2.2.Отказ от оказания медицинской помощи: правовой и медицинский аспекты

Медицина — важная сфера жизнедеятель­ности человека, основной целью которой является сохранение жизни и здоровья людей. В последние годы медицинская наука достигла больших успехов в профилактике и лечении многих заболеваний, ранее считавшихся либо вовсе неизлечимыми, либо трудно поддающи­мися лечению. Современная медицина способ­на проникать в глубинные процессы, происхо­дящие в организме человека, влиять на его реп­родуктивное здоровье, генетический статус, процесс ухода из жизни и т. д. Одновременно возрастает значение правового регулирования медицины. Ответственность врачей за резуль­таты их профессиональной деятельности на­ходится в центре внимания специалистов раз­личных областей знаний — медиков, биологов, биоэтиков, юристов, а также политических и общественных деятелей.¹

Тема, рассматриваемая в данной статье, с одной стороны, малопопулярна, с другой — жизненна и актуальна. Речь пойдет не о защи­те и реализации прав пациентов при оказании им медицинской помощи (в научных работах последних лет основной акцент сделан именно на этом^), а об исследовании правовой базы и природы отказа врача от оказания такой помо­щи в силу объективных причин.

В соответствии со ст. 18 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина явля­ются непосредственно действующими. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь га­рантировано ст. 41 Конституции РФ. Основами законодательства Российской Федерации об ох­ране здоровья граждан, утвержденными ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1 (далее — Основы), уста­новлено, что скорая медицинская помощь ока­зывается гражданам при состояниях, требую­щих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлени­ях и других состояниях и заболеваниях), осу­ществляется безотлагательно лечебно-профи­лактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненнос­ти и формы собственности. Согласно положени­ям ст. 40 Основ специализированная медицин­ская помощь оказывается гражданам при забо­леваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования слож­ных медицинских технологий. Данный вид по­мощи оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначен­ных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не за­прещенных законодательством Российской Фе­дерации.

Пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) лечащего врача с учетом его согласия (ст. 30 основ). Однако нигде законодательно не за­креплено право врача на отказ от лечения (курации) пациента, независимо от того, происходит это в плановом либо экстренном порядке. Сразу оговоримся, что речь идет о добросовестном исполнении медицинским персоналом своих обязанностей и о злоупотреблении пациентом своими правами в силу различных причин (алкогольное опьянение, стресс, душевное вол­нение, негативизм и т. д.). Данный нормативный пробел до сих пор не ликвидирован, хотя по­тки решения вопроса в пользу врача предпри­нимались медицинской общественностью в разное время (например, Этический кодекс российского врача, утвержденный 4-й конфе­ренцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 года; далее — Этический кодекс). Законо­датель изначально встал на защиту прав пациентов, чтобы исключить возможность остав­ления больного человека без медицинской помощи, в том числе под угрозой уголовного преследования (ст. 124 УК РФ). Однако при злоупотреблении пациентом своими правами позиция врача как гражданина, человека и специалиста становится уязвимой во всех отношениях и слабо защищенной. Ссылка на то, что в дальнейшем медицинский работник в порядке гражданского судопроизводства (а при наличии признаков состава преступления — в уголовном порядке) может подать иск на пациента о компенсации нанесенного морального вреда, прак­тически никогда не реализуется.¹

Согласно ст. 14 УК РФ преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания. При неоказании медицинской помощи появляется субъект, который обязан был ее оказать, — медицинский работник, обладающий знаниями в области медицины и имеющий документ (диплом), подтверждающий его правовой статус (ст. 124 УК РФ — неока­зание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соот­ветствии с законом или со специальным пра­вилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью). В остальных случаях возникает гражданско-правовая ответ­ственность (ст. 12 ГК РФ). Иными словами, небходимо наступление последствий и наличиепричинно-следственной связи между действи­ем (бездействием) и наступившими последстви­ями. Под неоказанием помощи понимается отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создает реальную угрозу причинения серьезного вреда здоровью пациента. Объективная сторона данного пре­ступления может быть выражена в бездеятель­ности — в неоказании помощи больному без уважительных причин.

Право на отказ от оказания медицинской по­мощи законодательно закреплено лишь за па­циентом (статьи 30, 33 Основ): гражданин или его законный представитель имеет право отка­заться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законом. При этом нормативно закреплено право на оказание ме­дицинской помощи пациенту без его согласия "или с согласия его законных представителей (ст. 34 Основ), но не право на отказ от оказания такой помощи по инициативе медицинских ра­ботников.

Статьей 7 Этического кодекса закреплено право врача на отказ от работы с пациентом в следу­ющих случаях:

если врач чувствует себя недостаточно ком­петентным, не располагает необходимыми тех­ническими возможностями для оказания должного вида помощи; данный вид медицинской помощи проти­воречит нравственным принципам врача; врач не в состоянии установить с пациен­том терапевтическое сотрудничество.

Именно терапевтическое сотрудничество и является часто камнем преткновения между медицинским работником и пациентом. Если оно не установлено в результате злоупотребле­ния пациентом своих прав (а мы рассматриваем именно эту ситуацию), то врач лишен законо­дательной возможности на отказ от оказания помощи. Ведь в данном случае речь идет не в отказе в помощи вообще, а в отказе со стороны конкретного врача с передачей больного своему коллеге. Как возражение, возможно, будет высказана следующая позиция: «А если в ре­зультате перепоручения, которое заняло опре­деленное время, наступят необратимые послед­ствия в организме пациента?» либо «Что де­лать, если врач представлен в единственном числе как специалист или как медицинский работник». В этой ситуации отказ от оказания помощи должен быть фактически невозможен и запрещен. Воспринимая врачебное искусство как ремесло, понимаешь, что отказ от ремесла есть отказ от выполнения своей работы. В этом смысле неоказание медицинской помощи в буквальном толковании является прямым от­казом от исполнения профессиональных обя­занностей. В жизни с этим сталкиваешься до­вольно редко. Повернуться спиной к погибаю­щему человеку — это серьезное психолого-нравственное отступление от общечеловечес­ких принципов. А вот подмена понятий и спе­куляция термином «неоказание медицинской помощи» встречается довольно часто, когда его используют для достижения своих целей, в том числе и пациенты.¹

В соответствии со ст. 20 Этического кодекса действие данного кодекса распространяется только на лиц, являющихся членами врачебных объединений, входящих в Ассоциацию врачей России (часто медицинский персонал и не знает о такой ассоциации, истинная численность ее также неизвестна); кроме того; сам Этический кодекс не обладает нормативным характером.

Можно ли в этой ситуации говорить о том, что нарушается конституционный принцип (ч. 3 ст. 17 Конституции РФ) запрета при осу­ществлении прав и свобод человека и гражда­нина нарушения прав и свобод других лиц (в данном случае медицинских работников)? Од­нозначно ответить на этот вопрос нельзя. Со­гласно ст. 2 Основ одним из основных принци­пов охраны здоровья граждан является соблю­дение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение исполнения государственных обязанностей, связанных с этими правами. Разработанный механизм реа­лизации прав человека и гражданина при ока­зании медицинской помощи законодательно закреплен (Основы, постановления Правитель­ства РФ, приказы Минздравсоцразвития России и т. д.), а правовое положение медицин­ских работников и механизм реализации их прав при этом носят декларативный характер и на практике не реализуются.

Каковы тенденции сегодняшнего законода­тельства в сфере здравоохранения, регулирую­щего оказание (неоказание) медицинской по­мощи? В основном это ужесточение санкций за преступления в сфере здравоохранения и введе­ние дополнительной уголовной ответственнос­ти медицинских работников. Кандидат юриди­ческих наук Риффель А.В. предлагает новую редакцию ст. 124 «Неоказание помощи больно­му» УК РФ, полагая, что уголовная ответствен­ность должна наступать за сам факт неоказа­ния помощи. По мнению автора, неоказание помощи не менее опасно, чем, например, оставление в опасности. Сам по себе факт неоказа­ния помощи не должен оставаться без вни­мания, тем более что в медицинской практике подобные случаи не редкость.¹ По этому мы предлагаем новую редакцию ст. 124 УК РФ, изложив ее сле­дующим образом.

«1.Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специальному правилу, наказывается исправительными работами на срок до одного года, или штрафом до одного минимального месячного размера оплаты труда.

2.То же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь причинение средней тяжести вреда здоровью больного, наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев.

3.То же деяние, повлекшее по неосторож­ности смерть лица, нуждающегося в помощи, либо иные тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. »

Позиция автора основана на том, что анализ ст. 124 УК РФ позволил прийти к выводу: не­оказание помощи больному при наличии угрозы его жизни или здоровью должно быть уголовно наказуемым деянием, независимо от наступления последствий (как это существует на сегодняшний день).

Стоит сказать что данная статья охватывает не только мед. работников,но и других лиц обязанных в силу закона оказывать помощь больному или пострадавшему. Это сотрудники частных охранных предприятий, сотрудники милиции и т.д.

По этому стоит отметить то, что данная редакция статьи 124 УК РФ, возможно заставит работников других профессий более профессионально относится к своей работе. Ведь сейчас зачастую происходят случаи того,что сотрудник милиции не может оказать как минимум первую помощь пострадавшему. А про контингент лиц которые набираются на работу в частные охранные предприятия и которые не могут не то, что оказать помощь а элементарно сохранить собственность вверенную им на хранение. Да и зачастую сами сотрудники данных организаций даже не знают о такой обязанности ввиду не знания закона.