Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы
Результаты настоящего исследования позволяют считать целесообразной терапевтическую поддержку и наблюдение у специалистов пациентов с различными типами ремиссий при рекуррентном депрессивным расстройством на стадии ремиссии. Данные, полученные в результате катамнестического наблюдения, подтверждают сведения литературы о сохранении риска рецидивирования развернутых депрессивных эпизодов как при персистировании субсиндромальных аффективных и неаффективных феноменов (симптоматические ремиссии), так и в случаях полной редукции явлений аффективного заболевания (синдромальные ремиссии). Однако в свете полученных данных, постановка вопроса о полном, вслед за обратным развитием манифестных проявлений аффективной фазы, купировании остаточной симптоматики (т.е. достижение полной/синдромальной/ремиссии) как конечной цели психофармакотерапии симптоматической ремиссии [Zajecka J. M., 2003] без учёта психопатологической структуры резидуaльных симптомов, представляется малореалистичной. При преобладании в клинической картине ремиссии резидуальных персонифицированных аффективных расстройств, проявлений конституциональной, достигающей уровня психопатологического диатеза личностной патологии, возможности медикаментозного воздействия ограничены. Основная задача психофармакотерапии в этих случаях – стабилизация резидуальных расстройств и предотвращение рецидивов.
Таким образом, дифференцированный подход к назначению психофармакотерапии необходимо осуществлять с учетом психопатологической структуры ремиссии.
Терапия резидуального циклотимического симптомокомплекса, наиболее курабельного в отношении проявлений субсиндромальных аффективных расстройств, предусматривает назначение средних и низких доз антидепрессантов, (ТЦА, СИОЗС, СИОЗСН) в режиме монотерапии или в сочетании с нормотимиками и/или антипсихотиками последних генераций. При этом мишенью дополняющих фармакотерапию психокоррекционных методик могут выступать подходы, используемые при депрессивных расстройствах.
Стратегии психофармакотерапии при преобладании в клинической картине ремиссий «общих» симптомов, должны учитывать устойчивость психопатологической симптоматики к воздействию психотропных средств, обусловленную коморбидностью персонифицированных аффективных симптомокомплексов депрессивного расстройства (характерогенная дистимия) и конституционально обусловленных невротических феноменов (ТФР, СФР). Оправдано назначение антидепрессантов в среднетерапевтических дозах в сочетании с курсами транквилизаторов и/или антипсихотиками – как атипичными, так и конвенциональными. В плане психотерапевтических вмешательств показаны психокоррекционные методики, применяемые при патохарактерологических и невротических расстройствах.
Роль медикаментозного воздействия при синдромальных ремиссиях – предотвращение рецидивов с помощью небольших доз атипичных антипсихотиков, нормотимиков, антидепрессантов. Психотерапевтические тактики, учитывая обнаруженные у больных синдромальными ремиссиями проявления сегментарной деперсонализации, алекситимии в отношении манифестных проявлений аффективных фаз с отчуждением витальных чувств, относящихся к соматопсихической и аффективной сферам, реализующиеся патологическим поведением в болезни, должны сводиться к психообразовательным подходам, нацеленным на коррекцию диссоциативного симптомокомплекса и своевременное обращение за специализированной помощью в случаях очередных рецидивов депрессии.
Приоритетными в перспективе дальнейшей разработки темы могут стать клинико-эпидемиологические исследования ремиссий при рекуррентной депрессии с широким привлечением методов математического моделирования, направленных на построение моделей течения аффективного заболевания с учетом поиска закономерностей чередования аффективных фаз и ремиссий. Такое направление представляются адекватным в отношении построения персонифицированного прогноза динамики рекуррентной депрессии. Также перспективны катамнестические исследования, нецеленные на верификацию параметров (продолжительность, методы и пр.) поддерживающей терапии при длительных синдромальных ремиссиях. Актуальной представляется также детальная разработки проблемы терапевтической тактики в отношении явлений сегментарной деперсонализации и алекситимии .
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Захарова Н.В. Ремиссии при аффективных заболеваниях (эпидемиология, психопатология, клинический и социальный прогноз, вторичная профилактика) / А.Б. Смулевич, А.В. Андрющенко, Д.В. Романов, // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2014. – Т. 114. – № 3. – С. 4-13.
Захарова Н.В. Ремиссии при рекуррентном депрессивном расстройстве: эпидемиология, типологическая дифференциация, терапия. / А.Б. Смулевич, А.В. Андрющенко, Д.В. Романов // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2014. – Т. 16. – № 3. – С. 4-13.
Захарова Н.В. Эффективность и безопасность применения Вальдоксана (агомелатина) при лечении депрессий в междисциплинарных отделениях общемедицинской сети (наблюдательная программа ФОРУМ) / А.Б. Смулевич, А.В. Андрющенко, А.Ю. Бражников, Д.В. Романов, М.А. Самушия, Я.К. Галецкайте, Б.А. Волель // Психические расстройства в общей медицине. – 2014. – № 2. – С. 24-40.
Захарова Н.В. Клинико-статистическая прогностическая модель течения рекуррентной депрессии в общей медицине и психиатрической сети (методологические аспекты, перспективы поиска предикторов) / А.В. Андрющенко, А.Б. Смулевич, Н.И. Брико, Ю.А. Шуляк, Д.В. Романов, Д.Ф. Пушкарев, А.Ю. Бражников, А.Н. Герасимов, А.Э. Мелик-Пашаян, Е.В. Миронова // Психические расстройства в общей медицине. – 2014. – № 3-4. – С. 15-24.
Захарова Н.В. Ремиссии при аффективных заболеваниях (эпидемиология, типология, терапия). Материалы конференции молодых ученых, посвященной 110-летию со дня рождения А.В. Снежневского. Журнал «Психиатрия» - в печати.
Захарова Н.В. Ремиссии при аффективных заболеваниях (эпидемиология, психопатология, клинический и социальный прогноз, вторичная профилактика) / А.Б. Смулевич, А.В Андрющенко, Д.В. Романов // Материалы Пятого национального конгресса по социальной и клинической психиатрии «Психическое здоровье – фактор социальной стабильности и гармоничного развития общества», 11-13 декабря, 2013. С.138
Zakharova N.V. Remission of recurrent unipolar depression: clinical types and impact of personality disorders / A.B. Smulevich, A.V. Andryushchenko, D.V. Romanov // Abstracts of 27th ECNP Congress, 18-21 October 2014, Berlin, Germany – P.2.b.044 /European Neuropsychopharmacology – Volume 24, Supplement 2. – October 2014. – P. 405.
[1]Оценка конституционально-личностного предрасположения проводилась не только с использованием современных операциональных критериев РЛ по классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-5, но и дублировалась оценкой с опорой на авторские критерии личностной патологии и соматоперцептивных акцентуаций по А.Б. Смулевичу [2013].
[2]Формализованная оценка состояния на момент обследования проведена с помощью психометрических методик: «Шкала депрессии Гамильтона» (HDRS-17), «Шкала общего клинического впечатления» (CGI-S). Состояние ремиссии, согласно международным критериям [Frank E. et al., 1991], констатировано в случае суммарного балла не более 7 по HDRS-17 и 1 балла по CGI-S. В терапевтическом фрагменте исследования психометрическая оценка также предполагала использование шкалы LSEQ (Leeds Sleep Evaluation Questionnaire) – «опросник для оценки сна Leeds».
[3]Данные об аффинитете РЛ тревожного кластера к аффективным расстройствам представлены в целом ряде публикаций [Суханов С. А., 1903; Читлова В. В., 2013; Shimoda M., 1950; Tellenbach H., 1961; Sanderson W., Beck A., Keswani L., 1992; Fava M. et al., 1996; Karam E. G. et al., 2010].
[4]Сведения о «протективной роли» РЛ кластера А в отношении депрессии содержатся также в публикациях некоторых современных исследователей. Так, S.S. Ilardi et al. (1997) при катамнестическом наблюдении больных, госпитализированных по поводу депрессии коморбидной РЛ, обнаружил, что тогда как РЛ кластера B и C повышают вероятность последующего рецидива, то аномалии кластера A, напротив, ассоциированы с ростом вероятности пребывания в ремиссии. S.S. Ilardi et al. признают, что не могут объяснить факт протективного эффекта РЛ кластера А в отношении рецидивов депрессии, однако предполагают, что выявленная закономерность, возможно, связана со свойственной аномалиям личности этого круга (шизоидному, шизотипическому, паранойяльному) некоторой степенью социального отчуждения («social detachment»), обеспечивающего меньшую уязвимость к депрессогенным влияниям ситуаций [Greenberg et al., 1996].