Патогенез и патологическая анатомия

Развитие туберкулёмы происходит на фоне гиперергической реакции клеточных элементов лёгочной ткани на микобактерии туберкулёза и повышенной активности фибропластических процессов в зоне туберкулёзного воспаления. Формированию туберкулемы может способствовать не вполне адекватное лечение заболевания, которое приводит к более длительному сохранению популяции возбудителя в зоне поражения.

При неполноценном обратном развитии туберкулёзного воспаления рассасывание и уменьшение размера инфильтрата сочетаются с увеличением объёма казеозно-некротических масс в его центральных отделах. Такую динамику наблюдают при наличии в инфильтрате высоко вирулентных штаммов микобактерии, а также при повышенной напряжённости общего и локального клеточного иммунитета. Вокруг центрально расположенной зоны казеозного некроза появляется слой грануляций, авдоль его наружных границ образуются коллагеновые волокна и начинает формироваться тонкий фиброзный слой.

Небольшой инфильтрат с выраженными казеозно-некротическими изменениями в центре может сформироваться и при слиянии нескольких казеозных очагов. Такой инфильтрат также довольно быстро подвергается инкапсуляции и трансформируется в туберкулему.

Капсула туберкулемы состоит из двух слоев. Внутренний слой, образованный туберкулёзными грануляциями, окружает казеозное ядро туберкулемы. Наружный слой, представленный концентрически расположенными фиброзными волокнами, отграничивает туберкулему от прилежащей мало изменённой ткани лёгкого. Массивное казеозное ядро и тонкая (1-1,5 мм), хорошо сформированная фиброзная капсула — характерные морфологические признаки наиболее распространённого типа туберкулемы — казеомы (по М.М. Авербаху и Л.К. Богушу). Для инфильтративно-пневмонического типа туберкулом характерны чередование участков казеозного некроза с эпителиоидно-клеточными бугорками и слабое развитие капсулы.

Туберкулемы, которые образуются из инфильтратов и очагов, принято называть истинными. С патоморфологических позиций выделяют несколько видов истинных туберкулом: солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную (гомогенную и слоистую).

Солитарная гомогенная туберкулема представлена округлым казеозно-некротическим фокусом, окружённым двухслойной капсулой. Конгломератная гомогенная туберкулома состоит из нескольких мелких казеозных фокусов, объединённых единой двухслойной капсулой. В слоистых туберкулемах казеозное ядро окружено концентрическими слоями фиброзированных коллагеновых волокон, которые чередуются со слоями казеозного некроза. Это указывает на волнообразное течение процесса.

Во многих прогрессирующих туберкулемах можно обнаружить участки деструкции, образовавшиеся вследствие расплавления казеозных масс и резорбции их фагоцитами. Такие процессы происходят лишь в периферических отделах, в центральных отделах туберкулом отсутствуют кровеносные сосуды, и протеолитические ферменты и фагоциты в эти отделы не проникают. В результате распад в туберкулеме имеет краевое расположение. При расплавлении капсулы туберкулемы возникают условия для сообщения полости распада с бронхом. В этом случае казеозные массы отторгаются в просвет бронха и размеры полости распада увеличиваются.

Различные неблагоприятные воздействия, подавляющие клеточный иммунитет и изменяющие гормональный фон в организме, могут привести к выраженному прогрессированию туберкулемы с развитием казеозной пневмонии или кавернозного туберкулёза с последующей трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких.

Для стационарного течения данной формы туберкулёза характерно отсутствие трифокальной инфильтрации и признаков распада в туберкулеме. В окружающей туберкулёму ткани видны изменения, обусловленные пневмофиброзом, а также плотные, без явных признаков активности очаги.

При последовательном регрессирующем течении туберкулемы казеозные массы со временем уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы медленно уменьшаются, она постепенно пропитывается солями кальция. На её месте может образоваться плотный фиброзный очаг или зона ограниченного пневмофиброза. Иногда при регрессирующем течении туберкулемы может произойти почти полное отторжение казеозных масс, после чего остаётся небольшая тонкостенная полость, стенки которой являются бывшей капсулой туберкулемы. В дальнейшем такая полость чаще всего рубцуется. При инволюции туберкулемы в окружающей лёгочной ткани обычно выявляют немногочисленные фиброзные очаги, тяжи, образованные облитерированными мелкими сосудами и бронхами.

Своеобразным вариантом туберкулемы считают заполненную каверну, которую называют ложной туберкулемой, или псевдотуберкулемой. Блокированная каверна постепенно заполняется некротическими массами, лимфой и клеточными элементами и трансформируется в округлое, отграниченное от окружающей ткани объёмное образование. Фиброзный слой, окружающий такую ложную туберкулему, обычно довольно широкий, а в казеозных массах отсутствуют альвеолярные перегородки и другие структурные элементы лёгочной ткани.

Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирующим, стационарным и регрессирующим.