Intentionem.Сращение всех слоев

краев раны и эпителизация их

(Б и л ь р о т).

Процесс заживления раны per primam intentionem — это особый вид асептического воспаления, где превалируют главным обра­зом процессы регенерации, развивающиеся наряду с необходимыми минимальными про­цессами дегенерации пораженных элементов ткани и экссудацией. Все эти биологические явления сопровождаются и биохимическими процессами, свойственными воспалению, но они здесь- очень слабо выражены. В первом периоде заживления отмечается нарастание ацидоза тканей и ферментов, необходимых для очищения раны и подготовки ее к реге­нерации. Во втором периоде, в разгаре про­цесса и в условиях максимальной кислот­ности ткани, происходит набухание коллои­дов, что повышает их склеивающую способ­ность и содействует процессу регенерации. В конце второго и с наступлением третьего периода реакция ткани постепенно переходит в нейтральную и слабощелочную с соответ-

8 и. И. Кадыков

114

TfABMATMMJiUtt.tlJi 1ШЕГЛЛ1ДШ1Ш

ственным обезвоживанием тканей и переходом их к норме. Как мы уже видели, биохимическим процессам вполне соответствуют и биологические

процессы в ране.

Оценивая рассмотренный вид заживления, следует сказать, что он является идеалом, к которому должен стремиться каждый хирург: при нем рана заживает быстро, в течение 6 — 8 дней, а через 10—12 дней животное можно уже использовать для работы. По заживлении остается очень малый рубец, который не безобразит животное и не дает никаких ослож­нений; после этого вида заживления ткань полностью восстанавливается ана­томически, в силу чего впоследствии не получается никаких функциональных дефектов и работоспособность животного достигает прежнего уровня. Рана почти не требует перевязок, и уход за ней очень несложен, что значительно удешевляет стоимость лечения животного, а это очень важно для экономики

хозяйства и способствует -1 популяризации ветеринар­ной помощи.

per

Рис.

24. Рана с потерей вещества. Заживление secundam intentionem:

а —■ поверхность раны, покрытая фибринозным свертком с затромбиро-ванными сосудами и частично омертвевшая; Ь — расширенные еосуды (Бильрот-Винивартер).

Заживление по вторич­ному натяжению (Sanatio per secundam intentionem, s. per granulationem). Вто­ричным натяжением назы­вается процесс восстанов­ления нарушенной в своей целости ткани при сраще­нии краев раны посредст­вом значительного количе­ства межуточной грануля­ционной ткани, видимой простым глазом. Этот вид заживления происходит обыкновенно: 1) если не соблюдены или не могут •быть соблюдены все усло­вия для заживления по пер­вичному натяжению, что, к сожалению, встречается в ветеринарной практике довольно часто; 2) когда при ранении получился значительный дефект ткани, который может выполниться только грануля­ционной тканью; 3) когда рана инфицирована при нанесении ее или когда инфекция проникла в рану впоследствии. Клиническая картина при этом виде заживления совершенно отлична от картины заживления по первич­ному натяжению.

В первый период после нанесения раны происходит свертывание крови как в пораненных сосудах, так и на раневой поверхности, в силу чего послед­няя сплошь покрывается свертками фибрина. Это происходит обычно к концу первых суток после ранения (рис. 24); затем края и дно раны краснеют и силь­но припухают. На второй день на поверхности раны скопляется экссудат грязно-желтого или бурого цвета. На третий день раневое отделение начинает мутнеть и становится явно гнойным от примеси большого количества разных видов лейкоцитов и микроорганизмов, главным образом кокков, которые, смотря по виду, к которому они принадлежат, дают ту или иную расцветку отделимого раны.

В случаях благоприятного течения дня через два-три, а при сильной инфекции иногда даже через неделю сквозь слой фибрина и разных распав­шихся клеточных элементов и микроорганизмов начинают пробиваться на поверхность раны отдельные, в виде зернышек, островки красной грануляционной ткани. Эти островки постепенно разрастаются и, нако-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — РАНЫ Ц5

нец, покрывают всю поверхность раны. Количество раневого секрета в это время увеличивается, он приподнимает весь налет на поверхности раны и постепенно смывает его. Рана, как говорят, очищается, поверхность ее де­лается розовой и бугристой от разросшихся грануляций. В дальнейшем внут­ренние слои грануляционной ткани стареют, стягивают нижний сбитой краев раны, и дефект постепенно уменьшается. Старая грануляционная ткань пре­вращается в рубцовую, в которой сосуды в силу сдавливания их волокнами рубцовой ткани постепенно облитерируются. Количество сосудов, а также и клеток уменьшается. Клетки, сжимаемые фибриллями в определенном на­правлении, принимают вытянутую веретенообразную форму. Вся ткань в целом, заполнив дефект, имеет вначале розовый цвет, но потом, приобретая фиброзный характер, она сжимается, стягивается до минимума и сильно бледнеет, принимая беловато-блестящий вид рубца. В этом виде рубец ос­тается обыкновенно на всю жизнь.

Одновременно с выполнением полости раны грануляционной тканью с поверхности краев раны из базилярного слоя rete Malpighii разрастается эпителий и постепенно покрывает поверхность молодой ткани; рана эпите-лизуется; Время, необходимое для заживления раны per secundam intentio-nem, определить довольно трудно. Все зависит от величины раны, местопо­ложения ее, жизнеспособности организма и пораненной ткани и характера инфекции, осложняющей заживление. Иногда процесс идет сравнительно быстро и заканчивается в несколько шестидневок, а иногда продолжается месяцами и даже годами.

Микроскопическая картина и в данном случае сильно отличается от мак­ роскопической. Вскоре после нанесения раны начинается сильное реактив­ ное воспаление поврежденных и окружающих их тканей, выражающееся бо­ лее сильной гиперемией и вообще всеми биохимическими и биологическими процессами, характерными для инфицированных тканей. Образующийся на поверхности раны выпот свертывается вместе с остатками крови и лимфы, и вся рана покрывается слоем фибрина, заключающим в себе остатки красных и белых кровяных телец, мертвые клетки пораненной ткани и часто в большем или меньшем количестве инфицировавшие рану микроорганизмы. В даль­ нейшем, вследствие реактивного воспаления и нарастания ацидоза, края раны краснеют, припухают, из сосудов вначале эмигрируют в большом коли­ честве многоядерные лейкоциты, а потом к ним примешиваются и другие мезенхимные элементы, из которых часть переполняет края раны, часть увле­ кается на поверхность раны и в слой фибрина, а часть примешивается к ра­ невому секрету и стекает вместе с ним из раны, изменяя его цвет и консистен­ цию. *

Приблизительно на вторые сутки после ранения эндотелиальные клетки intim'bi на концах пораненных сосудов краев раны начинают интенсивно раз­множаться и давать такие же отпрыски, как при заживлении per primam intentionem. Эти отпрыски, не встречая себе подобных с противоположной стороны, или загибаются обратно или, встречаясь с соседними отпрысками и соединяясь с ними, образуют дуги, превращающиеся в дальнейшем уже в молодые сосуды, являющиеся остовом для нарождающейся ткани. Около вновь образующихся сосудов, окружая их со всех сторон, начинают быстро размножаться и группироваться клетки соединительной ткани—фибробла-сты — и вообще элементы Р. Э. С. Таким путем и образуется молодая ткань, представляющая собой вид кругловатых зернышек — грануль, почему она и называется грануляционной. Эти гранули в дальнейшем появляются в боль­шом количестве, разрастаются в своем основании и сливаются друг с другом, покрывая таким образом всю поверхность раны.

В это время ацидоза ткани из сосудов происходит обильное выпотевание жидкости, выходящей на поверхность раны. Эту-то жидкость и называют ра­невым секретом. Раневой секрет с его ферментами, накапливаясь в глубине, расплавляет и отторгает от поверхности раны покрывающий ее слой фибрина, 8*

116

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—ТРАВМЫ

который постепенно приподнимается и смывается, и рана, таким образом, очищается. Сосуды, составляющие скелет грануляционной ткани, в своих верхних частях дают перпендикулярно поверхности раны новые отростки

Рис. 25. Заживление per grairalationem:

а — расширенные сосуды ткани; b —■ молодые, вновь образованные

сосуды первого порядка (этажа); с —■ молодые сосуды второго порядка.

Сосуды окружены молодыми клетками грануляционной ткани (Б и л ь-

рот-Винивартер).

н а две стороны, делясь как бы дихотомически, и обра­зуют каркас для следую­щего слоя грануляционной ткани, развивающегося на основе стареющей, распо­ложенной более глубоко (рис. 25). Этот процесс образования молодых со­судов в том же направле­нии, с разрастанием во­круг них грануляционной ткани, идет дальше, созда­вая как бы этажи грану­ляционной ткани, из ко­торых самый нижний яв­ляется самым старым и наиболее измененным. Впо­следствии в нижних слоях грануляционной ткани об-литерируется часть сосу­дов и подвергается распа­ду часть клеточных эле­ментов, а оставшиеся фи-бробласты вырабатывают вокруг себя большое количество основного меж­клеточного вещества фибриллярного строения. Это вещество сдавливает фибробласты, и они принимают большей частью веретенообразную форму.

Рис. 26. Рубцовая тканк молодая.

Рис. 27. Рубцовая ткань более старая.

Волокна и фибробласты идут чаще параллельно дну и поверхности раны. Такому же изменению подвергаются постепенно и остальные нарастающие слои грануляционной ткани.

Образованная грануляционная ткань играет большую роль в жизни основной ткани, предохраняя ее от всевозможных внешних влияний. Такое постепенное наслоение грануляций доходит до краев раны и выполняет весь дефект ткани. По мере зарастания дефекта глубокие слои вновь образован­ной ткани стареют и все более и более диференцируются: волокнистое основное вещество преобразуется в фиброзную ткань, которая, сильно стягиваясь, превращается в рубец. Стягивание распространяется во все стороны от дна раны, почему глубина, длина и ширина раны быстро уменьшаются, количе-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ Ц7

ство ткани, а следовательно, и времени, необходимого для заполнения дефек­та, сильно сокращается.

Одновременно с заполнением дефекта пораженной ткани грануляциями развивается процесс эпителизации до полного закрытия поверхности грану­ляций, чем и завершается процесс заживления per secundam intentionem. В дальнейшем вся грануляционная ткань превращается в рубцовую, в ко­торую, как и при per primam intentionem, врастают нервные окончания, что и дает ей связь с организмом (рис. 26 и 27). Рубцовая ткань вначале в силу сравнительного богатства ее сосудами оказывается краснее соседней ткани. Потом, по мере стягивания и сжимания сосудов, последние облитериру-ются, и рубец постепенно становится даже бледнее окружающей ткани.

Заживление ран под струпом. Этот вид заживления встречается главным образом при травме поверхностно расположенных тканей, причем обязатель­ным условием его является полная сухость поверхности раны и отсутствие значительного кровотечения. Примером его могут служить поверхностные линейные ожоги при прижиганиях каленым железом, производимые с тера­певтической целью главным образом у лошадей, резаные поверхностные раны кожи и др. В этом случае вышедший на поверхность раны экссудат быстро склеивает ее края и образует над раной струп, защищающий от проникнове­ния в ее полость инфекции. Благодаря асептичности края раны быстро зажи­вают per primam intentionem, а поверхность покрывается, начиная с краев, эпителием из reteMalpighii. Более сложный процесс заживления под струпом наблюдается при ранах с значительным дефектомткани. Вся поверхность раны покрывается струпом из раневого секрета. Под этим струпом происходит раз­витие грануляций, заполняющих дефект; фибробласты грануляций быстро организуются, дают фибриллярную ткань, стареющую в глубине, превращаю­щуюся в рубцовую и стягивающую края раны. С краев раны, из глубоких слоев rete Malpighii, разрастается слой эпителия, постепенно покрывающий поверхность раны между струпом и грануляциями. Если струп при этом не срывается и процессу дается возможность закончиться, то рана обычно эпи-телизуется, и заживление при условии хорошей обстановки завершается вос­становлением ткани посредством грануляций. И в первом и во втором случаях струп отпадает, и мы видим или полное непосредственное восстановление эпителиального слоя, если поранена поверхностная часть кожи, или незначи­тельный рубец, совершенно исчезающий со временем, или минимальный ру­бец, оставляющий после себя самый незначительный след. Таким образом, этот вид заживления протекает или подобно первичному натяжению или аналогично самой лучшей форме вторичного натяжения и является безус­ловно желательным. Поэтому при заживлении раны под струпом нашей целью является сохранение этого струпа до полной эпителизации всей поверхности раны.

Заживление до третьему натяжению. Это не есть какой-то особый вид заживления, а лишь вариация вторичного натяжения. Когда заживление раны по вторичному натяжению протекает благополучно, т. е. края раны дают хорошие грануляции, которые потом при росте асептизируются, и если происходит их случайное или искусственное сближение, то они склеиваются своим секретом и, быстро пронизывая друг друга с противоположных краев сосудами и клеточными элементами, главным образом фибробластами, сра­стаются, уменьшая, таким образом, дефект пораненной ткани и ускоряя этим процесс ее полного заживления. Этот вид заживления в настоящее время дол­жен занять почетное место ввиду возможности при современных средствах быстро привести рану к асептичности разными методами: хемотерапии, биотерапии, физиотерапии.

Подводя итог всем видам заживления, мы должны отметить, что по скорости выздоровления, по полноте восстановления раненой ткани и оставле­нию после себя самых незначительных (или даже никаких) последствий, по минимальной стоимости лечения и по быстрому восстановлению работоспособ^

118

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕ ЖДЕНИЯ—ТРАВМЫ

ности нарушенного органа — заживление по первичному натяжению (sanatio per primam intentionem) является идеальным, почему оно и считается самым лучшим и желательным видом заживления. Вторым по желательности бу­дет заживление под струпом и последним по полноте восстановления и жела­тельности идет заживление per secundam intent., s. granulationem. Ясно, конечно, что наше стремление должно быть направлено на получение зажив­ления по первичному натяжению. Если же мы имеем заживление под струпом, то мы его должны охранять всеми доступными мерами. Наконец, когда мы не в состоянии получить два первых вида заживления и заживление проис­ходит по вторичному натяжению, должно стремиться наибыстрее привести полость раны к полной асептике и при первой возможности воспользоваться вариацией его — третьим натяжением, чтобы получить быстрое заживле­ние с более полным восстановлением пораненной ткани.

Заживление отдельных тканей. Рассмотрев все виды заживления тканей вообще, перейдем к изучению частных случаев заживлений некоторых тка­ней, представляющих для нас наиболь­ший интерес в смысле чрезвычайной

Рис. 28. Восстановление поранен­ных мышц:

а — старые поперечно-полосатые мышечные

клетки; Ь, с, d — молодые мышечные клетки

из ядер старых в разных стадиях развития

(по В е б е р у).

Рис. 29. Восстановление поражен­ных поперечно-полосатых мышц в разных стадиях развития (по Гуссенбауэру).

сложности ж оригинальности процесса. При рассмотрении этих видов зажив­лений необходимо помнить, что они могут иметь место при обязательном соблюдении всех условий, требующихся для заживления per primam inten­tionem.

При ранении поперечно-полосатых мышц могут быть два случая: 1) ког­да волокна мышц, сократившись после нарушения их целости, дают незначи­тельный дефект, т. е. вновь образовавшиеся концы их отстоят друг от друга недалеко; 2) когда волокна раненой мышцы, сильно сократившись, образо­вали большой дефект и концы их отстоят друг от друга далеко. В первом слу­чае, что часто бывает, например, при неполной перерезке мышцы, происходит следующий процесс. Как нам известно, клетки поперечно-полосатых мышц имеют большое количество ядер, расположенных близ сарколеммы и окру­женных протоплазмой. Вот эти-то ядра и служат источниками возрождения мышечной ткани. Концы пораненных волокон мышцы вначале закругляются, потом на этих концах появляются колбообразные возвышения, в которых находятся ядра. Количество ядер путем деления увеличивается, и вокруг них организуется протоплазма. Колбы начинают вытягиваться, в них по-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ

119

является исчерченность, сначала продольная, а потом поперечная, и таким путем образуется новое мышечное волоконце. Такие же волоконца форми­руются и из ядер, оставшихся при частичном разрушении отдельных мышеч­ных волокон во время ранения и разбросанных между концами мышцы. Они так же, как и первые, начинают концентрировать вокруг себя протоплазму, вытягиваться и т. д. (рис. 28 и 29). Эти процессы происходят на обоих концах пораненного волокна мышцы. Впоследствии между молодыми волоконцами появляется межмускульная соединительная ткань. В этом случае мышечная ткань с помощью новых мышечных клеток может восстановиться целиком. В других случаях процесс возрождения мышечной ткани идет в общем тем же порядком, но благодаря слишком большому дефекту количество молодых клеток оказывается недостаточным для полного соединения краев мышечной раны. Эти клетки не успевают размножаться, и одновременно с их регенера­цией дефект начинает заполняться и обыкновенной грануляционной тканью, развивающейся из межмышечной соединительной ткани. Грануляционная ткань превращается в дальнейшем в рубцовую, причем волокна рубца и его клеточные элементы располагаются в длину по продольной оси мускульного волокна. Таким образом, эта ткань является межуточной между концами по­раненной мышцы, но со временем рубец выравнивается и представляет как бы сухожильную перемычку (in-scriptio tendinea — рис. 30).

Из изложенного ясно, какое большое значение имеет расхож­дение краев пораненной мышцы. „ „„ „

тт „ „ Рис. 30. Разрыв мышцы, сросшейся с помощью

При лечении мы должны стремить- межуточной рткани и превратившейся в руб- ся это расхождение по возможно- цовую ткань:

СТИ уменьшить. а — inscriptio tendinea (Рекяю).

При ранении сухожильной ткани могут также представиться два случая: 1) когда концы ра­неного сухожилия почти не разошлись или разошлись на очень не­значительное расстояние; 2) когда концы эти сильно отодвинуты друг от друга. В первом случае начинается реактивное воспаление, а потом и раз­множение клеток соединительной ткани, окружающей сухожилие (periten­dineum externum, medium et internum) и клеточных элементов самой сухо­жильной ткани. Эти клеточные элементы образуют первую спайку сухожиль­ной ткани, клеток Ranvier. Спайка в дальнейшем увеличивается за счет об­разования фибриллярного вещества вокруг новых молодых клеточных эле­ментов, дефект сухожилия постепенно заполняется и покрывается снаружи обычной соединительной тканью. Излишние клеточные элементы, благодаря сжатию их фиброзным веществом, современем перерождаются, распадаются и рассасываются, а новая ткань приобретает характер сухожильной ткани.

Во втором случае дело идет иначе, так как количество вновь образован­ных из peritendineum externum клеточных элементов, равным образом как и межуточной ткани, соединяющей концы сухожилия, оказывается более значи­тельным. Фиброзных волокон в дальнейшем получается также больше, и они-то в конце концов главным образом и заполняют дефект и стягивают кон­цы сухожилия. Кроме того, происходя преимущественно из окружающей сухожилие соединительной ткани (peritendineum externum), они часто сра­стаются с ней и ограничивают вначале движения сухожилия при возобнов­лении его функции. Волокна и клетки фиброзной ткани, как и в первом слу­чае,большей частью принимают направление, совпадающее с продольной осью сухожилия. При движениях сросшаяся с окружающей тканью часть постепен­но от нее отрывается, и тогда возобновляется почти свободное скольжение сухожилия. Но как бы хорошо ни было срастание, мы все-таки будем иметь в последнем случае межуточную ткань, крепость которой значительно ниже крепости нормальной сухожильной ткани, почему она постоянно будет пред­ставлять собой locus minoris resistentiae и всегда будет подвержена всевоз»

можным растяжениям. Для нас, врачей-ветеринаров, это имеет большое зна­чение, мы и в данном случае должны стремиться к возможно близкому и плотному соединению концов сухожилия при нарушениях его целости.

При поранениях нервной ткани различают: 1) ранение центральной нерв­ной системы и 2) ранение периферической нервной системы. При ранениях центральной нервной системы возобновления нервной ткани не происходит: она заменяется грануляционной тканью, превращающейся потом в рубцо-вую, а дефекты центральной нервной ткани остаются на всю жизнь.

Совершенно иное происходит при ранениях периферических нервов. Процесс возрождения ткани здесь идет таким путем. При перерезке перифе­рического нервного ствола периферический конец нерва постепенно перерож­дается, атрофируется и распадается весь целиком, а центральный конец пе­рерождается чаще только до первого перехвата Ранвье. После этого от цен­трального отрезка начинает развиваться осевой цилиндр, над которым затем в виде отдельных глыбок откладывается миэлин, отрезок покрывается обо­лочками, при этом новый молодой нерв растет до полного своего восстановле­ния по ходу старого, как по рельсам, поэтому и необходимо, чтобы концы отрезков перерезанного нерва были соединены с целью дать должное направ­ление восстанавливающемуся нерву. Если соединения отрезков нерва не было, то между ними обыкновенно образуется рубец. При небольшом рубце молодой нерв его как бы пробуравливает и может продолжать свое восста­новление, но при большом рубце концы нового молодого нерва упираются в этот рубец и дальнейший рост нерва обычно прекращается. После удаления препятствия рост нерва может возобновиться и закончиться благополучно хотя и в очень продолжительный срок.

При ранении стенки сосуда с образованием пристеночного тромба раз­растается эндотелий intim'bi сосудистой оболочки и прикрывает первый дефект ее, давая начало молодой intim'e, потом появляются vasae vasorum и грану­ляционная ткань из media сосуда. Когда дефект закрывается, разрастается adventitia, и сосуд совершенно восстанавливается.

Что касается восстановления клеток пораненных паренхиматозных органов, то здесь регенерирует главным образом эпителиальная ткань и то в незначительном количестве. Это относится к печени, почкам, щитовидной железе и др. Эти органы восстанавливаются в своей целости почти исключи­тельно при посредстве соединительной ткани.

Нам остается рассмотреть еще заживление бессосудистых тканей, к ко­торым относятся хрящи и роговица. Заживление в упомянутых тканях в прин­ципе происходит в том же порядке, как и в сосудистых. Как мы видели, в со­судистых тканях, при поранении и заживлении их per primam и per secun­daria intentionem, сосуды играют очень большую роль. При поранениях и за­живлениях бессосудистых тканей, питающихся через соковые канальцы, в сосудах окружающей ткани и соковых канальцах пораженной ткани проис­ходят также очень значительные изменения (М о р ш а н д, Ранвье, Тирш, Гуссенбауэр и др.). При небольших повреждениях бес­сосудистых тканей и заживлении их per primam intentionem полость ранки заполняется вначале из пораненных открытых соковых канальцев значитель­ным количеством серозной жидкости, которая пронизывается потом свернув­шимся фибрином и склеивает раневые поверхности одна с другой. В дальней­шем в этот сверток внедряется масса эмигрировавших лейкоцитов разных видов, и сюда же от краев раны распространяется размножение находящих­ся в соковых пространствах клеточных элементов, которые выстилают дефект и соседние с ним участки ткани. Как и в сосудистых тканях, так и здесь в конце концов образуется молодая соединительная ткань, заполняющая весь дефект и восстанавливающая нарушенную бессосудистую ткань, что мы и ви­дим при заживлении per primam intentionem поранений на cornea. При пол­ном исчезновении (рассасывании) вновь образовавшейся ткани восстанавли­вается и прозрачность cornea.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ

121 '

При поранении хрящей заживление per primam идет тем же путем, но размножение клеточных элементов происходит или из перихондриума или из сосудов прилегающей к хрящу кости (суставные хрящи). Хрящевые клет­ки принимают в этом процессе самое незначительное участие. Дефект и здесь выполняется молодой грануляционной тканью, соединяющей края раны и пе­реходящей в дальнейшем в рубцовую ткань. Соединительнотканный рубец остается в хряще очень долгое время, и замещение его хрящевыми клетками и вообще образование хряща на месте дефекта происходит только в очень ограниченном размере.

Зияющие раны, раны с потерей вещества на бессосудистых тканях или не заживают в силу недостаточности питания и незначительного поступления клеточных элементов из соковых канальцев, образуя язву, или заживают очень медленно и вяло с помощью рубца, который остается на всю жизнь, и сама ткань cornea или хряща, таким образом, не восстанавливается. В таких случа­ях на раневых поверхностях вначале происходит образование фибринозного слоя и пролиферация клеточных элементов ткани, причем главную работу берут на себя соседние ткани, содержащие сосуды: в хряще — перихонд-риум, кость, а в cornea — сосудистый край cornea. От этих тканей сосуды дают ответвления, растущие по направлению раны до достижения ее поверх­ности. В дальнейшем на поверхности раны вокруг новообразованных сосу­дов как питательных центров формируется молодая грануляционная ткань, и заживление дефекта совершается per granulationem подобно тому, как это имеет место в тканях, содержащих сосуды.

Заживления при помощи пересадки тканей. Рассмотрев все виды заживления, нельзя не упомянуть о заживлении ран с помощью пересадки тканей. Мы здесь остано­вимся на наичаще применяющейся пересадке — трансплантации кожи. Этот вид искус­ственного заживления ран, чрезвычайно важный, нужный и вполне возможный в челове­ческой хирургии, в ветеринарии пока не играет почти никакой практической роли. Жи­вотное обычно срывает все наложенные лоскуты и уничтожает иногда всю работу хирурга в один момент.

Когда дефект ткани очень велик и в силу каких-либо обстоятельств очень долго не заживает, не эпителизуется, то прибегают к пересадке кожи. Способов пересадки кожи существует несколько, но все они требуют для своего осуществления определенных ус­ловий: 1) соблюдение строжайшей асептики по отношению к месту пересадки, к самому трансплантанту и ко всему, что соприкасается с тем и другим; 2) ложе для трансплантанта должно быть вполне жизнеспособным и изобиловать.кровеносными сосудами, питающими его; 3) должна быть произведена полная остановка кровотечения на поверхности дефекта; 4) после 'пересадки необходимо плотное соприкосновение трансплантанта с местом пере­садки; 5) требуется полная жизнеспособность самого трансплантанта; 6) очень важно хо­рошее общее состояние самого больного и его молодой возраст; 7) повязка должна быть совершенно неподвижна, дабы не сдвинуть с места трансплантант.

Самым старым методом пересадки кожи в настоящее время считается способ Р е-вердена. Он заключается в том, что с самого больного ножницами состригаются не­большие кусочки кожи (исключительно ее поверхностные слои, — максимум разрешается затронуть сосочковый слой) и переносятся на тщательно подготовленную почву. Такие кусочки срезаются в количестве, достаточном для покрытия всего дефекта. Затем все это прикрывается стерильным материалом, и накладывается асептическая повязка, причем повязка не должна сильно давить и должна быть совершенно неподвижна. В благоприят­ных случаях пересаженные кусочки эпителиальной ткани остаются жить, и через не­сколько дней вокруг приросших кусочков начинают размножаться клетки. Таким об­разом, кладется начало развитию молодой эпителиальной ткани. Эти островки постепенно соединяются друг с другом и покрывают молодым эпителием весь дефект.

Но этот способ, помимо кропотливости, часто не дает ожидаемых результатов, почему Т и р ш выработал свой метод — метод лоскутов. При этом методе с помощью бритвы срезаются довольно большие куски поверхностной кожи в виде полос — лоскутов, до 14 см в длину и 2—3 см в ширину. Эти полосы срезаются уже гораздо глубже, чем при ме­тоде Ревердена захватывается не только сосочковый слой, но и тонкий слой са­мой дермы. Полосы накладываются на тщательно (lege artis) приготовленную почву друг подле друга, пока не закроют всего дефекта. Приготовление почвы при этом способе имеет свои особенности: в данном случае поверхностный слой грануляций дефекта удаляется, кровотечение тщательно останавливается, и только тогда накладываются лоскуты. Оста­новке кровотечения здесь уделяется особое внимание, чтобы не возникло никакого препят­ствия возможно быстрому восстановлению плазматического питания пересаженных лос­кутов. Для этого необходимо, чтобы между лоскутом и новой материнской почвой не было

122

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—ТРАВМЫ

большого слоя жидкости, приподнимающей лоскут и являющейся преградой для пита­ния и слипчивого воспаления поверхностей лоскута и дефекта. С таким питанием лоскут может жить только несколько дней, а потом он должен питаться при помощи новообразо­ванных кровеносных сосудов, разрастающихся из новой для него материнской почвы, поэтому ткань дефекта должна иметь их в большом количестве. Когда все перечисленные условия выполнены, заживление проходит per primam intentionem, т. е. дефект заживает приблизительно в 6—8 дней. Нередко часть лоскутов не приживается, операцию наложе­ния приходится повторять, срок заживления тогда, конечно, удлиняется.

Еще'дальше в смысле утолщения лоскутов пошел В о л ь ф - К р а у з е. По его методу лоскут берут во всю толщу кожи, но без подкожной клетчатки; величина лоскута должна соответствовать размерам дефекта: почва готовится так же, как при методе Р е-вердена. В таком лоскуте через 5—6 дней восстанавливается уже кровообращение, он приживается и заполняет собой дефект приблизительно через 1—8 дней. Часть поверх­ностного эпителия обыкновенно слущивается и только потом восстанавливается из эпи­телия кожных желез и наиболее сохранившихся частей лоскута.

Мангольдт предложил способ пересадки соскобленного эпителия. При этом спо­собе место, где берется эпителий, тщательно выбривается, вымывается, дезинфицируется и смачивается физиологическим раствором поваренной соли. После этого с помощью брит­вы производится соскабливание эпителия. Самый поверхностный слой эпителия отбрасы­вается как непригодный и содержащий микроорганизмы, а используется более глубокий слой (stratum basilaris и stratum granulosum rete Malpig-hii). Спущенный эпителий перено­сится на тщательно подготовленную почву дефекта, поверхностный слой которого уда­ляется, как при методе Т и р ш а, и распределяется тонким равномерным слоем по де­фекту. На место пересадки накладывается асептическая слабая повязка. На 5—6-й день место пересадки там и сям покрывается голубовато-белыми островками регенери­рующего эпителия, разрастающегося и покрывающего современем весь дефект.

Все перечисленные способы заживления при помощи трансплантации кожи в ветери­нарной практике не имеют пока еще значительного практического применения, так как чрезвычайно трудно найти методы полной фиксации перенесенных на дефект лоскутов кожи или эпителия, а без этого, само собою разумеется, приживление их невозможно.

О фазах в течении ран. Рассмотрев в основном все виды заживления ран, я считаю нужным дать некоторый анализ течения этих заживлений. Какое бы из заживлений ран мы ни взяли, оно в основе проходит обязательно тот или иной воспалительный процесс. Воспалительные явления в ранах по своей интенсивности, характеру и влиянию на организм могут быть чрезвычайно различны, они протекают то почти чисто местно, с едва заметной общей реак­цией организма, то, наоборот, при интенсивной местной реакции наблюдается и очень сильная общая реакция организма. Но, несмотря на такое разнообра­зие течения заживлений ран, в принципе они все проходят совершенно опре­деленные фазы развития. Многие ученые хирурги у нас в СССР, особенно проф. Р у ф а н о в, установили в течении ран, как и вообще воспалений, две фазы развития.

Первая фаза характеризуется усилением обмена веществ (особенно угле­ водного), значительными биохимическими сдвигами (увеличением ионов ка­ лия, натрия, уменьшением ионов Са, нарастанием Н-гиперионии, местного ацидоза' и осмотической гипертонии пораженной ткани и т. д.), ведущими к сильным морфологическим изменениям. Соответственно биохимическим изменениям (особенно ацидозу) мы наблюдаем выраженную гиперемию сосу­ дов, эмиграцию форменных элементов крови, главным образом лейкоцитов, экссудацию и отек пораженного, а часто и окружающего участка ткани, его ♦ гипертермию, всевозможные дегенеративные, некробиотические и некроти-

ческие процессы в нем и т. д.

Все это, вместе взятое, ведет к явному увеличению количества воды в пораженной ткани, к ее гидратации, т. е. эта фаза характеризуется сильной влажностью, гидратацией пораженной ткани, что для правильного течения этой фазы развития процесса в ране является необходимым. Клинически она проявляется в ясно выраженных: rubor, tumor, calor, dolor и functio laesa,

Вторая фаза процесса характеризуется уменьшением обмена веществ, по­нижением ацидоза в тканях раны, уменьшением количества К, Ма и увели­чением Са и т. д. Все это приводит к урегулированию морфологических сдви­гов первой фазы процесса в ране: происходит уменьшение гиперемии, эми­грации лейкоцитов, экссудации, понижение температуры, одновременно на-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ —РАНЫ

123

Ьлюдается регенерация молодых клеток, гистолиз мертвых клеток и расса­сывание всех жидких частей и т. д. В результате происходит уменьшение ко­личества воды в пораженном участке, дегидратация его, как бы уплотнение его клеток, т. е. вторая фаза — это фаза дегидратации, уплотнения тканей пораженного очага. Эти две фазы, как обычное нормальное явление в тече­нии раны, могут иметь различные отклонения, что стоит в большой зависи­мости от взаимоотношений между макроорганизмом и микроорганизмом и от условий, в которых протекает процесс заживления раны. Конечно, эти обе фазы развития процессов в ране не отделяются друг от друга ясно обозна­ченной гранью, а имеют переходную стадию, которая может протекать иногда довольно длительно и затягивать процесс заживления раны на долгие сроки.

Лечение ран

При рассмотрении разных видов заживления ран мы видели, что зажив­ление представляет вообще чрезвычайно благотворный для организма акт, возникающий всегда при восстановлении нормы как нарушенной в целости ткани, так и нарушенной функции пораженного органа. Восстановление идет правильно, если соблюдаются известные необходимые для этого условия, и неправильно или даже совершенно останавливается, если на рану действуют препятствующие заживлению причины. Поэтому здесь следует разобрать условия, необходимые для получения лучшей формы заживления ран, и все­возможные причины, препятствующие этому заживлению, чтобы знать, какие необходимо принимать меры для способствования первому и устранения вто­рых, т. е. мы переходим к рассмотрению общих основ правильного лечения ран. Эти основы сводятся: 1) к ограждению раны от всяких вредных влияний, действующих губительно на процессы нормальной регенерации ткани и вос­становления функции, и 2) к стимулированию всех положений и состояний как всего организма, так и пораненной части его, к возможно полному про­явлению процесса восстановления нарушенной ткани и функции.

Для выполнения первого положения необходимо изучить методы ограж­дения раны от всяких вредных влияний, нарушающих правильное восстанов­ление тканей. Эти вредные влияния могут быть: а) инфекционного характера, б) механические, в) химические, г) термические. Для выполнения второго по­ложения необходимы: а) тщательная остановка кровотечения, б) жизнеспо­собные края раны, в) отсутствие инородных тел в ране, г) равномерно плот­ное соединение краев раны, д) покой раны и е) поднятие жизненных сил всего организма. К рассмотрению всех изложенных положений мы и переходим.

При устранении вредных влияний инфекционного характера могут встре­титься два положения: 1) рана при самом ее нанесении еще не инфициро­вана, асептична; 2) рана уже инфицирована.

В первом положении достаточно, если все, соприкасающееся с раной, будет тщательно асептизировано, обеззаражено, Во втором случае этого уже мало, необходима борьба не только с микробами из окружающей среды, но и с уже внедрившимися в рану микроорганизмами. Для успешного проведе­ния полной асептики раны необходимо асептизировать окружность раны, руки лиц, ухаживающих за раной и соприкасающихся с ней, инструменты для нанесения ран при операциях и инструменты, употребляющиеся при ле­чении раны, шовный, перевязочный и другие материалы, необходимые как при операциях, так и при перевязке ран.

Как выяснилось, абсолютной асептичности окружности раны достигнуть почти не­возможно ввиду того, что в толщу кожи животных (в потовые и сальные железы) микробы внедряются так глубоко, что извлечь их оттуда не представляется никакой возможности. Поэтому в настоящее время прибегают к разным методам фиксации их в местах нахожде­ния и одновременно понижения их жизнеспособности. Кожа животного за день до опера­ции тщательно выстригается, а, где возможно, выбривается, моется теплой водой с зе­леным мылом, потом каким-либо дезинфицирующим раствором — сулемой 1 : 1 000,

124

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—ТРАВМЫ

3% карболовой кислотой, 3% креолином и др., высушивается и оставляется в таком виде с асептической повязкой до момента операции. Перед операцией повязку снимают, протирают поле операции спиртом с эфиром или иод-бензином 1 : 1 000, а за 5—10 минут до начала операции смазывают 5—10% Tinct. jodi (по Гроссиху). В случаях не­отложной операции кожу выбривают или коротко выстригают, хорошо протирают иод-бензином, высушивают сухим и теплым воздухом с помощью аппарата «Фэи»(аппарат для высушивания), смазывают 5% Tinct. jodi и оперируют. Это считается достаточным для удаления, фиксации и уменьшения жизнеспособности микроорганизмов.

Руки оператора или лиц, соприкасающихся с раной, как и кожу животного, абсо­лютно асептизировать также не удается. Очень желательно надевать на руки асептиче­ские перчатки, но в нашей ветеринарной практике руки к операции чаще приготовляют следующим образом: руки по локоть тщательно моют теплой водой с каким-либо мылом (для более тщательного механического удаления микроорганизмов употребляется ще­точка; особенно следует обращать внимание на тщательную чистку ногтевого ложа) и вы­тирают стерильным полотенцем; после этого в кожу втирается в течение 5 минут 70—80% чистый спирт, и руки вторично моются в растворе сулемы 1 : 1 000 (Фюрбрингер).

Метод подготовки рук к операции С. И. Спасокукоц­кого. Руки обрабатываются 0,5% теплым раствором аммиака (Liq. amnion, caustici) в,течение 5 минут, с последующим протиранием кожи спиртом. Этот метод дает хорошее обезжиривание кожи рук, что очень важно для последующей дезинфекции и дубления кожи спиртом. Способ прост, дешев, дает хорошую очистку и не портит кожу рук хирурга. По наблюдениям очень многих авторов и лично моим, в смысле асептики подготовки рук для операции он не уступает другим методам. Это подтверждает и бактериологическое ис­следование. За 5—10 минут до операции ногтевые ложа следует смазать 5—10% Tinct. jodi, причем сами ногти до подготовки рук должны быть возможно короче острижены.

Кроме описанных методов Ф ю р б р и н г е р а и С. И. С п а с о к у к о.ц к о г о подго­товки рук, применяется еще масса других, но все они сводятся к механической очистке рук и к уменьшению жизнеспособности микробов и фиксации их в местах глубокого распо­ложения.

Дезинфекция металлических инструментов после предварительной тщательной меха­нической очистки их и удаления жира раствором спирта и эфиром производится чаще про­стым кипячением их в 0,5% растворе соды в дестиллированной воде в течение 10—15 ми­нут. После кипячения инструменты вынимают и кладут или в 2^3% раствор карболовой кислоты или в стерильную вату, марлю, полотенце и т. п. и оставляют до операции или до перевязки раны. Хотя этот способ сильно портит и быстро тупит инструменты, но он прост и легко выполним, почему к нему наичаще и прибегают. Быстрая стерилизация инстру­ментов может быть достигнута фламбированием, после чего их кладут в спирт и употреб­ляют для операции.

Материалом для швов, которым мы чаще всего пользуемся, являются главным обра­зом шелк и кетгут и только в редких случаях простые суровые нитки, сухожилия оленя, серебряная проволока и т. п. Мы рассмотрим здесь наиболее употребительный метод сте­рилизации только первых двух (этот вопрос подробно излагается в оперативной хирургии). Шелк вначале обезжиривается в эфире в течение 24 часов, после чего переносится в рас­твор, приготовляемый по следующему рецепту Ф р и к а: 10,0 сулемы, 800,0 абсолютного чистого спирта и 200,0 дестиллированной воды; по истечении 3—4 суток шелк готов к упо­треблению. Для полнейшей стерилизации при полостных операциях этот шелк рекомен­дуется перед операцией прокипятить в течение 10 минут в 0,1% растворе сулемы, после чего его вынимают и завертывают в стерильный платок или какой-либо другой стерильный материал. Кетгут, как и шелк, вначале также должен быть обезжирен, с каковой целью его кладут не менее чем на сутки, а лучше на двое в эфир или в спирт с эфиром пополам, откуда его переносят затем в луголовский раствор (по рецепту: Jodi puri 1,0, Kalii jodati 2—5,0, Aq. destillat. 100,0) и сохраняют в последнем в течение 6—8 суток в зависимости от толщины. После этого кетгут выдерживают в растворе абсолютного спирта не менее 3 дней. В таком виде кетгут ex tempore может уже употребляться для наложения швов.

Дезинфекция перевязочного материала достигается стерилизацией текучим паром в разного устройства стерилизаторах, автоклавах и т. п. аппаратах.

Тем же путем обеззараживаются полотенца, халаты и равные другие предметы хирур­гического обихода.

Для очищения воздуха и помещения, где делается операция, обычно применяют для воздуха пульверизацию, а для помещения — обмывание раствором сулемы 1 : 1 000. В необходимых случаях, когда помещение и воздух заражены особой инфекцией ( пример, рожа и др.), его (помещение) дезинфицируют парами формалина, белят негашеной известью и т. п.

При рассмотрении механических вредных влияний на процесс заживле­ния раны мы должны обратить особое внимание на предотвращение травма-тизации раны при исследовании ее зондом и другими инструментами, чего вообще следует по возможности избегать, а также на тщательное и удобное наложение повязок, в чем мы, врачи-ветеринары, нередко грешим в отноше­нии наших бессловесных пациентов. Кроме этого, мы должны удалить все,

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ—РАДЫ 125

что может нанести какую бы то ни было травму ране, учитывая, что все это ведет к уменьшению жизнедеятельности и регенеративной способности ткани.

Переходя к рассмотрению химических раздражений ран, нельзя не отме­тить, что до сих пор многие ветеринарные врачи-практики при лечении ран придерживаются исключительно метода промывания ран и смазывания их различными сильными дезинфицирующими медикаментами, причем растворы их часто берутся очень крепкие, например,^—5% раствор Creolini, Ac. carbo­lic; часто производится смазывание ран крепкими смесями: Ac. carbolic, crud. с маслом, Acid, nitric, Zinc, chlorat. и т. п. Все эти вещества, убивая клеточные элементы ткани или понижая их жизнеспособность, нередко сильно тормозят процесс заживления и увеличивают этим самым возмож­ность внедрения и размножения в полости раны инфекционных начал. То же можно сказать и про термические причины, хотя к различным видам прижигания ран каленым железом теперь прибегают значительно реже.

Рассмотрим теперь второе положение, когда рана инфицируется в мо­мент ее нанесения. В этом случае приходится бороться с инфекцией, локали­зующейся не только в окружности раны, но и с инфекцией в полости раны. Все меры борьбы, используемые для уничтожения патогенных микроорганиз­мов внутри раны, именуются антисептикой. Таким образом, в подобных слу­чаях мы вынуждены прибегнуть к антисептике. С этой целью применяют ряд дезинфицирующих средств. К сожалению, средства эти убивают не только инфекцию, но также и жизнеспособность клеточных элементов, губительно действуя на регенеративную способность ткани. Все это необходимо учиты­вать при применении дезинфицирующих средств и выбирать из них такие, которые, отличаясь сильным бактерицидным действием, обладали бы мини­мальной органотропностыо. Но одновременно необходимо чаще помогать самому организму бороться с микрофлорой, усиливая тем или иным способом его сопротивляемость и защитные природные силы против развития инфек­ционного начала в ране. Особое внимание следует уделять своевременному удалению из ткани или полости вредных начал. С этой целью делаются хоро­шие стоки для выделения раневого секрета с гнойным содержимым, а на рану накладывается стерильная, хорошо впитывающая повязка. Где это воз­можно, применяется лечение по методу Вира пассивной гиперемией. В завершение всего больному животному дается хороший, свежий, интенсив­ный и легко переваримый витаминный корм. Не нужно забывать: 1) что свое­временные и правильные перевязки имеют громадное значение для заживле­ния ран, 2) что при перевязках мы можем вносить новую инфекцию, поддер­живая этим старую, почему и необходимо принимать все меры к приведению в состояние асептики всего соприкасающегося с раной.

Перейдем теперь к рассмотрению методов, имеющих своим назначением создание условий для лучшего проявления процесса регенерации. Важней­шим из этих условий является возможно полное прекращение кровотечения и удаление сгустков крови из полости раны. Это диктуется тем простым со­ображением, что излившаяся кровь является прекрасным питательным ма­териалом для инфекции, а также инородным телом, значительно разъеди­няющим края раны и увеличивающим количество тканевого материала (а тем самым и количество времени), необходимого для выполнения полученного дефекта. Методы остановки кровотечения нами уже рассмотрены.

Для проявления регенеративной способности нарушенных в целости тка­ней необходимо сохранение жизнеспособности краев раны. Само собой разу­меется, что при несоблюдении этого условия никакое заживление раны не­мыслимо, в силу чего всегда должно обращать внимание на жизнеспособность ее краев, При омертвении краев раны и подсыхании их мертвую или нежиз­неспособную ткань необходимо удалить острым ножом, а при вялости краев или вообще грануляций раны прибегают к раздражающе-прижигающим ме-дикаментарным средствам, наичаще к спиртовым растворам иода, мирры, алое и др, и к Argent, nitric. Нередко обращается слишком мало внимания на

126

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ — ТРАВМЫ

удаление инородных тел из раны. Бывают случаи, когда врачи-хирурги за­бывают в ране пинцеты, куски ваты, марлевые платки и др. Оставление ино­родных тел безусловно тормозит регенеративный процесс и часто делает со­вершенно невозможным заживление раны.

Не менее важным моментом среди условий, благоприятствующих зажив­лению раны, является правильное соединение краев раны, которые должны быть равномерно сближены до плотного соприкосновения друг с другом. Спо­собов соединения краев раны чрезвычайно много, но выбор метода зависит как от места положения раны, так и от ткани и вида раны. При незначитель­ных и поверхностных ранах можно довольствоваться бескровным методом соединения краев раны: английским пластырем, иодоформоколлодием и др. При ранах на местах с небольшим натяжением и несильно подвижной ко­жей применяют скобки Мишеля — способ этот отличается быстротой и дает хорошие результаты. Большей же частью при соединении-краев ран мы пользуемся кровавым методом — наложением швов на края раны с помощью иглы. Швы могут быть наложены не только на кожу, но и на мускулы и дру­гие глубжележащие ткани.

Самым распространенным и безусловно надежным швом является узло­ватый, далее непрерывный, зигзагообразный, шов с валиками, шов Б а е р а и др.

Закончив все манипуляции с самой раной, сделав все lege artis для за­живления per primam intentionem или вообще для лучшего проявления реге­неративной способности тканей, мы должны дать ране покой, отсутствие ко­торого может очень неблагоприятно отозваться на процессе восстановления ткани. Под понятием «покой» разумеют неподвижное положение пораненной ткани и защиту ее от всяких внешних ушибов и раздражений, а также заг­рязнений. Первое достигается иммобилизацией ткани, с каковой целью ино­гда приходится иммобилизовать целые конечности наложением на них фик­сирующих повязок из гипса, жидкого стекла и др. Защита ткани требует правильного наложения повязки вообще. Учитывая, что учение о повязках принадлежит оперативной хирургии, мы не будем на них долго останавли­ваться, а скажем только, что правильно наложенная повязка должна удов­летворять следующим условиям: 1) она должна быть асептична, 2) должна изготовляться из достаточно гигроскопического материала, легко всасываю­щего экссудат с поверхности раны, 3) не должна сильно надавливать на рану, шов и окружающие .ткани, чтобы не анемизировать их, 4) не должна спадать, чтобы не открывать раны и не давать доступа в нее инфекции. Кроме того, необходимо поставить животное в такие условия и так фиксировать его го­лову, чтобы оно не было в состоянии сорвать повязку или причинить ране ка­кую-либо травму.

В заключение остается сказать, что при заживлении раны необходимо учитывать возраст, общее состояние больного и назначать соответственную процессу диэту. Нам хорошо известно, какое громадное значение для бла­гоприятного течения процесса имеет общее состояние организма, Когда ор­ганизм молод, здоров, с высокой жизнеспособностью вообще, тогда заживле­ние идет в большинстве случаев быстро, без осложнений, и организм успешно борется с различными препятствиями на пути к восстановлению ткани. Дру­гое дело, когда организм стар, слаб, когда жизнеспособность его (а следова­тельно, и всех тканей) сильно понижена, — заживление раны у таких живот­ных идет вяло, всякие, даже незначительные препятствия заживлению дают осложнения и процесс сильно затягивается, а это отзывается на стоимости лечения животного, на его эксплоатации, С другой стороны, все осложнения в заживлении раны, особенно нагноение, немедленно отзываются на общем состоянии животного: у него повышается температура, теряется аппетит, оно делается безучастным к окружающему. Все эти признаки предупреждают врача о начале инфекции раны и дают показания на незамедлительное вме­шательство его в ход заживления. Мы пока не можем ничего предпринять

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ—РАНЫ

127

против старости, и дело будущего — выработать методы успешной борьбы с ней. Но если животное слабо, истощено в силу каких-либо других заболе­ваний, часто, например, вследствие катара желудка и кишок, мы должны ле­чить и это страдание дачей доброкачественного корма, пойла, соответствую­щих медикаментов: при улучшении общего состояния животного обычно улучшается и процесс заживления раны,

На диету животного при ранении до сих пор обращалось очень мало вни­мания, тогда как она оказывает очень большое влияние на заживление, В работе «Влияние диэты на заживление ран у животных» автор отмечает, что сейчас же после нанесения раны животному нельзя назначать кислотный режим (белковый—овес, ячмень), а следует давать алкалотический (сено, трава, морковь, солома), В затяжных случаях заживления раны животному полезен кислотный режим (больше белков: овес, ячмень и др,), сменяемый по­том на средний,Дача авитаминозного корма удлиняет срок заживления раны, витаминный корм ускоряет заживление, особенно когда рана непосредственно также обрабатывается витамином (рыбий жир, помидорный сок). При затяж­ных гнойных ранах необходим кислотно-витаминный рацион кормления (овес, зеленая трава, морковь и др,), что выправляет процесс. При заживлении раны per primam intentionem целесообразнее прибегать к алкалотическо-витаминному рациону, способствующему этому виду за­живления.

Ознакомившись с общими принципами лечения ран, перейдем к более детальному рассмотрению различных способов лечения ран: 1) чистых, асеп­тических, и 2) загрязненных, инфицированных, на которых мы остановимся особенно подробно.

Лечение рав чистых (асептических). К чистым, асептическим, ранам от­носится большинство ран операционных, наносимых во всех случаях пра­вильно выполняемых операций, раны резаные, рубленые, колотые и вообще раны с малой зоной повреждения, когда не предполагается заноса в них ка­кой-либо сильной инфекции предметом, причинившим травму. К этой же группе иногда можно отнести и свежие случаи рваных ран, полученных при сравнительно чистой обстановке, когда можно предполагать, что занесенная инфекция (если она даже попала в рану) или невирулентна или количест­венно настолько незначительна, что организм в состоянии справиться с ней собственными силами,

| Лечение всей этой группы ран производится методом, который рассчитан на заживление дефекта per primam intentionem, причем мы должны выпол­нить все условия, необходимые для этого заживления (т, е, все соприкасаю­щееся с раной должно быть асептично, кровотечение в ней должно быть оста­новлено полностью, из раны должны быть удалены все инородные тела и пре­кращено зияние, необходимо, чтобы края раны сохранили жизнеспособность и имели плотное и ровное соприкосновение друг с другом). После этого на­кладывается правильная асептическая повязка, и ране дается полный покой. Перевязку делают через 3—4 дня. Если при осмотре не будет обнаружено признаков сильного воспаления и нагноения в глубине раны, то на нее на­кладывается вторично асептическая повязка на срок до 7—8 дней, в течение которых происходит уже полное сращение краев раны, Затем снимаются швы, а молодую ткань на месте сращения следует из предосторожности оставить под наблюдением еще дня два, и тогда только животное может считаться уже совершенно выздоровевшим. Если же на 3—4-й и редко на 2-й день вокруг краев раны будет замечено значительное воспаление, отек окружающей рану ткани, покраснение, иногда даже выступление гнойного экссудата из краев раны, то это указывает или на то, что рана была неасептична или что не были соблюдены все необходимые условия для заживления per primam intentionem, В таких случаях края раны незамедлительно должны быть рас­шиты, а лечение ее в дальнейшем необходимо проводить методом, который применяется к другой категории ран —ран инфицированных.