Глава 2. Поведенческая терапия

Поведенческая (бихевиоральная) терапия (от англ. behaviour — «поведение») — одно из ведущих направлений современной психотерапии. Поведенческая психотерапия основана на теории научения Альберта Бандуры, а также на принципах классического и оперантного обуславливания. В основе этой формы психотерапии лежит идея, что симптомы психических расстройств обязаны своим появлением неверно сформированным навыкам. Поведенческая психотерапия ставит своей целью устранение нежелательных форм поведения и выработку полезных для клиента навыков поведения. Наиболее успешно поведенческая терапия применяется для лечения фобий, поведенческих расстройств и зависимостей, то есть тех состояний, в которых возможно выделить какой-то определенный симптом как «мишень» для терапевтического вмешательства. Поведенческая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с когнитивной психотерапией (когнитивно-поведенческая психотерапия). Поведенческая психотерапия является директивной и структурированной формой психотерапии.

Вместо того чтобы заниматься исследованием травмирующих событий далеко­го прошлого или внутренних конфликтов, такой специалист попытается непосред­ственно модифицировать проблемное поведение, ослабляя такие неадаптивные реакции, как тревожность, вырабатывая при этом противоположные реакции или манипулируя возможностями окружающей среды, то есть, используя подкреп­ление, ожидание подкрепления или иногда наказание для формирования внеш­них действий (Карсон Р. с соавт., 2004).

Техники поведен­ческой терапии особенно эффективно изменяют неадаптивное поведение, если подкрепление происходит одновременно с желаемым ответом, а также в случае, когда человек знает, что от него ожидают и почему он получает подкрепление. Конечная цель — не получение желаемой ответной реакции, а поста­новка ее под контроль индивида.

Специалисты в области поведенческой тера­пии на начальном этапе работы с клиентом делают основной упор на за­ключении терапевтического контракта, что помогает рассматривать лечение как совместное предприятие, за которое обе стороны несут ответственность.

Выделяют семь этапов поведенческой психотерапии (Федоров А.П.. 2002):

опреде­ление цели терапии (выделение поведения-мишени);

измерение базового уровня поведения-мишени до на­чала терапии;

выявление факторов, влияющих на по­ведение-мишень (как запускающих стимулов, так и последствий поведения-мишени);

формулировка ги­потезы (определение того, с помощью каких поддер­живающих условий можно изменить в нужном на­правлении поведение-мишень);

проверка гипотезы (проведение терапии, изменение выбранных поддер­живающих условий);

измерение поведения-мишени после терапии;

завершение терапии, если она оказа­лась успешной, или выдвижение новой гипотезы, если результаты терапии расценены как неуспешные.

В качестве методов оценки поведенческие терапевты применяют интервью с клиентом, проективные тесты, саморегистрацию, личностные тесты, интервью с близкими, ролевую игру, прямое наблюдение за поведением-мишенью, опросники о поведении, информацию от других профессионалов. Предпочтительным вариантом оценки является прямое наблюдение открытого пове­дения.

Для уточнения характера проблемы клиенту могут быть заданы вопросы:

1. Что привело вас к терапевту?

2. Что вас беспокоит больше всего?

3. От чего вы хотите избавиться в первую очередь?

4. Когда возникла проблема (симптоматика)?

5. Как часто возникает симптоматика (проблема)?

6. При каких обстоятельствах она возникает?

7. Что предшествует ее появлению или усилению?

8. Что происходит после ее появления или усиле­ния?

9. Что пациент думает, когда появляется или уси­ливается симптоматика (проблема)?

10. Что изменилось в вашей жизни после ее появ­ления?

11. Какие шаги вы предпринимаете, чтобы облег­чить ее? Какие действия были успешными?

После прояснения проблемы психотерапевт соби­рает информацию, которая позволит наметить стра­тегию лечения. Это информация о ресурсах клиента, о его сильных качествах, о его ожиданиях, о той мере ответственности, которую он готов взять на себя. В зависимости от этого выбирается соответствующая тех­ника.

Вопросы о поддерживающих условиях являются наиболее сложными. Пациент часто испытывает за­труднения при ответе на них. В этих случаях ему да­ется домашнее задание: отмечать появление проблем­ного поведения (поведения-мишени) и регистрировать запускающие стимулы и подкрепляющие последствия. Такое же задание может получить кто-то из ближайше­го окружения пациента (супруг, родитель).

Контролируемая экспозиция. Большинство лю­дей, страдающих тревожными расстройствами, реагируют на фактически безобид­ные внутренние или внешние стимулы приобретенной (выученной и условной) реакцией тревоги. Со времен Павлова известно, что можно исключить («погасить») такой ответ, представляющий собой сформированный условный реф­лекс, если повторно предъявлять соответствующие стимулы в отсутствие «под­крепления», каковым в данном случае является некое ужасное событие, об угрозе которого сигнализирует присутствие соответствующих стиму­лов. Однако в этом случае возникает следующее возражение: если все обстоит именно так, то почему тревожные расстройства не проходят сами по себе, посколь­ку вероятность ужасных событий, вызывающих фобический страх, например, та­кого, как обрушение моста, очень мала, хотя стимулы (мосты) и присутствуют? Проблема заключается в том, что клиенты с тревожными расстройствами уже усвоили искусные и нередко сложные способы избегания тревожных стимулов, получая подкрепление в виде относительно быстрого уменьшения воображаемых страданий. Но, поступая так, они лишают себя возможности погасить тревожность. Контролируемая экспозиция вызывающих тревогу стимулов представляет собой метод поведенческой терапии, который был разработан для того, чтобы обеспечить потерю навыков реакции тревоги. Существует две основные техники этого мето­да: систематическая десенсибилизация и экспозиция in vivo.

Систематическая десенсибилизация. Одна из методик, доказавшая свою пригодность для ослабления негативно под­крепляемого поведения, заключается в том, чтобы добиться антагонистической или конкурирующей ответной реакции. Поскольку трудно, если вообще возможно, ис­пытывать в одно и то же время удовольствие и тревогу, метод систематической де­сенсибилизации, применяется с целью научения клиента расслабляться или вести себя так, чтобы это исключало возможность развития у него тревоги в присутствии (реальном или воображаемом) стимула, вызывающего ее.

Слово «си­стематическая» относится к осторожности и постепенности, с какой человеку предъявляют устрашающий стимул; данная процедура является полной противопо­ложностью некоторым формам экспозиции in vivo. Сначала клиента учат входить в состояние релаксации, обычно последователь­но концентрируясь на расслаблении различных групп мышц. Тем временем с по­мощью терапевта строится иерархическая лестница тревожности, состоящая из воображаемых сцен, расположенных в зависимости от своей способности вызывать тревогу.

Сеансы активной терапии заключаются в том, чтобы многократно, в состоянии глубокого расслабления, представлять себе сцены из этой иерархии, начиная с тех, которые вызывают наименьшее беспокой­ство, и постепенно переходя ко все более тревожным. Сеанс прекращается в тот момент, когда клиент заявляет о сильном беспокойстве. Следующая сессия возоб­новляется со сцены, занимающей предыдущую ступень в иерархии.

Лечение продолжается до тех пор, пока клиент не сможет мысленно представ­лять все сцены иерархической лестницы, не испытывая заметного дискомфорта; в этот момент проблемы реальной жизни клиента также демонстрируют существен­ное улучшение. Обычно сеанс десенсибилизации продолжается 30 минут, а сессии проводятся 2-3 раза в неделю. При этом общая программа терапии может занять несколько недель и даже месяцев. Однако, как правило, клиенты достигают значительного успеха уже в самом начале лечения (Карсон Р. с соавт., 2004).

Экспозиция in vivo. После появления и быстрого завоевания признания мето­дом систематической десенсибилизации Вольпе, исследователи в области поведен­ческой терапии сосредоточили свое внимание на определении дифференциально­го вклада каждого компонента метода (обучение релаксации, постепенное введе­ние стимулов, вызывающих тревогу, воображаемая экспозиция) в общий успех терапии. В середине 1980-х годов стало ясно, что главным компонентом была фак­тически экспозиция ранее избегаемых и порождающих тревогу стимулов, в то время как остальные компоненты лишь усиливали ее действие.

Признав экспозицию ключевым элементом при лечении многих форм тревож­ных расстройств, терапевты смогли разработать разнообразные прямые методы, в которых клиенты многократно сталкивались с действительными, а не вообража­емыми, внутренними (например, нарушения сердечного ритма) или внешними (место, расположенное на высоте) стимулами, порождающими у них реакции бес­покойства. Такой подход часто называют экспозицией in vivo в отличие от воображаемой экспо­зиции. Воображаемые процедуры имеют некоторые огра­ничения, прежде всего потому, что не все люди способны живо представить некие определенные сцены. В процессе исследования клиентов, страдающих агорафоби­ей, было установлено, что длительная экспозиция in vivo имеет явные преимущества по сравнению с использованием воображения. В результате за последние годы метод экспозиции in vivo стал использоваться зна­чительно чаще, чем воображение in vitro в тех случаях, когда можно определить в конкретных понятиях ситуацию, порождающую беспокойство, и побудить кли­ента непосредственно испытать ее (Вагlow, 1988, 1993; цит.по Карсон Р. с соавт., 2004). Однако некоторые ситуа­ции трудно или неразумно воспроизводить в реальной жизни, если они связаны, например, с воспоминаниями о таких уникальных событиях прошлого, как при­родный катаклизм, или в случае, когда экспозиция in vivo чревата объективной опасностью. Кроме того, иногда клиент может ис­пытывать настолько сильный страх, что не в состоянии непосредственно пережить ситуацию, вызывающую тревогу.

С другой стороны, процедуру экспозиции можно сделать вполне переносимой даже для самых боязливых клиентов, не снижая ее эффективности за счет под­держки, оказываемой терапевтом, и активного руководства процессом.

В целом лечение методом экспозиции приводит к впечатляющему успеху.

Аверсивная терапия. Аверсивная терапия представляет собой модификацию нежелательного поведения с помощью старого метода наказаний. Наказание может включать в себя как изъ­ятие награды, так и использование аверсивных стимулов. Однако основная идея заключается в том, чтобы уменьшить «соблазнительную ценность» стимулов, вы­зывающих нежелательное поведение. В настоящее время чаще всего в качестве аверсивных стимулов используются препараты, обладающие неприятным эффек­том, например антабус, который вызывает тошноту и рвоту, если в организм чело­века попадает алкоголь. Аверсивную терапию используют для лечения широкого спектра неадап­тивного поведения, включающего в себя курение, пьянство, переедание, наркотическую зависимость, склон­ность к азартным играм.

Другой вариант аверсивной те­рапии называется скрытая, или ви­карная, сенсибилизация. В этом случае с помощью классического формирования условных рефлек­сов пытаются вызвать неприятные чувства, например отвращение или страх, ассоциирующиеся с искушающими стимулами. Например, была описана процедура, в которой подросткам, совер­шившим сексуальные преступления, демонстрировали видеозапись с графическим изображением возможных последствий девиантного поведения, таких как вероят­ность быть изнасилованным в период тюремного заключения или презираемым и отверженным сверстниками противоположного пола, знающими о произошедшем противоправном действии. Авторы сообщают, что многие правонарушители во время просмотра видеофильмов испытывали тошноту.

Аверсивная терапия — это, прежде всего способ, и иногда достаточно эффектив­ный, приостановки неадаптивных реакций на короткое время. При наличии тако­го перерыва у специалиста появляется возможность заменить их новым поведени­ем или изменить стиль жизни клиента, используя более адаптивные альтернатив­ные паттерны, которые сами по себе являются положительными стимулами. Этот момент особенно важен, поскольку в противном случае клиент может воздержи­ваться от неадаптивных реакций в небезопасной для него ситуации терапии, где такое поведение влечет за собой немедленный аверсивный результат, но в то же время сохранить старое поведение в ситуациях реальной жизни в отсутствие угро­зы неминуемой расплаты. Кроме того, маловероятно, что клиент откажется от су­ществовавшего ранее неадаптивного, но принимаемого им поведенческого паттер­на, если в процессе аверсивной терапии не будут выучены альтернативные формы вознаграждения. Терапевта, который уверен в том, что можно что-то изъять, ниче­го не положив взамен на пустое место, ожидает глубокое разочарование. Это необ­ходимо помнить при лечении вредных привычек и парафилий, хотя данный пункт часто отсутствует в хорошо продуманных во всех других отношениях программах (Карсон Р. с соавт., 2004).

Систематическое использование подкрепления. Систематические программы, часто называемые управлением случайностью и заключающиеся в управлении подкреплением с целью подавления (угашения) нежелательного поведения или проявления и сохранения эффективного поведе­ния, позволяют достигнуть значительного успеха, особенно в лечебных заведени­ях.

Подавление проблематичного поведения сводится к тому, чтобы убрать поло­жительные стимулы, подкрепляющие его, в тех случаях, когда их удается иденти­фицировать. При этом чаше всего используются следующие техники: формирование ответа и жетонная система.

Формирование ответа. При формировании ответа часто используют положи­тельное подкрепление, то есть постепенно приближаются к такой ответной реак­ции, которая вызывает активное сопротивление или изначально отсутствует в ре­пертуаре поведения индивида. Такая техника широко применяется в работе с про­блемным детским поведением.

Жетонная система. Подобающее поведение может вознаграждаться вещественными положительными стимулами в виде каких-либо символов, которые в дальнейшем можно об­менять на желаемый предмет или определенные привилегии.

Жетонную систему использовали с целью формирования адаптивного поведе­ния, варьирующего от элементарных реакций, например соблюдения основных правил в процессе еды и уборки постели, до ежедневного выполнения ответственной работы в больнице. В последнем случае экономика жетонов напоминает внеш­ний мир, где человеку платят за сделанную работу жетонами (деньгами), которые позднее можно обменять на желаемые предметы и занятия. Использование жето­нов в качестве положительных стимулов за надлежащее повеление имеет ряд несомненных преимуществ (Карсон Р. с соавт., 2004):

1) количество заработанных жетонов непосредственно зависит от количества проявлений желательного поведения;

2) жетоны, как и день­ги во внешнем мире, можно сделать единым общим платежным средством, то есть на них можно что-либо «купить», они не являются предметом потребления, сохра­няют свое побуждающее значение;

3) жетоны помогают сократить временной раз­рыв между надлежащим исполнением и подкреплением;

4) количество заработан­ных жетонов и способ их «траты» зависят главным образом от самого клиента;

5) жетоны служат своего рода мостом между больничным окружением и требова­ниями, системой оплаты, существующими во внешнем мире.

Конечной целью «экономики жетонов», как и других программ, использующих внешнее подкрепление, является не только получение желаемых ответных реакций, но и доведение их до того уровня, когда выработанные адаптивные действия будут подкреплять сами себя (то есть добиться внутреннего подкрепления); таким образом, будет обеспечено естественное, а не искусственное вознаграждение за желатель­ное поведение. Так, для того чтобы помочь детям преодолеть трудности чтения, в самом начале можно использовать внешнее подкрепление. В то же время предпо­лагается, что, как только ребенок научится читать, данный навык обеспечит внутрен­нее подкрепление, поскольку малыш сможет наслаждаться самим процессом чтения. Эффективность политики жетонов была наглядно продемонстрирована на при­мере пациентов, страдающих хронической шизофренией или задержкой умствен­ного развития, а также на детях, однако в последнее время ее применяют не так уж часто. «Экономи­ку жетонов» плохо понимают неспециалисты, которые считают ее негуманной и грубо манипулятивной. Если эти люди «больны», рассуждают обыватели, то им следует получать медицинскую помощь, а не вознаграждение за «осуществление каких-либо действий». К сожалению, такое мышление превращает хронических больных в социальных инвалидов.

Моделирование. Как следует из самого названия, моделирование представляет собой научение ка­ким-либо навыкам с помощью подражания другому человеку, например родителю или терапевту, который демонстрирует поведенческие акты, подлежащие усво­ению.

Так, можно использовать моделирование для того, чтобы ускорить обучение ребен­ка с задержкой умственного развития простым навыкам, таким как самостоятель­ная еда, или более сложным, — например эффективному социальному повеле­нию, — застенчивого и замкнутого подростка. В работе с детьми особенно целесо­образно моделировать эффективное принятие решения и решение проблемы, когда терапевт «думает вслух» о повседневных ситуациях выбора, которые будут пред­ставлены в ходе терапии.

В одной из пер­вых классических работ Бандуры (Bandura, 1964; цит.по Карсон Р. с соавт., 2004) было установлено, что модели­рование бесстрашия в сочетании с инструкциями и контролируемой экспозицией оказывается самым эффективным лечением фобии перед змеями и приводит к исчезновению фобический реакций более чем у 90% пациентов.

Лечение с помощью биологической обратной связи. Долгое время широко бытовало мнение о том, что невозможно произвольно контролировать такие фи­зиологические процессы, как число сердечных сокращений, электрическое сопро­тивление кожи и показатели артериального давления. Однако в начале 1960-х го­дов эти взгляды претерпели изменения. Большое количество исследований, про­веденных с помощью чувствительных электронных приборов, позволяющих точно измерять физиологические реакции, показало, что многие процессы, ранее считав­шиеся непроизвольными, на самом деле поддаются изменениям посредством научения.

Многие исследователи применяли методы, разработанные в процессе выработки условных рефлексов, для модификации каких-либо состояний, реакций организма, например с целью изменения сердечного ритма пациентов, жалующихся на его нерегулярность (Weiss & Engel, 1971), излечения заикания, используя инфор­мацию об электрическом потенциале мускулатуры речевого аппарата (Lanyon, Barrington & Newman, 1976), и уменьшения боли в пояснице (Wolf, Nacht & Kelly, 1982) или хронических головных болей (Blanchard et al., 1983; цит.по Карсон Р. с соавт., 2004).

Метод лечения, заключающийся в том, что человека учат влиять на свои физио­логические процессы, называется биологической обратной связью (БОС). Обычно в про­цессе лечения методом БОС выделяют несколько этапов (Карсон Р. с соавт., 2004):

1) мониторинг физиологической реакции, которая подлежит модификации (на­пример, артериальное давление и температура кожи);

2) преобразование инфор­мации в визуальный или аудиосигнал;

3) обеспечение способа получения инфор­мации об обратной связи, который наиболее быстро указывал бы субъекту на то, что желаемое изменение произошло. При наличии об­ратной связи субъект может попытаться уменьшить свою эмоциональность. По большей части обратная связь направлена на то, чтобы снизить реактивность какой-либо системы органов, иннервируемой нервной системой, обычным физиологическим компонентом от­ветной реакции тревоги.

Оценка поведенческой терапии. По сравнению с психодинамической и другими видами психотерапии поведенче­ская терапия обладает тремя несомненными преимуществами (Карсон Р. с соавт., 2004).

Во-первых, этот ме­тод лечения отличается точностью. В этом случае можно конкретизировать пове­дение, подлежащее модификации, использовать четкие методы и оценить резуль­таты.

Во-вторых, использование принципов научения представляет собой серьезную основу для эффективного вмешательства, поскольку его валидность не вызывает сомнений.

В-третьих, достигается серьезная экономия времени и финансов.

Чем обширнее и неопределеннее проблема клиента, тем меньше вероятность того, что поведенческая терапия окажется полезной. Например, к ней редко прибегают в случае расстройств личности, которые, как правило, не ха­рактеризуются специфическими симптомами. С другой стороны, поведенческие методы являются основными в современных подходах к лечению сексуальных дисфункций, поведенческой терапии принадлежит почетное место в лечении тревожных расстройств.

Бихевиоризм часто подвергался критике за то, что область его интересов составляет сугубо наблюдаемое поведение, а мысли и чувства, которые также являются неотъемлемой составляющей жизни любого человека, полностью игнорируются. Кроме того, поведенческий подход работает только с предъявляемыми жалобами, которые могут на самом деле являться симптомом скрытых внутрипсихических конфликтов. Многие инсайт-ориентированные теоретики предполагают, что если человека таким образом избавить от симптомов, то через некоторое время у него неизбежно появятся другие, потому что настоящая причина появления симптомов не была устранена (Коттлер Дж., Браун Р., 2001).