Лечение

Общепринятыми методами лечения больных немелкоклеточным раком легкого являются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации. Однако немелкоклеточный рак легкого малочувствителен к существующим консервативным (лекарственному и лучевому) методам лечения; только 10-20% из вновь заболевших могут быть оперированы, из них радикальная операция возможна у 70-80% больных.

Хирургический метод лечения немелкоклеточного рака легкого остается до сих пор единственным радикальным. Именно поэтому, прежде всего, рассматривается вопрос о его использовании, и при отсутствии общеизвестных противопоказаний к операции, связанных с распространенностью опухоли или сниженными функциональными резервами, предпочтение отдается хирургическому методу. Онкологически адекватными являются операции в объеме пневмонэктомии и лобэктомии с систематической медиастинальной ипсилатеральной лимфодиссекцией (полноценное, выполняемое всегда, удаление клетчатки с лимфатическими узлами переднего, заднего, верхнего и нижнего средостения на стороне поражения независимо от локализации опухоли в легком и размеров лимфатических узлов), позволяющей повысить радикальность хирургического вмешательства, а также объективизирующей распространенность опухолевого процесса. Эти операции могут дополняться резекцией соседних органов при их поражении (грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов - верхней полой вены, легочной артерии, аорты и ее ветвей, предсердия, перикарда, бифуркации трахеи, пищевода и т.д.).

Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на легком при злокачественных опухолях являются: морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных лимфатических узлах (шейные, аксилярные, надключичные) или внутренних органах и тканях (головной мозг, плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в трахею, аорту, слизистую пищевода, дистальную треть противоположного главного бронха, верхнюю полую вену с образованием внутрипросветного опухолевого тромба, особенно в ее интраперикардиальном фрагменте; вовлечение в опухолевый процесс легочного ствола, правой плечеголовной, левой общей сонной и подключичной артерий; опухолевая инфильтрация клетчатки средостения; специфический плеврит, перикардит

Лучевая терапия немелкоклеточного рака легкого проводится по радикальной (СОД не менее 60 Гр) или паллиативной программам. Радикальная лучевая терапия операбельных опухолей является альтернативой хирургическому лечению при отказе от операции из-за сниженных функциональных резервов или других причин. Роль паллиативной лучевой терапии сводится к облегчению клинических проявлений опухоли. Химиотерапия - Внедрение в клиническую практику препаратов платины (цисплатин, карбоплатин), этопозида, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, иринотекана изменило возможности лекарственного лечения как местно-распространенных, так и диссеминированных форм немелкоклеточного рака легкого. В настоящее время тактика лечения определяется в соответствии со стадией опухолевого процесса.

Спектр рекомендованных операций при стадии 0, IA-B, IIB:

• Лобэктомия ( видеоторакоскопическая, лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов (легочной артерии))

• Билобэктомия

• Пневмонэктомия (при врастании опухоли в соседние структуры и органы, т.е. Т3 операции носят комбинированный характер – производят резекцию перикарда, диафрагмы или структур грудной стенки)

Эндобронхоскопическкое лечение (TisN0M0, особенно при низких функциональных показателях и первично-множественном одностороннем или двустороннем раке)

Эндобронхиальная лазерная термоабляция

Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция

Эндобронхиальная фотодинамическая терапия (ФДТ)

Дистанционная лучевая терапия (предпочтительно – конформная 3D лучевая терапия) Первичная опухоль

Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R-графия, КТ, 2-2,5D)

Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60-70Гр (КТ или МРТ, 3D*)

Регионарные лимфатические узлы

Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (R-графия, КТ, 2-2,5D)

Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (КТ или МРТ, 3D*)

Эндобронхиальная лучевая терапия

По индивидуальному плану

Таргетная терапия. Персонализированная генотип-направленная терапия при распространенном НМРЛ

Одним из первых представителей класса тирозинкиназных ингибиторов EGFR явился Гефитиниб (Иресса). В большом рандомизированном исследовании у больных с мутациями EGFR было выявлено значительное преимущество Ирессы по сравнению со стандартной химиотерапией таксол + карбоплатин. Это исследование послужило основанием для применения Ирессы в 1-й линии лечения больных с аденокарциномой легкого IIIB–IV стадии болезни.

Стадия О (Tis NO МО)

Хирургическое лечение с максимальной экономией легочной ткани. Возможно применение лобэктомии /экономной резекции в объеме сегментэктомии с обязательным удалением бронхопульмональных регионарных ЛУ.

Стадия IA, В (T1NO М0;Т2 N0 МО)

Хирургическое лечение (лобэктомия). При заинтересованности устья долевого, или дистальной части главного, или проксимальной части промежуточного бронха может быть выполнена бронхопластическая операция.9999 При невозможности выполнения оперативного вмешательства – лучевая терапия с радикальными суммарными дозами (60-70 Гр). Химиотерапия нецелесообразна. 5-летние результаты хирургического лечения больных 1А-стадии - 80%; IB-стадии - 50-60%.

Стадия IIA (T1N1MO) и IIB (Т2 N1 МО и ТЗ N0 МО)

Применяется комбинированное лечение. Хирургический компонент лечения (лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов/билобэктомия/пневмонэктомия, при необходимости - с клиновидной резекцией главного бронха. Отказ от хирургического лечения может быть обусловлен только тяжестью (сопутствующих заболеваний и сниженными функциональными резервами). Альтернативным лечением в этих случаях является химиотерапия (Адъювантная химиотерапия (цисплатин-содержащие схемы) после радикальных операций, 3-4 цикла: Цисплатин 75-80 мг/м2 в/в в 1 день, винорельбин 25 – 30 мг/м2 в/в в 1 и 8 день 21-дневного цикла или Цисплатин 75-80 мг/м2 в/в в 1 день, этопозид 100 мг/м2 в/в в 1, 2 и 3 день 28-дневного цикла.

Лучевая терапия (при функциональной неоперабельности, отказе от операции, непереносимости/невозможности одновременной химиолучевой терапии) Предпочтительно применение конформной 3D лучевой терапии

Первичная опухоль

Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60Гр (R-графия, КТ, 2-2,5D)

Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 60-66Гр (КТ или МРТ, 3D)

Регионарные лимфатические узлы

Конвенциональная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (R-графия, КТ, 2-2,5D)

Конформная лучевая терапия РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (КТ или МРТ, 3D)

Одновременная химиолучевая терапия, сочетающая конформную 3D лучевую терапию с химиотерапией (паклитаксел + карбоплатин, пеметрексед + цисплатин, этопозид + цисплатин, винорельбин + цисплатин) возможна пациентам в удовлетворительном состоянии, однако, она более токсична.

5-летние результаты хирургического лечения больных II стадии составляют 30-40%.

Стадия IIIA (ТЗ N1 МО; Т1-3 N2 МО)

Применяется комбинированное лечение. (хирургический компонент, химиотерапевтический компонент, лучевой компонент)

Хирургическое лечение – лобэктомия/билобэктомия/пневмонэктомия, что определяется локализацией, размером новообразования, возрастом, общим состоянием, сопутствующей патологией.

Адъювантную химиотерапию (цисплатин-содержащие схемы) начинают проводить после восстановления пациента от оперативного вмешательства (но не позднее 8 недель), включает 3-4 цикла лечения.

Неоадъювантная химиотерапия может рассматриваться у отдельных в качестве этапа комбинированного лечения (гемзар, этопозид, виндезин)

Пациентам, не подлежащим по тем или иным причинам хирургическому лечению, следует планировать лучевую терапию по радикальной программе и/или химиотерапию в самостоятельном варианте.

Лучевая терапия: после радикальной операции суммарная очаговая доза 40-45 Гр, при нерадикальной операции СОД для первичной опухоли 60-70 Гр, для регионарных ЛУ – 40-45 Гр

Также может применяться химиолучевая терапия.

5-летние результаты лечения больных IIIА-стадии - 15-20%.

Стадия III В (Т4 N любое, МО)

Применяется комбинированное лечение. Хирургическое лечение (Комбинированная пневмонэктомия (с резекцией грудной стенки, позвонков, магистральных сосудов, предсердия, бифуркации трахеи) Комбинированная лоб- или билобэктомия Эндоскопическое лечение с паллиативной или гемостатической целью: Эндоскопическая электрокоагуляция, Эндоскопическая лазерная термоабляция, Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция опухоли, Фотодинамическая терапия, Эндоскопическое стентирование трахеи, главных бронхов, бифуркации.

Лечебная тактика предполагает проведение химиотерапии, лучевой терапии или комбинации этих двух методов. Химиолучевая терапия позволяет достоверно увеличить показатели 2-летней выживаемости на 4%. При этом предпочтение отдается химиотерапии (препаратам платины в комбинации с винорельбином, или паклитакселом, или этопозидом, или ифосфамидом, или доксорубицином). При наличии выпота в плевральной полости рекомендуется внутриплевральное введение цитостатиков или склерозирующих препаратов. Больным IIIB-стадией немелкоклеточного рака легкого в неудовлетворительном общем состоянии и невозможностью проведения химиотерапии лечение ограничивают симптоматической и/или паллиативной лучевой терапией с целью облегчения симптомов заболевания. 5-летние результаты лечения больных стадии IIIВ менее 10%.

Стадия IV (Т любое, N любое, М1)

Лечение больных IV стадией немелкоклеточного рака легкого следует расценивать только как паллиативное или симптоматическое. Это может быть полихимиотерапия, химиолучевая или лучевая терапия. Выбор варианта лечения зависит от общего состояния больного, количества и локализации метастазов. Продолжительность лечебных эффектов и выживаемость больных практически одинаковы и не зависят от схемы химиотерапии. Больные в удовлетворительном общем состоянии с небольшим числом метастазов имеют, как правило, лучший лечебный эффект. Химиотерапия распространенного немелкоклеточного рака легкого. В последнее десятилетие появились новые препараты - таксаны, гемцитабин, навельбин, иринотекан, топотекан, которые при использовании их в комбинированной химиотерапии с цисплатином увеличили I-летнюю выживаемость до 40-50% у больных с распространенным немелкоклеточным раком легкого.

Химиотерапия первой линии. Двухкомпонентные химиотерапевтические режимы на основе производных платины в комбинации с этопозидом, винорельбином. 4-6 курсов.

Химиотерапия второй линии. уменьшает симптоматику, обусловленную основным заболеванием, и увеличивает продолжительность жизни отдельных больных. Должна назначаться только при прогрессировании опухолевого процесса (Доцетаксел)

Паллиативная лучевая терапия. Используется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (болевой синдром, кровохаркание, обструкция).

Лечение больных мелкоклеточным раком легкого.

Комбинация химиотерапии и лучевой терапии является сегодня стандартом лечения локализованного МРЛ. Существуют два варианта химиолучевого лечения: одновременный и последовательный. Предпочтителен первый вариант – это одновременное применение ХТ и ЛТ, когда лечение начинается с химиотерапии, а лучевая терапия применяется с первой недели лечения («ранняя» ЛТ) или после третьей недели («поздняя» ЛТ). Второй вариант – это последовательное применение ХТ И ЛТ, когда проводятся 2-3 курса ХТ, а после их окончания начинается ЛТ. Считается, что более эффективным методом является одновременная ХЛТ и «ранняя» ЛТ. Хирургическое лечение больным МРЛ показано лишь при I стадии и в отдельных случаях при II стадии болезни, в обоих случаях с обязательным проведением 4 курсов адъювантной ХТ. Профилактическое облучение головного мозга должно проводиться всем больным, достигшим полной или частичной ремиссии и после оперативного лечения. При наличии массивных опухолей оправдано проведение 1-2 курсов индукционной ХТ с последующим присоединением лучевой терапии. У тяжелых больных (ECOG 2-3) лечение следует начать с ХТ (возможно применение монотерапии), в дальнейшем может быть проведена ЛТ.

Лечение диссеминированного МРЛ (IV ст., опухоль, выходящая за пределы гемиторакса) – химиотерапия. В зависимости от наличия симптомов локального поражения (симптомные МТС в головной мозг, синдром сдавления ВПВ, ателектаз лёгкого, поражение костей с болевым синдромом, признаки компрессии спинного мозга) – возможно присоединение паллиативной лучевой терапии.

Стандартом ХТ является сочетание этопозида с цисплатином или карбоплатином (схемы ЕР/ЕС). Карбоплатин используется у ослабленных больных и при нарушении функции почек. Обычно проводится 4-6 циклов химиотерапии 1 линии. Каждые 2-3 курса проводится контрольное обследование для оценки эффекта.

Лечение рецидивов и метастазов рака легкого:

 Хирургическое

При послеоперационном рецидиве рака или единичных внутрилегочных метастазах (до 4-х образований) при удовлетворительном общем состоянии и лабораторных показателях показана повторная операция, лучевая или химиолучевая терапия.