Причины

Кровохарканье наблюдается при многих заболеваниях. Источником кровотечения являются сосуды системы легочной артерии, бронхиальные сосуды или анастомозы между сосудами большого и малого круга кровообращения, либо между артериальными и венозными сосудами малого круга кровообращения. Среди причин рассматривают: заболевания бронхов и легких, сердечно-сосудистые заболевания, системные васкулиты, заболевания крови, травматические и токсические повреждения легких, оперативные вмешательства и др.

Заболевания бронхов и легких

• Бронхит (острый и хронический).

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

• Пневмония (пневмококковая, стафилококковая, вирусная, клебсиеллезная).

• Туберкулез легких.

• Бронхогенный рак легкого.

• Метастазы в легких.

• Доброкачественные опухоли бронхов и трахеи.

• Бронхоэктатическая болезнь.

• абсцесс и гангрена легкого.

• Поликистоз легких.

• Гипоплазия легкого.

• Муковисцидоз.

• Гельминтозы (эхинококкоз, парагонимоз, шистосомоз, стронгилоидоз, аскаридоз).

• Микотическое поражение легких.

• Инородные тела.

Алгоритм обследования при подозрении на заболевание бронхов или легких как причины кровохарканья должен включать сбор анамнеза, физикальное, лабораторное, рентгенологическое обследование, бронхоскопию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Анамнез. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить количество откашливаемой крови, продолжительность кровохарканья, имел ли место кашель перед кровохарканьем. Важно выяснить наличие лихорадки, озноба, гнойной мокроты, которые чаще наблюдаются при деструктивных процессах в легких (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого). Жалобы на хронический кашель с выделением мокроты более характерны для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Для бронхогенного рака в начальной стадии заболевания характерно наличие немотивированной одышки, субфебрилитета, непродуктивного кашля, особенно в ночное время. При развитии опухоли на фоне хронических заболеваний легких (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь) важно выявление новых жалоб — снижение массы тела, снижение аппетита, появление осиплости голоса, боли в грудной клетке. Из анамнеза жизни важно выяснить, курит ли больной, стаж курения. Курение может быть причиной ХОБЛ и рака легкого. Имеет значение наличие профессиональной вредности, контакт с больным туберкулезом.

Больной с кровохарканьем, как правило, старается щадить больную сторону и занимает вынужденное положение, может предъявлять жалобы на боль определенной локализации, в некоторых случаях соответствующей месту кровотечения.

Физикальное обследование. При объективном обследовании необходимо принимать во внимание возраст больного. Так, например, бронхоэктатическая болезнь и туберкулез чаще являются причиной кровохарканья у пациентов в возрасте до 40 лет. У лиц старшего возраста причиной кровохарканья чаще является ХОБЛ, рак легкого, хотя не исключаются туберкулез и бронхоэктазы. Наличие диффузного цианоза, изменений формы фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол» характерно для ХОБЛ и бронхоэктатической болезни. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при ХОБЛ. Отставание половины грудной клетки в акте дыхания может быть связано с наличием плеврального выпота и обтурационного ателектаза легкого, что может свидетельствовать о раке легкого. На это может указывать западание грудной клетки, увеличение подмышечных, надключичных лимфатических узлов. Усиленные бронхофония и голосовое дрожание могут свидетельствовать об инфильтрации легкого при пневмококковой пневмонии, инфаркте легкого, наличии полостей при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Локальные хрипы чаще выслушивают при наличии опухоли, крепитацию в сочетании с мелкопузырчатыми хрипами — при пневмонии и туберкулезе, средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах легких — при бронхоэктатической болезни. При кровохарканье, особенно массивном, возможно растекание крови по бронхиальному дереву, что может сопровождаться появлением хрипов.

Лабораторные данные. У больных с кровохарканьем необходимо провести не менее трех бактериологических (в том числе для выявления палочки Коха) и цитологическое исследование мокроты. Проведение последнего особенно необходимо у лиц в возрасте старше 40 лет. В общем анализе крови можно выявить признаки воспаления, характерные для бактериальных инфекций (обострение бронхита, пневмония, гнойный процесс в легких). При опухоли возможно ускорение СОЭ. Развитие анемии может быть обусловлено опухолевым процессом, обильным кровотечением. У больных с подозрением на муковисцидоз необходимо провести исследование пота на содержание натрия и хлоридов.

Рентгенологическое исследование. При кровохарканье важное значение для выявления его причины имеет рентгенография органов грудной клетки во фронтальной и боковой проекциях. Это дает возможность обнаружить инфильтративные изменения и объемные образования в легких (инфильтраты, каверны, опухоль, ателектаз, увеличенные лимфатические узлы). В то же время следует заметить, что в 50% случаев у больных с кровохарканьем при хроническом бронхите, ХОБЛ и бронхоэктатической болезни патологических изменений на рентгенограмме не обнаруживают. Ошибочная диагностика инфильтративных и очаговых изменений может быть связана с растеканием крови по трахеобронхиальному дереву и образованием рентгеноконтрастных инфильтратов вдали от источника кровотечения. Дальнейшим этапом обследования является КТ.

Бронхография. Данный метод исследования используют только у больных с подозрением на бронхоэктатическую болезнь, у которых при бронхоскопии не выявлены патологические изменения. В настоящее время для диагностики бронхоэктазов применяют КТ. При заболеваниях бронхов и легких КТ повышает точность диагностики на 42% [12, 23].

Бронхоскопия. В настоящее время бронхоскопия считается самым надежным методом обследования, позволяющим установить источник кровотечения при кровохарканье. Ее проводят, как правило, с помощью фибробронхоскопа, который способен проникать в мелкие бронхи. При массивных кровотечениях рекомендуется пользоваться жестким бронхоскопом, так как это дает возможность эвакуировать из бронхиального дерева значительное количество крови и при необходимости использовать его для искусственной вентиляции легких. Бронхоскопия показана даже при минимальном кровохарканье для исключения рака легкого у лиц в возрасте до 40 лет, с кровохарканьем длительностью менее недели и нормальной рентгенологической картиной органов грудной клетки.