19. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением: клиника, диагностика.

Симптоматика и диагностика:

Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ( гематомезис, мелена и гематохезия). Кровавая рвота и дегтеобразный стул- примерно одинаковые признаки кровотечения язвенной этиологии. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании- черного жидкого либо с примесью крови содержимого-признаки острого массивного кровотечения. При легкой и средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений ( уменьш объема циркулирующих эритроцитов крови меньше чем на 30%) клиника менее выражена. Общее состояние больных, как правило, остается удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объема крови в желудке. Рвота и мелена редко бывают многократными.

Диагностика:

Инструментальные методы- ведущим методом является ФГЭДС. Основные показания-наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, применяют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнительной информации об анатомическом состоянии и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Ангиографический метод диагностики кровотечений. Его применяют в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Проведение селективной или суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а также венозных стволов. Диагностическую ангиографию выполняют как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на селективную инфузию сосудосуживающих препаратов ,эмболизацию кровоточащей артерии или вены.

Лабораторные методы- падение концентрации гемоглобина, уменьшение кол-во эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, снижение ОЦК.

20. Эндоскопическая диагностика гастродуоденальных кровотечений. Эндоскопическая классификация по Forrest. Оценка степени риска рецидива кровотечения. Эндоскопический гемостаз.

Неотложная ФЭГДС. Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта- наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. ФЭГДС позволяет обнаружить сочетанные осложнения заболевания- пилородуоденальный стеноз и пенетрацию язвы. Показанием к повторной ФЭГДС считают необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива, рецидив кровотечения.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная).

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоизмененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосуда, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета. Гемостаз следует считать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной крови, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда.

Классификация кровотечений

Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987):

Продолжающееся кровотечение:

— F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы;

— F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы

состоявшееся кровотечение:

— F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы;

— F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

— F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен

состоявшееся кровотечение:

признаков кровотечения нет

— F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata).

Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)

Где: V — объем кровопотери в мл;

P — вес больного в кg;

* — знак умножения;

q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;

Эr1 — эритроциты в норме;

Эr2 — эритроциты у больного.

Эr в норме для мужчин = 4.1 х 10 /л, а для женщин = 3.8 х 10 /л.

3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного:

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
1. количество эритроцитов	более 3,5 х 10 /л	2,5-3,5 х 10 /л	Менее 2,5 х 10 /л
2. Уровень гемоглобина, г/л	более 100	83-100	менее 83
3. Частота пульса в 1 минуту	до 80	80-100	выше 100
4. Систол. АД (мм рт. ст.)	более 110	110-90	менее 90
5. Гематокритное число %	более 30	25-30	менее 25
6. Дефицит ГО, % от должного	до 20%	20-30%	более 30%

Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.