4.5.2.2. Негормональні методи лікування
Якщо АМК супроводжується дисменореєю, то перевага надається нестероїдним протизапальним лікарським засобам (НПЗП), а не транексамовій кислоті.
НПЗП пригнічують синтез простагландинів, змінюючи співвідношення між простагландинами і тромбоксаном, що сприяє вазоконстрикції в матці. У плановому порядку терапію НПЗП слід починати за день до менструації і продовжувати до припинення кровотечі (3–5 днів). Істотні відмінності ефективності між різними НПЗП не виявлені.
Інгібітори фібринолізу. У жінок із АМК в ендометрії підвищений рівень активаторів плазміногену з більш вираженою місцевою фібринолітичною активністю. Транексамова кислота (інгібітор активатора плазміногену) є антифібринолітиком, який зворотньо зв’язується з плазміногеном, зменшуючи місцевий розпад фібрину без зміни параметрів згортання крові.
Застосування НПЗП та/або транексамової кислоти припиняється, якщо не відмічається позитивна динаміка зменшення кровотечі впродовж трьох менструальних циклів.
Індикатори неефективності медикаментозної терапії:
при гострій АМК - відсутність динаміки зменшення обсягу крововтрати впродовж 12 годин після призначення терапії з розвитком гемодинамічних та/або гематологічних ускладнень;
при хронічній АМК - відсутність динаміки зменшення обсягу крововтрати впродовж 3 місяців після призначення терапії.
4.5.3. Хірургічні методи лікування амк
Показання до хірургічного лікування жінок з АМК:
неефективність медикаментозної терапії,
неможливість застосування медикаментозної терапії (побічні реакції, протипоказання, тощо),
структурна патологія матки.
Хірургічні методи:
гістероскопічна абляція/резекція з обов’язковим гістологічним дослідженням ендометрію;
дилатація і кюретаж (вишкрібання порожнини матки) з обов’язковим гістологічним дослідженням ендометрію;
абляція ендометрію;
емболізація маткових артерій;
гістеректомія;
хірургічні методи лікування структурної патології матки (див. відповідні протоколи).
Ідеальний підхід до терапії полягає в підборі методів лікування, починаючи з менш інвазивних і закінчуючи більш інвазивними.
Абляція ендометрія є мінімально інвазивним хірургічним способом лікування важкої менструальної кровотечі. Абляцію проводять за наявності показань до хірургічного лікування і відсутності у пацієнтки репродуктивних планів.
Показання для проведення абляції ендометрію:
для початкового лікування АМК після повного обговорення із жінкою ризиків і користі інших видів лікування;
за відсутності структурних або морфологічних аномалій.
Нині застосовуютитроь два методи абляції ендометрія. Перший включає гістероскопічну резекцію та/або абляцію. Негістероскопічні методи чи техніки «другого покоління» включають низку різних методів, які руйнують ендометрій без прямої візуалізації.
Абляція ендометрія – руйнування всієї товщі ендометрію. При цій операції неможливо взяти тканину для гістологічного дослідження.
Резекція ендометрія – висічення всієї товщі ендометрія – є можливість проведення гістологічного дослідження висіченої тканини.
Умови проведення видалення – резекції ендометрію:
для отримання оптимальних результатів при гістероскопічній резекції ендометрія при АМК руйнування його базального шару супроводжується видаленням 1-3х міліметрового шару міометрія.
Техніки видалення – резекції ендометрію:
1) Техніки першого покоління або резектоскопічного видалення ендометрію здійснюються під безпосереднім оглядом ендометріальної порожнини. Проводять шляхом ендометріального випарювання за допомогою круглої кулі або резекції ендометрію за допомогою однополярної або біполярної петлі, або ж з поєднанням обох методик.
2) Техніки другого покоління – апаратні методи руйнування ендометрію за допомогою різних видів енергії.
Перед застосуванням абляції-резекції ендометрію необхідно провести попереднє гістологічне дослідження ендометрію.
До ризиків, пов’язаних із застосуванням методів абляції/резекції ендометрію, належать перфорація матки, інфікування, кровотеча та травми кишечника або сечового міхура, а також розвиток гематометри, що супроводжується циклічними болями з гематосальпінксом або без нього. До можливих негативних наслідків гістероскопічних методів належать гіперволемія, особливо при застосуванні гіпотонічних розчинів, гіпонатріємія та її ускладнення.
Ведення післяоперацийного періоду:
1. Жінкам слід радити уникати наступної вагітності і, за необхідності, після абляції ендометрію застосовувати ефективні методи контрацепції.
2. Застосування ЛНГ-ВМС після гістероскопічної абляції.
Метод дилатації і кюретажу розглядається як лікувально-діагностична методика, що застосовується при АМК за умови неефективності медикаментозної терапії та у разі неможливості біопсійного відбору зразку ендометрію та/або виконання гістероскопії.
При певних клінічних ситуаціях у разі кровотечі може проводитися емболізація маткових артерій.
Гістеректомія є радикальним методом лікування аномальних маткових кровотеч. Гістеректомія застосовується у жінок з АМК як остаточний метод терапії.
Показання до проведення гістеректомії:
неефективні, протипоказані або відхилені пацієнткою інші способи лікування.
Рішення про те, який шлях використовувати, залежить:
від розміру матки, її рухливості, стану шийки матки, розмірів і форми піхви;
наявності злукового процесу, перенесених операцій на органах черевної порожнини і малого таза.
Рекомендації по гістеректомії
Жінки, яким пропонована гістеректомія:
- повинні мати повне обговорення змісту операції та її наслідків до прийняття рішення. Обговорення має включати в себе: сексуальні відчуття, вплив на фертильність і сексуальність, функція сечового міхура, необхідність подальшого лікування, ускладнення лікування, очікування жінки, альтернативні операції і психологічний вплив;
- повинні бути інформованими про підвищений ризик серйозних ускладнень (таких як кровотечі, пов’язані з операцією, або пошкодження інших органів черевної порожнини), пов’язаних з гістеректомією, коли має місце виражений злуковий процес;
- повинні бути поінформовані про ризик можливої втрати функції яєчників і його наслідки, навіть якщо яєчники зберігаються під час гістеректомії.
На рис.1 представлений алгоритм лікувальної тактики при АМК залежно від етіології, репродуктивних планів і переваг пацієнтки.
Рисунок 1. Алгоритм лікування АМК*
* Е2В – естрадіола валерат, ДНГ – дієногест, ЕЕ – етинілестрадіол