zocor), правастатин (Lipostat), аторвастатин (Liprimar), флувастатин (Lescol). Как правило, статины назначают однократно, в вечернее время, после ужина, ввиду того, что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Лечение начинают с небольшой дозы любого из перечисленных препаратов (5-10 мг), постепенно повышая ее до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП. Средняя терапевтическая доза для большинства статинов составляет 20-40 мг в сутки. Важным свойством статинов считают липофильность (способность к растворению в жировой среде) Фибраты — производные фиброевой кислотыК фибратам относятся клофибрат (Atromid), гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат (Липанор) и фенофибрат (Липантил 200 М). Фибраты применяют в следующих дозах: гемфиброзил 600 мг 2 раза в день, безафибрат 200 мг 2-3 раза в день, ципрофибрат 100 мг и фенофибрат М 200 мг 1 раз в день. Фибраты назначают одновременно с утренним приемом пищи, так как синтез ЛП богатых ТГ происходит более интенсивно в утренние часы.

Никотиновая кислота снижает синтез ЛПОНП в печени и частично блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани, таким образом создавая их дефицит в плазме.  Никотиновая кислота назначается в дозе 2-4 г в день в 2-3 приема; снижает уровни ТГ на 20-40%, ХС ЛНП на 10-20%, повышает ХС ЛВП на 15-30%. Эндурацин используют в дозе 1,5 г в день в три приема. 

Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) Наиболее распространненными представителями смол являются холестирамин и колестипол.  Ионнообменные смолы связывают желчные кислоты в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями. В результате снижения всасываемости желчных кислот из кишечника, в печени для восполнения дефицита холестерина синтезируются дополнительные апо В-Е рецепторы, что ведет к снижению содержания ХС в плазме крови.  .Холестирамин назначают в дозе 8-24 г в день, колестипол — 5-30 г в день в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель).

22. ИБС - это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.

Этиология. В большинстве случаев причинами развития ИБС является стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микроциркуляции. Другими причинами ИБС (5% случаев) является: врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный эндокардит.

Патогенез Основная причина развития ИБС – атеросклероз коронарных сосудов. Вследствие атеросклероза изменяется внутренняя стенка коронарных (венечных) артерий. Она становится неровной, шероховатой, артерии теряют эластичность. Это приводит к сужению артерий, невозможности их адекватного расширения при физической нагрузке и увеличении потребности миокарда в кислороде. Кроме того, усиливается риск тромбообразования и закупорки (частичной или полной) артерий тромбом или детритом из разорвавшейся бляшки.

Модифицируемые факторы риска ИБС

1) Гиперхолестеринемия

2) АГ

3) Сахарный диабет

4) Курение

5) Ожирение

6) Низкая физическая активность

Немодифицируемые факторы

1) мужской пол

2) возраст 50-60

3) отягощенность семейного анамнеза

Клиническая классификация ИБС

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения:

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия.

2.1.2. Стабильная стенокардия (с указанием функционального класса от I до IV).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная).

2.2. Спонтанная (особая, вариантная, вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

23 Стенокардия — это клинический синдром, про являющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Патогенез В основе – три механизма: 1. атеросклеротическое поражение КА и невозможность обеспечения повышенных потребностей (фиксированная коронарная обструкция – стабильная стенокардия) 2. преходящее сосудистое тромбообразование – тромбоцитарные агрегаты (нестабильная стенокардия) 3. снижение коронарного кровотока из-за спазма или повышения тонуса КА (динамическая обструкция). Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий (у 95 % больных). Стенокардия появляется во время физической нагрузке (ФН) или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии не менее чем на 50-70%.

Стабильная стенокардия – клинический синдром, характеризующийся появлением приступообразной загрудинной боли сжимающего или давящего характера в ответ на определенный уровень нагрузки.

Классификация стенокардии В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда: стабильная стенокардия, вариантная стенокардия и безболевая ишемия миокарда 1. Стабильная стенокардия Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы: ФК Признаки I «Обычная повседневная физическая активность» ( ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.

II «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III «Выраженное ограничение обычной физической активности» – приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» – приступ стенокардии может возникнуть в покое.

2. Вариантная стенокардия У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Вариантная стенокардия часто развивается в покое, причиной ишемии в этом случае служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повысившаяся из- за нагрузки потребность миокарда в нем. Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии:  ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ; 6  ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;  ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.

3. Безболевая (немая) ишемия миокарда Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда. Эпизоды безболевой ишемии миокарда обычно диагностируют во время проб с физической нагрузкой и при суточном мониторе ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. Безболевая ишемия миокарда подразделяется на:

- I тип – изменения ишемического типа, выявляемые при физической нагрузке или суточном мониторировании ЭКГ у лиц с отсутствием болевого синдрома.

- II тип – безболевая ишемия, регистрируемая у больных, имеющих приступы стенокардии

. - III тип – безболевая ишемия у пациентов с отсутствием стенокардии после перенесенного инфаркта миокарда.

Некоторые формы стенокардии не вошли в классификацию, но существуют в реальности и должны быть упомянуты:  Синдром Х (микроваскулярная стенокардия) – типичные приступы стенокардии напряжения и/или изменения ЭКГ ишемического типа при физической нагрузке у больных с неизмененными по данным коронарографии магистральными коронарными артериями, у лиц с отсутствием признаков спазма коронарных артерий, артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Клиника

1) Локализация боли - загрудинная.2.

2) Условия возникновения боли - физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый "феномен прохождения через боль" ("феномен разминки") - уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.3.

3) Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер (crescendo - "крещендо"). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда.4.

4) Условия прекращения боли - прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина.5.

5) Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента.6.

6) Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация - в левую руку, нижнюю челюсть.