24. Немедикаментозное лечение стенокардии

Больному назначаются поддерживающие препараты растительного происхождения, помогающие сократить клинические проявления стенокардии. А также витамины и минералы, способствующие оптимизации обменных процессов при лечении стенокардии.

Изменение образа жизни связано с исключением всех факторов, влияющих на возникновение приступов стенокардии, таких как курение, употребление алкогольных напитков и наркотических веществ, злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами. Пациенту рекомендуется полный покой, устранение любых стрессовых ситуаций. Помимо этого, назначается специальная диета, исключающая тяжелую, жирную пищу, тонизирующие вещества, такие как кофе и крепкий чай.

Лечение стенокардии лекарственными препаратами

Практически всем пациентам с диагнозом «стенокардия» показаны препараты, улучшающие течение заболевания и дальнейший прогноз. К ним относятся:

• Препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов в крови. Они помогают предотвратить образование тромбов на ранней стадии. К ним можно отнести ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель.

• Бета-блокаторы, обеспечивающие уменьшение потребности сердца в крови, такие как метапролол, атенолол. Блокируя адреналин, позволяют сердцу работать в щадящем режиме.

• Препараты, снижающие уровень общего холестерина, а также липопротеинов низкой плотности. Симвастатин, аторвастатин и др.

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, такие как периндоприл, эналаприл, лизиноприл.

• Препараты верапамил, дилтиазем, препятствующие кальцинозу, антагонисты кальция, необходимые для уменьшения частоты сердечных приступов.

• Нитраты, помогающие расширить вены, как своего рода обходной путь, для снижения сердечной преднагрузки и уменьшения спазма коронарных сосудов.

Экспертиза временной нетрудоспособности – это вид медицинской деятельности, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществления профессиональной деятельности, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Различают следующие уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособности:1) первый – лечащий врач; 2)второй – врачебная комиссия ЛПУ; 3)третий – врачебная комиссия органа управления здравоохранением терри- тории, входящей в субъект Федерации; четвёртый – врачебная комиссия органа управления здравоохранением субъекта РФ; пятый – главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ и СР РФ.

25 Острый коронарный синдром характеризуется значительно воз­росшей вероятностью развития инфаркта миокарда (ИМ), внезапной смертью и выражается в качественном изменении характера приступов стенокардии, прежде всего в появлении приступов стенокардии в покое.

Патогенез острого коронарного синдрома

Три основных фактора развития ОКС: — разрыв или надрыв эндотелия в месте расположения атеросклеротиче­ской бляшки; — тромбоз сосуда в области надрыва разной степени выраженности (от — пристеночного тромба до полной окклюзии); — коронарная вазоконстрикция (спазм)

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) у пациента появились боли в области сердца, каков их характер, продолжительность, беспокоит ли его одышка, слабость, перебои в работе сердца, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли к врачу и т.д.

Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление факторов риска развития острого коронарного синдрома (например, курение, частые эмоциональные стрессы), уточняются диетические пристрастия, образ жизни.

Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.

Физикальное исследование — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, отмечаются признаки нестабильности кровообращения (низкое артериальное давление, неровная работа сердца, редкий пульс, отек легкого (скопление жидкости в ткани легкого; состояние, опасное для жизни) и так далее).

Общий анализ крови — позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные клетки крови), неспецифический признак воспаления)) и выявить осложнения и возможную причину ишемии мышцы сердца.

Общий анализ мочи — позволяет обнаружить сопутствующую патологию, осложнения заболевания.

Биохимический анализ крови – важно определить уровень:

общего холестерина;

ЛПНП и ЛПВП;

триглицеридов;

сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.

Исследование специфических ферментов обязательно проводится при остром коронарном синдроме. Эти внутриклеточные белковые ферменты высвобождаются в кровь при разрушении клеток сердца.

Коагулограмма (показатели свертывающей системы крови) — может быть выявлена повышенная свертываемость крови. Помогает правильно подобрать дозы некоторых препаратов, производить контроль лечения.

Электрокардиография (ЭКГ) - является ключевым методом диагностики острого коронарного синдрома.

В идеале регистрацию кардиограммы следует проводить во время болевого приступа и сравнивать ее с зарегистрированной после исчезновения боли.

Очень полезно сравнение зарегистрированной кардиограммы с предыдущими, если таковые доступны, особенно при наличии сопутствующей сердечной патологии (гипертрофия левого желудочка или предшествующий инфаркт миокарда).

ЭКГ-мониторирование в динамике (в течение всего срока пребывания в стационаре).

Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, позволяет оценить структуру и размеры работающего сердца, изучить внутрисердечные потоки крови, оценить степень атеросклеротического поражения сосудов, состояние клапанов и выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.

Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии.

В зависимости от количества баллов, набранных по шкале GRACE, как в период госпитализации, так и в течение 6 мес после выписки из стационара, все пациенты с ОКС могут быть разделены на 3 категории риска смерти:

• больных низкого риска;

• больных промежуточного риска;

• больных высокого риска.

Необходимо отметить, что в Российских национальных рекомендациях по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (2006) есть только 2 градации риска смерти этой категории больных - низкая и высокая.

• У больных, имеющих низкий риск смерти в период госпитализации (<1%), количество баллов по шкале GRACE при поступлении составляет =<108.

• У больных, имеющих промежуточный риск смерти в период госпитализации (1-3%), количество баллов по шкале GRACE при поступлении составляет 109-140.

• У больных, имеющих высокий риск смерти в период госпитализации (>3%), количество баллов по шкале GRACE при поступлении составляет >140.

Стратификация риска по шкале GRACE имеет крайне важное значение для выбора первоначальной тактики лечения больных с ОКС.

  Медикаментозное лечение больных с подозрением на ОКС (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т или нормальной ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения внутрь аспирина 250-500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут;

Хирургические методы лечения. Хирургические методы (ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование) используют при тяжелой (III-IV ФК) стабильной и нестабильной стенокардии, рефрактерных к медикаментозной терапии.

Коронароангиопластика. Существует несколько вариантов коронароангиопластики, но наиболее часто используется баллонный метод. Его сущность — расширение зоны сужения коронарной артерии с помощью специального катетера с раздуваемым баллоном.

Стентирование. Широкое применение для лечения атеросклеротического стенозирования коронарных артерий специальных механических вазодилататоровстентов (рис.23) существенно улучшило результаты лечения больных стенокардией.

Тактика ведения больных с ОКС

Объем инструментальных и лабораторных исследований, а также выбор методов медикаментозного и немедикаментоного лечения больного с симптоматикой ОКС определяется условиями оказания медицинской помощи и возможностями конкретного медицинского учреждения. Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб больного. Следует подчеркнуть, что отсутствие патологических изменений на ЭКГ не исключает ОКС. При подозрении на связь болей в грудной клетке с острой коронарной недостаточностью больной должен быть срочно госпитализирован по возможности, в специализированное отделение (палату) интенсивного наблюдения и терапии, где выполняются необходимые диагностические исследования.

26. При выработке стратегии лечения, применимой для большинства больных, госпитализированных с подозрением на ОКС, в каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, клинических симптомов, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а также исходя из возможностей лечебного учреждения.

Больные с признаками острой окклюзии крупной КА

Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» БЛНПГ являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной КА – тромболитик, ЧКВ.

Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время

К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:

• без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

• без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;

• без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

Этим больным следует рекомендовать прием внутрь аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Методы вторичной профилактики будут обсуждены ниже. После периода наблюдения (до 12 ч после поступления), во время которого выясняется,что риск осложнений низкий, введение НФГ или НМГ может быть прекращено, если изменения на ЭКГ отсутствуют и не повышен уровень тропонина при повторном (с интервалом не менее 6 ч) анализе крови.