1. Антигипертензивная терапия:

1) рекомендуется регулярный контроль уровня АД; рекомендуется снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД (уровень доказательности A).

2. Антитромботическая терапия:

1) рекомендуется назначение комбинации ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола, или клопидогреля; в качестве альтернативы возможно использование ацетилсалициловой кислоты или трифлюзала (уровень доказательности A);

2) комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты не рекомендована для пациентов после недавно перенесенного инсульта, за исключением специальных показаний (например, нестабильная стенокардия, или не-Q-образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (уровень доказательности A);

3) терапия оральными антикоагулянтами (МНО 2,0 – 3,0) рекомендована больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с мерцательной аритмией (уровень доказательности A);

4) антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (уровень доказательности D);

3. Гиполипидемическая терапия:

1) рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (уровень доказательности A).

4. Хирургическая профилактика ишемического инсульта:

1) операция КЭЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70 – 99 % (уровень доказательности A) и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6 % (уровень доказательности A);

2) рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции КЭЭ (уровень доказательности A);

3) КАС рекомендована для некоторых пациентов (уровень доказательности A) с тяжелым «симптомным» стенозом сонных артерий: при наличии противопоказаний для КЭЭ, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после КЭЭ, стенозах после лучевой терапии (уровень доказательности D);

4) пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее как минимум в течение 1 месяца (уровень доказательности D).

Реабилитационная терапия должна быть непрерывной и особенно активной в первые 6 мес после инсульта. Сразу после выписки из стационара реабилитационные мероприятия целесообразно проводить в условиях санатория или диспансера, а затем в домашних условиях. Необходимы речевая терапия, тренировка двигательных функций, бытовая адаптация, антидепрессивная терапия. 

3) Диагноз: ЦВБ. Ишемический инсульт

Тактика лечения: Нейропротективные средства, Гипотензивная терапия, коррекция лечения по дальнейшему состоянию.

20 Билет

1) Вестибулокохлеарный нерв (VIII нерв)

Слуховая порция

Острота слуха оценивается на основании способности воспринимать тиканье часов, поднесенных к уху пациента, или повторения чисел, сказанных шепотом на расстоянии 1 м от уха с закрытым противоположным наружным слуховым проходом. Камертон с частотой 512 Гц может быть использован для выявления кондуктивной (среднее ухо) и нейросенсорной (внутреннее ухо, т. е. улитка и VIII нерв) тугоухости.

В тесте Ринне воздушная проводимость (ВП) сравнивается с костной проводимостью (КП) при помощи камертона, расположенного перед слуховым проходом или установленном на сосцевидном отростке соответственно. В норме ВП > КП, однако при кондуктивной глухоте ВП < КП. При нейросенсорной тугоухости ВП > КП, но оба показателя снижены по сравнению с нормой. В тесте Вебера ножка звучащего камертона прикладывается к центру лба. В отсутствие отклонений от нормы звук должен быть слышен посредине, при нейросенсорной тугоухости звук смещается в сторону здоровой стороны, а при кондуктивной — в сторону пораженной.

Анатомия

Вестибулярная порция VIII нерва передает чувствительную информацию из вестибулярного аппарата во впугреннее ухо (полукружные каналы, саккулюс и утрикулюс) и далее к вестибулярным ядрам ствола головного мозга и мозжечку. Вестибулярные ядра связаны с мозжечком, а также с ядрами III, IV и VI черепных нервов и имеют свои проекции в коре головного мозга. Поддержание равновесия зависит от адекватности функционирования всей системы в целом, наряду с поступлением информации от глазных яблок и рецепторов шеи, туловища и конечностей. Методы исследования

При осмотре у пациентов с вертиго может быть обнаружен нистагм. При поражении лабиринта нистагм имеет горизонтальную или вращательную направленность, толчки направлены в сторону, противоположную очагу поражения (при мозжечковом поражении они направлены в пораженную сторону). Механизм, лежащий в основе возникновения нистагма при заболеваниях лабиринта, — дисбаланс между системами внутреннего уха с двух сторон, что приводит к тому, что глазные яблоки отклоняются в пораженную стороны (медленный компонент нистагма) с быстрыми корректирующими саккадами в обратную.

Вестибулярный нистагм провоцируется движением головы в сторону быстрой фазы. Естественно, резкое движение головой провоцирует нистагм у пациента с периферическим поражением вестибулярного аппарата (как при тесте Холлпайка; см ниже). Калорическая проба и тест в специальном вращающемся кресле могут вызвать нистагм у здоровых испытуемых. Калорическая проба проводится введением холодной (30°С) или реже — теплой (44°С) воды поочередно в каждый наружный слуховой проход. Нистагм, индуцированный холодной водой, обычно продолжается в течение 2 мин. Поражение вестибулярного аппарата может уменьшить реакцию в одном направлении (парез канала), но иногда при наличии спонтанного нистагма парез при калорической пробе усиливается в одном направлении (асимметрия реакции).

Обследование пациента с вертиго должно также включать оценку слуха и исследование функции других черепных нервов.

В пробе Ромберга пациенты с острым поражением лабиринта отклоняются в сторону пораженной стороны. Выявляется неустойчивость при ходьбе. Важно также общеклиническое обследование, в частности с целью выявления постуральной гипотензии. Добавочный нерв. 

Ядро добавочного нерва (n. accessorius Wilisii) лежит в сером веществе передних рогов спинного мозга на уровне 1—5-го сегментов. Корешки добавочного нерва сливаются в общий стволик, который входит в полость черепа через foramen occipitale magnum. Далее нерв выходит из полости черепа через foramen jugulaге и иннервирует грудино-ключично-сосковую и трапециевидную мышцы. При участии добавочного нерва осуществляется сгибание головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтали. 

Исследование функций  Функции добавочного нерва удобнее исследовать в положении больного стоя или сидя. Для этого больного просят: а) нагнуть голову вперед; б) повернуть ее в сторону; в) пожать плечами; г) поднять плечи выше горизонтали; д) привести лопатки к позвоночнику. В норме все эти движения выполняются без затруднений. 

2) Конституция Республики Казахстан гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и оказание медицинской помощи в лечебных учреждениях. Основной целью системы здравоохранения является своевременная, эффективная и доступная медицинская помощь населению. Современная организационная технология оказания лечебно-профилактической помощи населению состоит из двух основных составляющих: первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) и специализированная медицинская помощь. Первичная медико-санитарная помощь, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является основным для каждого гражданина видом медицинской помощи, которая должна быть доступной по стоимости и оказываться научно обоснованными и социально приемлемыми методами. ВОЗ рассматривает ПМСП в качестве важного компонента при обеспечении здоровья населения с ориентацией на общую врачебную практику как основополагающую в процессе ее оказания [1].

На современном этапе развития отечественного здравоохранения основным структурным элементом организации ПМСП является терапевтический участок, а участковый терапевт должен быть ведущим специалистом, обеспечивающим первый, а в большинстве случаев и завершающий контакт пациента с системой здравоохранения.

ВОЗ рассматривает ПМСП в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, т. к. она выполняет главную функцию системы здравоохранения. Она оказывается в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) участковыми врачами (терапевтами, педиатрами), врачами общей практики (семейными врачами), а также сестринским персоналом в фельдшерско-акушерских пунктах. Более 70,0 % населения, обращающегося за медицинской помощью, начинают и заканчивают обследование и лечение на уровне АПУ, в которых решается большинство медико-социальных проблем. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи во многом зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения.

ПМСП неврологическим больным оказывается на амбулаторном уровне:

1) в сельской, районной, городской поликлиниках

2) во врачебной амбулатории

В рамках ПМСП оказываются следующие виды услуг:

1) профилактические , в т.ч. формирование и пропаганда здорового образа жизни, предоставление рекомендации по рациональному и здоровому питанию и последующее динамическое наблюдение.

2) диагностические, в т.ч. осмотр специалистом ПМСП, лабораторные и инструментальные исследования

3) лечебные , в т.ч. оказание экстренной и неотложной мед помощи , лечебные манипуляции в соответствии со стандартами в области здравоохранения , обеспечение отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями) бесплатными или льготными ЛС и специализированными лечебными продуктами на амбулаторном уровне.

4) по эспертизе временной нетрудоспособности в соответствии с приказом № 183 в целях официального признания нетрудоспособности физического лица и его временного освобождения от выполнения трудовых обязанностей на период заболевания.

Организация здравоохранения, оказывающие ПМСП , осуществляют скрининговые профилактические мед осмотры целевых групп детского населения с последующим динамическим наблюдением и оздоровлением в соответствии с Правилами проведения профилак.мед осмотров целевых групп населения , утвержденных приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 10 ноября 2009 г. №685 " Об утверждении правил проведения проф мед осмотров целевых групп населения.

ПМСП оказывается гражданам:

1) независимо от факта прикрепления в случае оказания экстренной и неотложной мед помощи

2) в плановом порядке- по прикреплению , предварительной записи или обращению

При первичном обращении в ПМСП , в регистратуре ПМСП оформляется первичная учетная мед документация: мед карта амбулаторного больного( форма № 025/У)

3) Диагноз: Невральная амиотрофия Шарко-Мари - Тута 

Лечение нейрогенных амиотрофии симптоматическое, комплексное и пожизненное. Лечение и профилактика амиотрофии предполагают лечение основного заболевания.

Применяют витамины группы В, витамин Е, глутаминовую кислоту, аминалон, прозерин, дибазол, биостимуляторы, антихолинэстеразные средства, анаболические гормоны. При амиотрофиях, обусловленных заболеваниями, склонными к регрессу, наряду с вышеуказанными средствами назначают электростимуляцию периферических нервов, ванны, грязелечение. Периодически проводят курсы анаболических стероидов, фармакотерапия. При нарушенной подвижности в суставах, деформациях скелета больным необходима ортопедическая коррекция...