- •Сборник ситуационных задач по гинекологии
- •Выберите диагноз, который считаете правильным и обоснуйте его:
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Задача №4
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Задача № 4
- •Задача № 6
- •Задача № 7
- •Задача № 5
- •Задача № 8
- •Задача № 9
- •Задача № 10
- •Задача № 11
- •Задача № 12
- •Задача № 13
- •Задача № 14
- •Задача № 15
- •Задача № 16
- •Задача № 17
- •Задача № 18
- •Задача № 19
- •Задача № 20
- •Задача № 21
- •Задача № 22
- •Задача № 23
- •Задача № 24
- •Задача № 25
- •Задача № 26
- •Задача № 27
- •Задача № 28
- •Задача № 29
- •Задача № 30
- •Задача № 31
- •Задача № 32
- •Задача № 33
- •Задача № 34
- •Задача № 35
- •Задача № 36
- •Задача № 37
- •Задача № 38
- •Задача № 39
- •Задача № 40
- •Задача № 41
- •Задача № 42
- •Задача № 43
- •Задача № 44
- •Задача № 45
- •Задача № 46
- •Задача № 47
- •Задача № 48
- •Задача № 49
- •Задача № 50
- •Задача № 51
- •Задача № 52
- •Задача № 53
- •Задача № 55
- •Задача № 56
- •Задача № 57
- •Задача № 58
- •Задача № 59
- •Раздел iy ответы к задачам II раздела Задача № 1
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Задача № 4
- •Задача № 5
- •Задача № 6
- •Задача № 7
- •Задача № 8
- •Задача № 9
- •Задача № 10
- •Задача № 11
- •Задача № 12
- •Задача № 13
- •Задача № 14
- •Задача № 15
- •Задача № 16
- •Задача № 17
- •Задача № 18
- •Задача № 19
- •Задача № 20
- •Задача № 21
- •Задача № 22
- •Задача № 23
- •Задача № 24
- •Задача № 25
- •Задача № 26
- •Задача № 27
- •Задача № 28
- •Задача № 29
- •Задача № 30
- •Задача № 31
- •Задача № 32
- •Задача № 33
- •Задача № 34
- •Задача №35
- •Задача № 36
- •Задача № 38
- •Задача № 37
- •Задача № 39
- •Задача № 40
- •Задача №41:
- •Задача №42
- •Задача №43
- •Задача № 44
- •Задача №45
- •Задача №46
- •Задача № 47
- •Задача №48
- •Задача № 49
- •Задача № 50
- •Задача № 51
- •Задача № 52
- •Задача № 53
- •Задача №54
- •Задача № 55
- •Задача № 56
- •Задача № 57
- •Задача № 58
- •Задача № 59
Задача № 56
Предполагаемый диагноз: рак тела матки, стадия III. I (гормонозависимый) патогенетический вариант рака матки.
План обследования:
Ректовагинальное исследование (определяется состояние связочного аппарата, тазовой клетчатки, шейки матки, ректовагинальной перегородки, стенки прямой кишки).
УЗИ органов малого таза: тело матки увеличено в объеме, шаровидной формы, неравномерной акустической плотности, с участками утолщения эндометрия до 20 мм. В толще стенок матки выявляются образования низкой эхогенности с четкими неровными контурами. Слева от ребра матки в области перешейка определяется образование размером 45x16 мм с неровными контурами, гетерогенной структурой.
Гистеросальпингография проводится до выскабливания стенок матки; полость матки увеличена в размерах, имеются дефекты наполнения неправильной формы с неровными контурами.
Раздельное диагностическое выскабливание стенок матки и цервикального канала под контролем гистероскопии (при гистероскопии выявлены участки полиповидных разрастаний эндометрия с явлениями некроза; гистологическое исследование соскоба из матки: высокодифференцированный рак эндометрия).
Компьютерная томография (уточняется локализация, размеры, структура опухоли, состояние окружающих тканей, сдавление или прорастание опухолью), состояние лимфатических узлов.
Лимфография (уточняется стадия заболевания для выбора метода лечения).
Экскреторная урография позволяет судить о наличии лимфогенных метастазов или параметральных инфильтратов по косвенным урологическим признакам: «дилатация мочеточника», «изъеденность стенки мочевого пузыря»
Рентгенография легких, цистоскопия, ирригоскопия.
Лечение: так как III стадия в данном случае характеризуется параметральным инфильтратом, то больной показана сочетанная лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная гамма-терапия, при которой аппликатор вводится в полость матки). На курс лечения суммарная доза в полости матки 60-90 гр., на область таза 40-50 гр. После лучевой терапии целесообразно назначение прогестагенов: 17-ОПК 500 мг в/м ежедневно 2-3 месяца, затем по 500 мг 2 раза в неделю три месяца, далее (до 3-х лет) 500 мг 1 раз в неделю, депо-провера. Прогестагены сочетают с антиэстрогенами: тамоксифен по 10 мг 4 раза в сутки - 3 месяца, затем по 10 мг 2 раза в сутки ежедневно 3 месяца, золадекс.
Задача № 57
Предполагаемый диагноз: первичный рак яичника, стадия 1а (опухоль ограничена одним яичником, асцита нет).
План обследования:
Ректовагинальное исследование.
УЗИ гинекологическое (беспорядочные эхо-сигналы, множество эхонегативных теней округлой формы, может быть асцит) и брюшной полости.
Цитологическое исследование клеточного осадка выпота в дугласовом пространстве при кульдоцентезе и аспирата из полости матки.
Рентгенография, рентгеноскопия грудной клетки, рентгенография желудка и кишечника, ирригография (для исключения метастазов в легких и выпота в плевральной полости, а также уточнение первичной локализации опухоли), маммография.
При сомнительных клинических, эхографических и рентгенологических данных показано применение эндоскопических методов (фиброгастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, лапороскопия с проведением прицельной биопсии).
Определение маркеров рака яичника (Са 125, α-фетопротеин и РЭА- раковый эмбриональный антиген) для подтверждение диагноза и мониторинга лечения в дальнейшем.
Лечение: при I стадии рака яичника проводится комплексное лечение: экстирпация матки с придатками с обеих сторон и резекцией большого сальника (экстирпация проводится при патологии шейки матки) и послеоперационная полихимиотарапия (циклофосфамид, фторурацил, цисплатин, метатрексат). После первичного комбинированного лечения проводится многокурсовая профилактическая (противорецидивная) химиотерапия в течение 3-х лет. Обязательным компонентом комплексного лечения являются иммунотерапия и витаминотерапия.