Аорто-стегнові реконструктивні втручання

 

 

Рис. 19 Аорто-стегнове шунтування з пересіканням аорти

 

При аорто-стегнових, реконструктивних. втручаннях, проксимальний анастомоз необхідно накладати або на рівні, або вище місця отхджденія нижньої брижової артерії, вибір місця дистального анастомозу залежить від вираженості ураження передбачуваної артерії-реципієнта та стану шляхів відтоку, частіше за все це загальна або глибока стегнові артерії. Переважно використовувати синтетичні протези. Для аорто-стегнових реконструкцій традиційно використовуються синтетичні протези (виробництво "Північ", "Екофлон", "Басекс", "Vascutek", "Goie-Tex"). Вибір виду операції (лінійне або біфуркаційні) залежить від одно-або двосторонньої поразки клубових артерій. При двосторонньому гемодинамічно значущу ураженні клубових артерій доцільно виконувати біфуркаційні аорто-стегнової шунтування. Можливі випадки, коли у зв'язку з украй високим ризиком операції виконується одностороннє шунтування критично ішемізованої кінцівки

Рис. 20 Синтетичні протези

 

У пацієнтів з протипоказаннями до аорто-стегнової реконструкції можна виконувати різні види атипового шунтування (перехресні клубово-або стегнової-стегнової шунтування, підключичної-стегнової шунтування). Показання до таких операцій визначаються в кожному випадку конкретно у пацієнта. Також у пацієнтів з протипоказаннями до аорто-стегновому втручанню можна як артерії припливу використовувати підключичну артерію, попередньо переконавшись в її інтактною за допомогою дуплексного сканування. Незважаючи на гірші показники прохідності, мабуть, у важкого контингенту хворих методика може бути застосована, тому що супроводжується меншою летальністю.

. У разі багатоповерхових уражень (аорто-подвздошное і стегнової-підколінне) переважно виконувати поетапні реконструкції або поєднувати відкриті операції з ангіопластикою шляхів припливу або відтоку. Лише коли при до on epa ционной ангіографії та інтраопераційної ревізії стегнових артерій виявляється виражена поразка глибокої стегнової артерії і погані перетікання між її гілками та підколінної артерією, доцільно виконувати одномоментну аорто-стегнової-підколінну реконструкцію.

Інфравагінальні реконструктивні втручання

 Стандартні реконструктивні операції в стегнової-підколінної-гомілковому регіоні включають профундопластику, стегнової-підколінне шунтування вище і нижче щілини колінного суглоба, стегнової (підколінної)-гомілкової, стегнової (підколінної)-стопного шунтування. Нижче розбираються результати кожної з цих операцій. Складність полягає в тому, що в більшості робіт не наводяться окремо випадки критичної ішемії і тому істинні результати можуть бути дещо гірше. Друге утруднення полягає в тому, що різні види пластичного матеріалу, як уже згадувалося вище, впливають на результат операції.

Рис. 21 Стегно-бітібіальне шунтування

 

Залишається спірним питання про те, наскільки ізольована профундопластика здатна лікувати явища критичної ішемії кінцівки. Мабуть, цей вид реконструкції слід застосовувати у важкого контингенту пацієнтів, основний очікуваний ефект у яких - зменшення больового синдрому. Головним показанням для виконання операції є, природно, наявність гемодинамічно значущого стенозу / оклюзії глибокої стегнової артерії, "хороші" шляху припливу та збережені колатералі з басейну глибокої стегнової артерії в підколінну артерію і артерії гомілки. Основним засобом прогнозування ефективності цієї операції є глибокостегново-підколінний індекс, що розраховується на підставі ультразвукової допплерографії і рівний:

{Систолічний тиск на стегні - систолічний тиск на гомілки} / систолічний тиск на стегні. Вважається, що якщо цей індекс вищий 0,4, то ізольована реконструкція глибокої стегнової артерії буде неефективна, тобто гемодинамічний блок, утворений стенозом / оклюзією цієї артерії, грає другорядну роль у генезі критичної ішемії. Після про Фундо пластики вдається зберегти кінцівку в 76-84% у найближчому періоді, а у віддаленому періоді у 49-72,4 Результати профундопластікі при підколінної-гомілкових оклюзіях гірше - 55,6% позитивних результатів.

Зазвичай місцем наложешя проксимального анастомозу стегнової-дистальних шунтів служить загальна стегнова артерія або браншааорто (клубово)-стегнового шунта, рідко - глибока стегнова артерія. Деякі автори досліджували можливості формування анастомозу з поверхневою стегнової артерією, але відомий факт переважної локалізації атеросклеротичного процесу в поверхневої стегнової артерії різко обмежує їх.

Дистальний анастомоз інфраінгвінальних реконструкцій рекомендується накладати з артерією, яка зможе забезпечити найкращий приплив крові до ураженої кінцівки, незалежно від довжини шунта. Зазвичай вибір місця формування дистального анастомозу здійснюється на підставі ангі про графічного, дуплексного досліджень та інтраопераційної ревізії. Ми рекомендуємо при відсутності чіткого контрастування артерій дистального русла проводити їх ревізію, інтраопераційну ангіографію, після чого приймати рішення про операбельності хворого.

Для стегнової-підколінних реконструкцій вище щілини колінного суглоба використовуються протези з політетрафторетилену або інших, синтетичних, матеріалів або аутовенозних трасплантатов. Існують дві різні точки зору на питання використовуваного пластичного матеріалу для стегнової-підколінного шунтування вище щілини колінного суглоба. На користь застосування протеза в цій позиції можна навести наступні аргументи: схожа з веною віддалена первинна прохідність (75% прохідних синтетичних шунтів через 5 років), краща вторинна прохідність, короткий час оперативного втручання, мала кількість ранових ускладнень, збереження вени для повторних операцій чи аорто -коронарного шунтування. За аутовену свідчать кілька фактів: краща віддалена прохідність (80% прохідних шунтів через п'ять років), знижений ризик інфекції трансплантата. Наведений часто аргумент про збереження аутів для більш дистальних реконструкцій або аорто-коронарного шунтування справедливий лише в 5-10% випадків, коли це здійснюється. Перша точка зору все ж переважає, і більшість хірургів використовує для стегнової-підколінного шунтування вище щілини колінного суглоба політетрафторетіленовие або біологічні протези, наприклад, бичачі (виробництво г.Кемерово, Росія).

Для стегнової-підколінних реконструкцій нижче щілини колінного суглоба, стегнової-гомілкових і підколінної-стопного втручань доцільно використовувати аутовену або, за відсутності аутів необхідної довжини, - комбінований трасплантат.

Рис. 22 Сформований ауто венозний шунт на стегновій артерії

 

 На відміну від шунтування в проксимальні відділи підколінної артерії, при реконструкціях артерій нижче колінного складу рекомендується застосовувати аутовену. Це підтверджується результатами рандомізованого дослідження, що порівнює політетрафтроетіленовие протези і аутовену. Метааналіз п'ятирічних результатів стегнової-дистального шунтування при критичній ішемії (1572 пацієнта з критичною ішемією), куди включені і операції з дистальним анастомозом в стопного артерії, показує, що в цій позиції найкращі результати дає реверсувати аутів - 77% первинної прохідності - або аутів за методикою in situ - 68%; політетрафтореті-ле нові протези в цій позиції демонструють найгірші показники - 40%.

Рис. 23 Виконано стегно-глибокостегнове ауто венозне шунтування

 

 Наступне питання, яке до цих пір не знайшов дозволу в літературі, стосується того, якою методикою аутовенозного шунтування (реверс або in situ) слід віддавати перевагу. Кожна методика має свої недоліки. Реверсувати аутів зазвичай не відповідає за діаметром анастомозіруемим артеріях, при її паркані пошкоджуються живлять артеріальні гілочки, спостерігається велика травматичність доступів при виділенні аутів, хоча в даний час з'явилися методики ендоскопічного забору аутів. Використання вени in situ залежить від якості інструменту для руйнування клапанів і перев'язки гілок. Контролювати якість руйнування клапанів зараз можна візуально за допомогою ангіоскопії або внутрішньосудинного ультразвукового дослідження. При нестачі довжини вени допустимо забирати вену з руки, протилежної нижньої кінцівки, зшивати трансплантат з двох придатних для реконструкції фрагментів, накладати проксимальний анастомоз нижче, використовувати вставки з протезів в проксимальних відділах трансплантатів; є роботи про використання як пластичного матеріалу поверхневої стегнової вени. Коли все ж таки для дистальної реконструкції немає аутів, то доводиться застосовувати протези, найчастіше політетрафторетіленові. У вітчизняних роботах були повідомлення про підвищення ефективності стегнової-дистальних реконструкцій при використанні розвантаження шунта в трансплантованій на судинній ніжці великий сальник.

Прохідність трансплантата повинна бути перевірена при завершенні операції. Якщо існують будь-які сумніви в його прохідності верб причини цих порушень, то вони повинні бути дозволені ще пооперационном столі, включаючи виконання інтраопераційної ангіографії, ультразвукової флоуметрії, ангіоскопії, дуплескного сканування або внутрішньосудинного ультразвукового дослідження.

Результати стегнової-подкаленного шунтування вище щілини колінного суглоба у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок

 У доступній літературі нам вдалося знайти кілька робіт, присвячених цій операції при критичній ішемії, що, мабуть, пов'язано з більш тяжким ураженням у цієї групи пацієнтів. При виписці протези прохідні в 83,4% випадків.