IV. Средства для лечения болезни паркинсона
1. Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич, первичный паркинсонизм) – хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, при котором нарушается работа экстрапирамидной системы. Причины развития заболевания неизвестны.
Заболевание проявляется:
1. Мышечной скованностью (акинезия), снижается общая двигательная активность, замедляются движения;
2. Постоянным непроизвольным дрожанием (тремор) кистей рук, нижней челюсти, языка, головы;
3. Ригидностью – резким повышением тонуса мышц и их сопротивляемости деформирующим усилиям (в основном связана с нарушениями в работе экстрапирамидной системы). Повышение тонуса сгибателей и разгибателей одновременно – «воскообразные» мышцы или феномен «зубчатого колеса» – ощущение прерывистости, ступенеобразности при движениях.
4. Брадифрения – замедленное течение психических процессов (речь, мышление, эмоции, потливость, гиперсаливация, плаксивость, раздражительность).
2. Вторичный паркинсонизм
Может быть следствием: перенесенного энцефалита; атеросклероза сосудов головного мозга; черепно-мозговой травмы; хронического отравления марганцем, свинцом, угарным газом, сероуглеродом; приема лекарственных препаратов (нейролептики – особенно галоперидол и фторфеназин; резерпин; антагонисты кальция; вальпроевая кислота; циклоспорин; противоопухолевые средства).
ДА (дофамин), АЦХ (ацетилхолин).
При патологии, в ядрах черной субстанции головного мозга снижается содержание дофамина (ДА) и ослабляется его тормозное влияние на холинергические нейроны, которые регулируют двигательную функцию на уровне моторных центров. На этом фоне будет преобладать стимулирующее действие глутаматергической системы.
Необходимо устранить дефицит дофамина и установить равновесие медиаторов в базальных ядрах.
1. Средства, влияющие на дофаминергическую систему мозга
Данная группа является основной при лечении паркинсонизма. Они различными путями устраняют дефицит ДА и улучшают дофаминергическую передачу в экстрапирамидной системе (повышают образование ДА, уменьшают его разрушение, стимулируют рецепторы).
Классификация по механизму действия:
1.1. Комбинированные препараты леводопы (предшественника дофамина) с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы:
«Наком» (леводопа + карбидопа; 10:1)
«Мадопар» (леводопа + бенсеразид; 4:1)
«Сталево» (леводопа + карбидопа + энтакапон*; 4:1:16) – таблетки
* – энтакапон – обратимый, специфический ингибитор КОМТ периферического действия, замедляет образование леводопой под действием КОМТ опасного метаболита 3-О-метилдопа
1.2. Агонисты дофаминовых рецепторов
Парлодел (МНН: Бромокриптин) – таблетки
Агалатес, Достинекс (МНН: Каберголин) – таблетки
Проноран (МНН: Пирибедил) – таблетки
Мирапекс (МНН: Прамипексол) – таблетки
Реквип Модутаб (МНН: Ропинирол) – таблетки
1.3. Ингибиторы МАО-В
Юмекс (МНН: Селегилин)
1.4. Блокаторы глутаматных рецепторов
Мидантан (МНН: Амантадин)
ЛЕВОДОПА
Синтетический левовращающий изомер диоксифенилаланина (ДОФА), биогенного вещества, образующегося в тканях мозга и являющегося предшественником ДА, который выполняет роль нейромедиатора в некоторых отделах ЦНС. ДА не проникает через ГЭБ, поэтому при приёме внутрь или парентерально в ткани мозга не поступает. Леводопа хорошо всасывается из ЖКТ, проникает в ЦНС и там превращается в ДА (путём декарбоксилирования с помощью фермента ДОФА-декарбоксилазы). ДА стимулирует ДА-рецепторы и оказывает лечебный эффект. Это наиболее эффективное средство (у 70-80%), но может вызывать побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря аппетита, гипотензия, аритмии, головные боли и др.
Большинство побочных эффектов связано с переходом L-ДОФА в ДА на периферии (печень, почки, кишечник и др.), что одновременно уменьшает концентрацию ДА в ЦНС. Для уменьшения этого явления используют вещества, уменьшающие превращение Леводопа в ДА в периферических тканях (ингибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы): КАРБИДОПА, БЕНСЕРАЗИД.
Через ГЭБ ингибиторы, в отличие от леводопы не проходят.
Комбинированные препараты:
«НАКОМ» (леводопа + карбидопа; 10:1)
«МАДОПАР» (леводопа + бенсеразид; 4:1)
Лечение продолжается несколько лет. Постепенно возникает привыкание. Не сочетают с ингибиторами МАО, т.к. это ведёт к резкому повышению АД.
Форма выпуска (всех препаратов): таблетки, капсулы.
ПАРЛОДЕЛ (МНН: БРОМОКРИПТИН)
Производное алкалоидов спорыньи (эргокриптина). Оказывает прямое стимулирующее действие на центральные ДА-рецепторы. Эффективен у 50% больных, в терапевтических дозах хорошо переносится. Дополнительный эффект – снижение выделения пролактина (ПЛ) и соматотропного гормона (СТГ).
Эрголиновые агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, каберголин) чаще вызывают побочные эффекты – поражения клапанов сердца, синдром Рейно, стенокардия, гипотензия. Каберголин является производным эрголина. Неэрголиновые производные – пирибедил (редко – сонливость, ортостатическая гипотензия); прамипексол (тошнота, запоры, сонливость, галлюцинации); ропинирол (очень часто – сонливость, тошнота; часто – головокружение, галлюцинации, отёки, запор).
Форма выпуска: всех препаратов (агонистов дофаминовых рецепторов) – таблетки.
ЮМЕКС (МНН: СЕЛЕГИЛИН)
Увеличивает концентрацию ДА за счёт торможения ферментов, разрушающих ДА (МАО-В). При комбинации с леводопой наблюдается синергизм.
Побочные эффекты: со стороны ЖКТ и ЦНС (т.к. метаболизируется до амфетамина и метамфетамина – вызывает психоз, галлюцинации, спутанность сознания).
Форма выпуска: таблетки.
МИДАНТАН (МНН: АМАНТАДИН)
Механизм действия:
– блокирует глутаматные рецепторы, в результате уменьшается стимулирующее влияние глутамата на холинергические нейроны (основное действие),
– центральный ДА-миметик непрямого типа действия, стимулирует выброс и угнетает обратный захват ДА (дополнительное действие).
Побочные эффекты: возникают достаточно часто – ЖКТ, ССС (тахикардия, аритмии), ЦНС (психические расстройства, двигательное и психическое возбуждение, расстройство сна, зрения), синдром отмены.
Для уменьшения побочных эффектов используют в комбинированной терапии (снижение дозы приводит к уменьшению побочных эффектов). Как правило, назначают, когда противопоказана леводопа.
Форма выпуска: таблетки.