Сравнительная перукссия

Цель исследования - выявление звуковых эквивалентов деформации лёгочной ткани (уплотнений или пустот). Исследование проводится последовательно спереди, с боков и сзади. Положение пациента при этом такое же, как и при топографической перкуссии.

При исследовании спереди, перкуссия проводится по сердне-ключичной линии, сверху вниз до уровня второго межреберья. Палец-плессиметр устанавливается сперва в правой надключичной ямке, в середине, параллельно ключице. Производится пара перкуссионных ударов. Затем палец перемещают в левую ямку и выполняют перкуссию аналогичным образом. Сравнивают звук, полученный в симметричных областях. Далее палец устанавливается ниже, на левую ключицу, производится два удара, затем исследование повторяют на правой ключице. Далее, аналогично переходят к перкуссии в первом и втором межреберье.

В боковых областях, аналогично перкуссию ведут по передним, средним и задним подмышечным линиям, до уровня пятого межреберья. После каждой пары ударов врач смещается к другому боку пациента. Ниже перкуссия не проводится, в связи с соседством печёночной тупости (справа) и пространства Траубе (слева).

При исследовании сзади, перкуссию выполняют на симметричных участках в надлопаточной области, в межлопаточном пространстве (в каждом межреберье, чуть отступя к наружи от паравертебральной линии), и ниже лопаток (также возле паравертебральной линии и по лопаточной линии).

В норме звук в симметричных участках должен быть идентичен (ясный лёгочный звук). Укорочение (притупление) лёгочного звука характерно для процессов, протекающих с уплотнением лёгочной ткани (пневмония). Тимпанит характерен для полостей, каверн. Коробочный звук выявляется при эмфиземе лёгких.

Аускультация

Аускультация лёгких выполняется в тех же точках, где проводилась сравнительная перкуссия лёгких. При этом раструб стетоскопа также поочерёдно переставляют на симметричные участки. При исследовании по средне-ключичной линии, аускльтацию правого лёгкого можно продолжить и ниже II ребра. В каждой точке необходимо выслушивать не менее 2 дыхательных циклов.

При аускультации лёгких оценивают:

• характер дыхания (везикулярное, жёсткое, пуэрильное и другие)

• наличие хрипов в лёгких (нет / есть - описать характер)

Характер дыхания

В описании характера дыхания в медицинской литературе нет единого мнения о том, какие виды дыхания существует и что они собой представляют. Так большинство авторов сходится во мнении, что в норме, над большей частью поверхностей лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Однако на основании чего дыхание может быть охарактеризовано как везикулярное, чётких указаний нет. Часть авторов говорит, что отличительная черта этого типа - вдох, равный 1/3 выдоха. Другие уверяют, что везикулярное дыхание - это в первую очередь совоебразный дыхательный шум - непрерывный, равномерный, мягкий, напоминающий звук "ф". Вероятно правы и те и другие, однако что считать основополагающим - соотношение вдоха и выдоха или сам дыхательный шум - не понятно. Поэтому далее характер дыхания описывается с учётом всех возможных характеристик.

Соотношение вдоха и выдоха может для простоты отображен при помощи аускультограммы.

Вараинты аускультограмм
Везикулярное дыхание
Пуэрильное
Жёсткое дыхание
Бронхиальное дыхание

Пуэрильное дыхание - норма для детей в возрасте до 5 лет. Вдох равен выдоху. Звук сравнительно более громкий и чёткий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомическими особенностями детей - более тонкая грудная клетка). У детей старше 5 лет и взрослых - патология.

Жёсткое дыхание - сопровождает любой бронхит, любое ОРВИ. Жёсткое дыхание сигнализирует о воспалении бронхов или лёгочной ткани. Вдох равен выдоху. Дыхательные шумы - достаточно громкие, грубые.

Пуэрильное и жёсткое дыхание нередко достаточно трудно отличить друг от друга. Для этого исследуется его распространённость. Пуэрильное дыхание, как правило, выслушивается равномерно над всех поверхностью лёгких, жёсткое - обычно, локально (соответствует локализации воспалительного очага).

Бронхиальное дыхание также является следствием некоторых заболеваний и представляет собой проведение дыхательных шумов с гортани и трахеи, вследствие определённого изменения лёгочной ткани. Выдох - 1/3 вдоха. Аускультативно - это самый грубый, громкий тип дыхания.

Выделяют также ещё один, более редкий тип - амфорическое дыхание. Оно выслушивается над полостными образованиями лёгких, соединённых с просветом бронха. По звуку оно напоминает звук воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры).

Кроме того, выделяют несколько так называемых патологических типов дыхания (это сложившийся термин и в него не включают жёсткое, пуэрильное и бронхиальное, хотя они и не выслушиваются в норме). К патологическим типам относят:

• Дыхание Чейн-Стокса - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апное (до 1 минуты). Затем цикл повторяется.

• Дыхание Грокко (диссоциированный тип дыхания) - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апное.

• Дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) - несколько обычных дыхательных движений прерываются апоное (до 30 секунд).

Все патологические типы дыхания свидетельствуют о тяжёлом поражении головного мозга (разной этиологии). Прогноз при их выявлении - сомнительный.

Хрипы

При выслушивании хрипов в лёгких, оцениваю их:

• характер (сухие / влажные)

• калибр (крупно- / средне- / мелкопузырчатые)

Сухие хрипы характерны для бронхита. Принципиально выделяют 2 типа сухих хрипов - свистящие и жужжащие. Свистящие свидетельствуют о сужении просвета (бронхобструктивный синдром, например при астме). Жужжащие возникают при вибрации мокроты в просвете бронха (считается, что она, подобно гитарным струнам пересекает просвет в разных местах и вибрирует при прохождении воздуха).

Влажные хрипы - характерны для бронхита или пневмонии (для последней также характерно укорочение перкуторного звука над очагом).