2. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка, у детей, больных пожилого возраста и беременных.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);

4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

Ретроцекальный аппендицит. Начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы раздражения брюшины так же не выражены. Устанавливают напряжение мышц и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги).

Тазовый аппендицит. Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства. При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота не всегда удается отметить напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Михельсона нехарактерны. В части случаев – симптом Коупа – болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. При подозрении на тазовый аппендицит – пальцевые вагинальное и ректальное исследования, выявляющие болезненность в области дугласова пространства, наличие выпота или воспалительного инфильтрата в полости малого таза.

Подпеченочное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и симптома Щеткина – Блюмберга заставляют думать об остром холецистите. Анамнез типичный для острого аппендицита служит уточнением диагноза. При остром холецистите пальпируют увеличенный желчный пузырь, при аппендиците патологическое образование в животе не наблюдают (исключение – аппендикулярный инфильтрат).

Левосторонний аппендицит. Наблюдают при обратном расположении внутренних органов или в случае мобильности слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. Типичные для аппендицита симптомы выявляют в левой подвздошной области. В случае истинного обратного расположения внутренних органов разрез проводят в левой подвздошной области.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Острым аппендицитом болеют дети всех возрастов, но чаще старше семи лет.

Клиническая картина острого аппендицита у детей первых лет жизни и более старшего возраста различна. Чем меньше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита.

У детей младшего возраста заболевание начинается остро. Превалируют общие симптомы, интоксикация. Это связано с несовершенством иммунной системы, недоразвитием сальника. Поэтому у них чаще развивается разлитой, а не ограниченный перитонит. Температура повышается до 38,5-39,5°. Ребенок беспокоен из-за сильных болей в животе. Наблюдается многократная рвота; в ряде случаев в начале заболевания бывает частый жидкий стул. Язык обложен, влажный. Пульс частый, соответствует температуре.

Исследование ребенка затруднено, так как малейшая попытка пальпации живота вызывает плач и активное напряжение брюшной стенки.

Часто единственным объективным симптомом острого аппендицита у детей младшего возраста является болезненность в правой подвздошной области. О наличии ее можно судить на основании симптома «подтягивания ножки» (при симметричном ощупывании подвздошных областей пальпация справа сопровождается сгибанием правой ножки ребенка), а также симптома «отталкивания руки» (пальпация левой половины живота не усиливает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой—беспокойство усиливается, и ребенок своими руками отталкивает руку врача).

Заболевание сопровождается высоким лейкоцитозом (18— 25 тыс.) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

У детей старше 7 лет выявляется типичная картина острого аппендицита.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка удается установить болезненность и напряжение мышц в правой поясничной области при отсутствии или малой выраженности их в правой подвздошной области.

При тазовом расположении червеобразного отростка умеренные болезненность и напряжение брюшной стенки выражены над лоном.

Ректальное исследование у детей очень болезненно, но позволяет уточнить диагноз при тазовом расположении червеобразного отростка.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

У старых людей нередко при наличии деструктивного аппендицита общее состояние остается удовлетворительным. Температура слегка повышается или может быть нормальной, пульс учащается и не всегда соответствует температуре, специальные симптомы острого аппендицита значительно слабее выражены, чем у лиц молодого возраста, а некоторые из них могут отсутствовать. Самостоятельные боли в животе, даже при наличии деструктивных форм аппендицита, выражены умеренно или слабо, чаще носят разлитой характер и реже четко локализуются в правой подвздошной области. Относительно часто бывает тошнота и рвота.

Один из важных и ранних симптомов — напряжение мышц брюшной стенки, в половине всех случаев не выражен. Значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, острый аппендицит сопровождается парезом кишечника и явлениями динамической кишечной непроходимости. У больных старческого возраста также слабее выражены болезненность и симптом Щеткина— Блюмберга.

В связи с пониженной реактивностью организма не всегда наблюдается повышение количества лейкоцитов в крови даже при тяжелых формах аппендицита. Все это затрудняет диагностику острого аппендицита у пожилых и старых больных. При этом весьма опасна недооценка слабо выраженных симптомов острого аппендицита, и как следствие — запоздалое оперативное лечение при далеко зашедших деструктивных явлениях в отростке.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Чаще встречается во II - III триместрах. Острый аппендицит в первые 2—3 месяца беременности протекает без каких-либо особенностей. С четвертого месяца беременности распознавание острого аппендицита может представить некоторые трудности; последние возрастают с увеличением срока беременности. Смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой кверху создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита с заболеванием желчных путей и правой почки.

Характерным для острого аппендицита у беременных женщин является внезапное начало заболевания. Постоянными признаками служат боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота. Остальные симптомы менее постоянны. Тошнота и рвота могут быть связаны с беременностью. Редко определяется, особенно во второй половине беременности, такой важный симптом, как напряжение брюшной стенки. Реже, чем у не беременных женщин, выявляются, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Коупа и др. Лейкоцитоз может быть нормальным или слегка по­вышенным; более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Трудности распознавания острого аппендицита во второй половине беременности требуют тщательной оценки клинических симптомов.

При наличии у беременных женщин клинической картины острого аппендицита показано срочное оперативное вмешательство. Ранняя операция при остром аппендиците у беременных женщин, независимо от сроков беременности, является единственно правильным методом лечения.

При небольших сроках беременности методика и техника аппендэктомии проводится по общепринятым правилам. Во второй половине беременности оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Разрез Волковича-Дьяконова приходится проводить выше, чем обычно, так как слепая кишка оттесняется увеличенной маткой кверху. Чем больше срок беременности, тем длиннее должен быть разрез. Следует помнить, что у женщин с большим сроком беременности червеобразный отросток может располагаться высоко, под печенью. Доступ к слепой кишке и поиски червеобразного отростка могут быть облегчены поворотом и наклоном операционного стола влево. Оперативное вмешательство должно проводиться с наименьшей травматизацией матки во избежание нарушения беременности и возникновения осложнений.

При остром аппендиците, осложненном перитонитом, следует также стремиться к сохранению беременности, искусственное прерывание беременности при этом следует считать ошибкой.