Осложнения лекарственной терапии

К осложнениям терапии можно отнести как серьезные побочные эффекты (необратимые) так и другие отрицательные реакции, которые прямо не связаны с механизмом лечебного действия. Такие реакции могут носить местный и системный характер. 0,5-5% больных нуждаются в госпитализации для лечения осложнений лекарственной терапии.

Идиосинкразия – повышенная и извращенная реакция на первое введение лекарственного вещества.

Например: сульфаниламидные препараты – дефицит глюкозо-6-ФДГ приводит к гемолитической анемии; наследственная желтуха – недостаток ферментов, участвующих в метаболизме билирубина (антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикоиды могут дополнительно угнетать функцию фермента); образование метгемоглобина резко усиливается на фоне дефицита метгемоглобинредуктазы и провоцируется большими дозами или длительным приёмом нитратов, сульфаниламидов, анальгина, левомицетина, ПАСК и др. (в норме в эритроцитах 0,5-3% метгемоглобина, при патологии – 30-40%).

Сенсибилизация организма

Например: фторотан вызывает аритмии, вплоть до фибрилляции желудков – за счет повышения чувствительности миокарда к катехоламинам. Поэтому при использовании фторотанового наркоза нельзя вводить норадреналин, адреналин, эфедрин. При необходимости введения прессорных веществ дают α-адреномиметик – мезатон.

Аллергия

Например: аспириновая бронхиальная астма (при которой одним из факторов, способствующих сужению бронхов, являются нестероидные противовоспалительные препараты). Салицилаты, анальгин – полиморфная эритема, синдром Лейла (токсическое поражение кожи).

Прямое токсическое действие на органы и ткани

Например: анальгин, левомицетин – агранулоцитоз и др.; НПВС – ульцерогенное действие на слизистую ЖКТ; препараты алюминия и висмута вызывают энцефалопатии коры головного мозга (симптомы схожие с болезнью Альцгеймера); витамины А, Д, К в больших дозах – тератогенный эффект.

Разные осложнения

а) передозировка витамина А – энурез;

б) передозировка витамина В₆ – угри (акне);

в) антагонисты кальция – гиперплазия десен (патологическое разрастание);

г) некоторые оральные контрацептивы – избыточный рост волос;

д) антибиотики – дисбактериоз (снижение кол-ва сапрофитной микрофлоры);

е) ГИНК – периферические невриты (нарушение обмена витамина В₆).

Избежать осложнений или уменьшить их выраженность поможет:

– индивидуальный подбор доз;

– учёт возрастных особенностей;

– учёт наличия сопутствующих заболеваний;

– особенности фармакогенетики;

– индивидуальные особенности препаратов (например «синдром отмены», особенности фармакокинетики);

– учет режима дозирования и курсы лечения.

Особенности применения лекарственных средств у детей

В жизни ребенка условно можно выделить несколько периодов, во время которых выявляются значительные различия в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных веществ:

– от рождения до конца первой недели жизни;

– 1-й месяц жизни ребенка – 1-й год жизни ребенка;

– от года до 3-х лет;

– от 3-х до 6 лет;

– от 6 до 12 лет.

У детей старше 5 лет клинико-фармакологические параметры мало отличаются от взрослых, но выделяют возрастные подгруппы (после 5 лет) для правильного дозирования лекарственных средств, с учётом массы тела ребенка.

В первые два года жизни ребенка рН желудочного сока близка к нейтральной, что изменяет всасывание лекарственных веществ (часть препаратов не разрушается в желудке, а всасывается; более активно всасываются вещества с основными свойствами).

Известно, что лекарственное вещество, находящееся в крови, может быть связано с белками плазмы. Чем больше ЛС связано с белками, тем меньше его свободная фракция и тем медленнее возникает терапевтический эффект. Но последний может быть более продолжительным. Следует учесть, что у детей первых лет жизни уровень белков в плазме крови неустойчив и может снижаться при различных состояниях (например: инфекции, заболевания печени, почек и др.). Это приводит к увеличению свободной фракции ЛС и к возникновению побочных и токсических эффектов от обычных терапевтических доз.

Большинство лекарственных веществ, попавших в организм человека, подвергается биотрансформации. В организме ребенка происходят те же биохимические процессы, что и у взрослого, однако интенсивность метаболических процессов меняется в зависимости, от стадии его развития.

Медленнее идут процессы гидроксилирования и конъюгации. Например, активность глюкуронидазной системы у ребенка достигает уровня, который отмечается у взрослого, только к 12 годам. У ребенка медленнее биотранформируется парацетамол, диазепам, индометацин, оксазепам, кофеин, гентамицин и др. А теофиллин у новорожденных не деметилируется, как это происходит у взрослых, а метилируется, превращаясь в кофеин.

Работа почек у детей также отличается от работы почек у взрослого человека. У взрослого человека за 4 часа выводится 90-100% введённой жидкости, а у ребенка 35-45%.

Поэтому назначая ребенку ЛС, нельзя превышать рекомендуемые дозы и частоту приема.

Для детей до 7 лет ВОЗ не рекомендует использовать твердые дозированные лекарственные формы (капсулы, таблетки). Отдаётся предпочтение лекарственным формам, которые обеспечивают щадящее действие на психику ребенка. У детей младшего возраста применяют сиропы, суспензии, растворы и капли для приема внутрь, жевательные таблетки, суппозитории.

При назначении лекарственных средств детям следует обратить внимание на то, что у детей старше 12 лет используют лекарственные препараты для взрослых, а для детей младше 12 лет выпускаются специальные препараты с меньшими дозировками. Это относится к анальгезирующим средствами, препаратам для лечения ринитов, противокашлевым и отхаркивающим средствам, антигистаминным, препаратам для лечения простудных заболеваний, витаминам и др. В этих случаях применение у детей препаратов для взрослых запрещено.

Особенности применения лекарственных средств у пожилых людей

Процесс старения сопровождается физиологическими изменениями. Область медицины специализирующаяся на оказании помощи пожилым называется «гериатрия». У пожилых людей могут быть особенности в протекании болезней и действии лекарственных веществ по сравнению с молодыми.

В соответствие с классификацией ВОЗ: возраст 65-74 года – пожилой; 75 лет и старше – старческий; свыше 90 лет – период долгожительства.

В последние годы усиленно развивается в различных странах гериатрическая клиническая фармакология. Это связано с всеобщим старением населения (увеличивается общая продолжительность жизни). В Санкт-Петербурге каждые 10 лет количество пожилых людей увеличивается на 100 тысяч человек. А по сообщениям ВОЗ – 50 % всех лекарств употребляют пожилые люди.

В различных исследованиях установлены следующие особенности:

– с возрастом наблюдается снижение массы тела и возрастают нарушения процесса выведения лекарств; это требует снижение дозы, что на практике не делается;

– у пожилых людей гораздо чаще, чем в других возрастных группах наблюдается полипрагмазия (одновременное назначение больному множества лекарств); человек получает в среднем от 2 до 7 лекарств, из которых 3 – по жизненным показаниям;

– отмечается высокая приверженность пожилых людей к лечению.

Но при этом часто:

а) не выполняют рекомендации врача и режим приёма лекарств (чем больше препаратов, тем чаще),

б) сознательно уменьшают дозы, чтобы уменьшить побочные эффекты.

Возрастные изменения связаны в основном с фармакокинетикой лекарственных веществ.

Особенности фармакокинетики пожилых людей:

1. Всасывание:

– снижается образование соляной кислоты в желудке (рН влияет на всасывание веществ);

– снижение моторики ЖКТ. Снижение моторики желудка приводит к более позднему поступлению лекарственных веществ в тонкий кишечник (основное место всасывания) – «эффект запаздывания». Запоры увеличивают длительность пребывания лекарственных веществ в ЖКТ;

– ухудшается кровоток слизистой оболочки ЖКТ (уменьшается и замедляется всасывание).

2. Распределение:

– уменьшается содержание воды в организме (к 60 годам на 10-15 %; к 75 годам на 20%);

– уменьшается содержание мышечной массы, но часто возрастает объём жировой ткани (депонирование в жировых депо лекарственных веществ);

– в плазме снижается концентрация белков (на 15-20%), следовательно, увеличивается свободная фракция лекарственных веществ;

– из-за атеросклероза замедляется гемодинамика, ухудшается кровоснабжение органов и тканей.

3. Биотрансформация:

– уменьшается печёночный кровоток (на 35-45%);

– уменьшается масса печени (на 15-30%), т.е. снижается биотрансформация из-за атрофии паренхимы печени;

– снижается активность ферментов.

4. Экскреция:

Почечный кровоток к 60-ти годам составляет 42% от молодых лет. Уменьшается степень клубочковой фильтрации (на 35-50%) и скорость канальцевой секреции. Атрофия ткани почек. Число работающих клубочков в 65 лет меньше на 30%.

У пожилых необходимо корректировать дозы для СГ, аминогликозидов, цефалоспоринов, НПВС, противоаритмических, противодиабетических средств.

Изменения фармакокинетики лекарственных веществ идут на фоне общих возрастных изменений:

– истощаются адаптационные резервы ЦНС и ССС. Легче возникают расстройства мозгового и коронарного кровообращения, гипертензивные реакции;

– изменяется углеводный обмен;

– возрастает склонность к тромбообразованию;

– склонность к запорам и витаминной недостаточности;

– снижена физическая активность, потребление воды и пищи.

Особенности фармакодинамики пожилых людей:

Менее прогнозируемые. Известно, что с возрастом в тканях уменьшается число специфических рецепторов, но повышается их чувствительность к лекарственным веществам; поэтому возможен извращённый эффект. Наиболее часто повышена чувствительность к сердечным гликозидам, гипотензивным, диуретикам, антибиотикам, бензодиазепинам, антикоагулянтам.

Например: опиоидные анальгетики – увеличивают силу и длительность действия большинства веществ; НПВС – чаще дают почечную недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, гиперкалиемию; антиаритмические средства – у мембраностабилизирующих веществ повышается токсичность; больше и сильнее побочные эффекты; сердечные гликозиды – требуется уменьшение дозы из-за ухудшения выведения и снижения мышечной массы; блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) – более выражена брадикардия; антибиотики – усиление действия; диуретики (фуросемид) – пожилые теряют больше жидкости и ионов (К⁺, Na⁺, Mg²⁺).

Нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы часто назначают неправильно. Необходимо тщательно подбирать дозы, т.к. у пожилых людей гораздо чаще возникают побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства, делирий, выраженная седатация, аритмии, ортостатическая гипотония, задержка мочи, различные дискинезии. Пожилые люди более чувствительны к психотропным средствам. Часто синдром, который надо корректировать, сочетается со старческой деменцией. Для бензодиазепинов (снотворные, транквилизаторы, противосудорожные) дозу уменьшают в несколько раз.

Антибактериальные средства, антибиотики, сульфаниламидные препараты и другие создают более высокие и длительно сохраняющиеся концентрации в крови.

Наиболее часто назначают средства, действующие на ССС, психотропные, анальгетики, действующие на ЖКТ (включая слабительные).

В целом, принципы лечения пожилых людей не отличаются от таковых для других возрастных групп. Но, а) часто имеет место наличие нескольких заболеваний одновременно, а значит, возникает вопрос о взаимодействии лекарственных средств; б) имеется нарушение в системе гомеостаза, что повышает риск токсических реакций.

Основные принципы лечения пожилых людей:

Больные могут получать рекомендации от нескольких врачей. Нужна информация, что уже назначают в данный момент.

Курение, алкоголь, кофе могут усилить действие ЛВ.

Назначать хорошо изученные ЛС.

Назначают терапию с маленьких доз (стандартная доза часто бывает велика).

Желательно титровать дозу до нужного эффекта.

Избегать сложного режима дозирования и схем лечения (лучше 1-2 раза в сутки).

По возможности сократить число применяемых лекарственных средств до минимума.

Объяснить, для чего выписано каждое лекарственное средство.

Применение лекарственных препаратов с учётом возраста и функционального состояния организма, наличия заболеваний.

0